|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(43):5957
|
REDAKTIONELT
I Danmark har vi igennem mange år haft en traumepatientmodtagelse, hvis grundlag bygger på erfaringer fra anden verdenskrig. Algoritmen tager sit udgangspunkt i patientens cirkulatoriske tilstand og traumets art, således forstået at cirkulatorisk instabile patienter med mulig abdominal skade og alle med penetrerende skader får foretaget eksplorativ laparotomi. UL-scanning ved traumer (ULT) har, specielt i Europa, været anvendt i mange år, men resultaterne har været »halvdårlige«, specielt hvad angår sensitiviteten (75-80%). Dette har hængt sammen med anvendelsen af mere primitivt UL-udstyr, den beskedne dokumentationsformåen (sammenlignet med røntgen og CT) samt det faktum, at man ved undersøgelsen tidligere har fokuseret på tilstedeværelsen af specifik organskade. ULT har derfor været anset for ringere end CT og mange steder, specielt i USA, har man indtil for nylig advokeret for brugen af CT i den primære evaluering. Blandt andet derfor har man ved etableringen af traumecentre i Danmark anbefalet tæt konneks til en CT. Imidlertid er det risikabelt at foretage CT af patienterne i den tidlige traumemodtagelse. Det fremgår af alle traumeprotokoller, at kun hæmodynamisk normale patienter bør gennemgå CT på indikationen intraabdominal organskade (1). Hos ustabile patienter, netop resusciterede patienter, patienter, der skal transporteres til andre behandlingssteder, eller patienter, der skal gennemgå CT af andre årsager, fx kranietraumer, har man derfor behov for et »værktøj« i den tidlige traumemodtagelse, så man kan konstatere, om der er en skjult blødning. Hidtil har man, specielt i USA, anvendt diagnostisk peritoneal lavage (DPL) til konstatering af blod i peritoneum, hvilket er en næsten sikker operationsindikation. Denne undersøgelse er imidlertid invasiv, ikke velegnet til alle patienter og kræver et »ophold« i resusciteringen; den har ikke været meget anvendt i Danmark. Ydermere vil væske og luft, der bliver indført i bughulen ved DPL, medføre, at efterfølgende CT bliver mindre præcis. UL-scanning har været anvendt i 30 år, men altid ud fra et specifikt behov, hvor traumelægen – i forløbet – har ønsket at få en vurdering af de abdominale forhold. Dette er typisk sket inden for 30 minutter efter ankomsten, som regel i forbindelse med den sekundære gennemgang af patienten. Undersøgelsen er ofte en oversigtsundersøgelse af op til ti minutters varighed med supplerende anvendelse af Doppler og prøvepunktur af fx perikardiesækken ved behov. Sensitiviteten af denne undersøgelse er næsten 90%, hvad angår organskade (2). Hvis man derimod blot ønsker at anvende blod i peritoneum som effektmål, har ULT en sensitivitet og specificitet på 96-98% (3). Det er ønskeligt at få en triagevurdering meget tidligt i forløbet, således at de patienter, der har behov for eksplorativ laparotomi (10% af multitraumerne), ikke forsinkes. Der er udviklet en simpel teknik, hvor man på standardiseret vis vurderer tilstedeværelsen af væske i peritoneum. Denne metodik, focused assessment sonography of trauma (FAST), har vist, at man med scanning af milt og lever, i epigastriet samt af det lille bækken kan vurdere tilstedeværelsen af blod, også i pleura og perikardiesækken. Ved tilstedeværelsen af blod er det derefter den kliniske tilstand, der afgør det videre forløb – eksplorativ laparotomi eller CT. Mange undersøgelser, inklusive Odense-undersøgelsen, har vist, at ULT er en god undersøgelse med mindst samme resultat for beslutningsprocessen som kombineret CT og DPL, og den bevirker, at tiden til behandlingsbeslutning bliver betydelig kortere (53 minutter vs. 151 minutter) (3). Det er vigtigt at gøre sig klart, at ULT kan udføres meget hurtigt og helt uden at forstyrre resusciteringsprocessen. Ydermere har ULT den fordel, at der kan udføres repetitive undersøgelser ved mistanke om »forsinket blødning – frit interval« fx på en trykfaldsindikation. ULT's plads ved penetrerende traumer er ikke afgjort endnu, men også her synes ultralyd at kunne anvendes. Det er vist i USA, at kirurger/anæstesiologer kan uddannes til at foretage ULT såvel som FAST lige så hurtigt og sikkert som radiologer – oplæringsperioden er endda kort. Dette synes imidlertid – ud fra danske forhold – kun at have interesse de steder, hvor man ikke ønsker den ideelle løsning, som må være at have specialister til at lave ULT. Der er imidlertid stadig steder i Danmark, der ønsker at modtage traumepatienter, selv om de ikke har en radiolog i vagt efter klokken 16, og her er uddannelsen af kirurgen i FAST en mulighed, idet ULT bør være en døgndækket service. Det er således glædeligt, at traumecentret i Odense med deres forslag til ULT i traumealgoritmen synes at have vist vejen med en tilkaldelse af radiologen i det primære traumekald, for at få vurderingen af tilstedeværelsen af »ikke-åbenlys« blødning ind i beslutningsprocessen på så tidligt et tidspunkt som muligt – helst som en standardprocedure i forbindelse med den primære gennemgang af patienten.
LARS BO SVENDSEN
FLEMMING JENSEN
Litteratur
1. Advanced Trauma Life Support for doctors. American Colleges of Surgeons. Chicago: Committee for Trauma, 1997: 204.
2. Bode PJ, Edwards MJR, Kruit MC, van Vugt AB. Sonography in a algorithm for early evaluation of 1671 patients with blunt abdominal trauma. AJR 1999; 172: 905-11.
3. Boulanger BR, McLellan BA, Brenneman FD, Ochoa J, Kirkpatrick AW. Prospective evidence of the superiority of a sonography based algorithm in the assessment of blunt abdominal injury. J Trauma 1999; 47: 632-7.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
