|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(43):5967
|
ORIGINAL MEDDELELSE
Carsten Holm, Morten S. Larsen, Shirzad Houshian & Trine Torfing
Resumé
Baggrund og formål:
Formålet med denne undersøgelse er at beskrive vore erfaringer med UL-scanning af abdomen ved modtagelse af hårdt kvæstede patienter, samt at vise om UL-scanning er en tilstrækkelig sikker og hurtig undersøgelsesmetode til at screene for intraabdominal læsion. Der foreslås en algoritme til udredning af abdominale traumer.
Materiale og metoder:
Der er foretaget en prospektiv registrering i en fireårsperiode fra 1996 til 1999. I denne periode blev 876 patienter modtaget af et traumeteam. Antallet af patienter med injury severity score >15, hvilket er de patienter, der traditionelt kaldes hårdt kvæstede, var konstant i perioden. 75% af patienterne i materialet var mænd. Der var 155 patienter (18%), der døde, heraf døde 111 inden der blev foretaget UL-scanning.
Resultater:
I løbet af den fireårsperiode undersøgelsen dækker, steg antallet af patienter, der blev modtaget af traumeteamet, fra 150 i 1996 til 365 i 1999. På samme tid steg antallet af UL-scanninger kraftigt fra 61 (1996) til 303 (1999). Antallet af patologiske UL-scanninger lå konstant på omkring 20 om året, mens antallet af patologiske CT'er var mellem ti og 20 årligt. Antallet af patienter, der fik foretaget eksplorativ laparotomi var mellem syv og 17 årligt og i alt 49 i perioden. Sensitiviteten for UL-scanning til at erkende intraabdominale læsioner findes at være 0,74 og specificiteten 0,97. Sensitiviteten for UL-scanning til at erkende fri væske intraabdominalt er 0,88 og specificiteten 0,99.
Konklusion:
Vi finder, at UL-scanning er en tilstrækkelig sikker og hurtig undersøgelse til at klarlægge, om der er betydende intraabdominal blødning hos en hårdt kvæstet patient. En algoritme til udredning foreslås.
Der er fortsat ikke enighed om, hvilke undersøgelser der er optimale til at vurdere abdominale traumer hos hårdt kvæstede patienter. Det er dog alment accepteret, at man ikke kan forlade sig på, om patienten har smerter i abdomen, da disse kan maskeres dels af sløret sensorium pga. hovedtraume eller af anden grund, dels af smerter fra andre læsioner (1). I udlandet anvendes traditionelt enten CT og/eller diagnostisk peritoneal lavage (DPL) til at undersøge for intraabdominal læsion, selv om anvendelsen af UL-scanning i de senere år har vundet frem. Her i landet bruges oftest enten CT eller UL-scanning (2-6). Formålet med denne undersøgelse er at beskrive vores erfaringer med UL-scanning af abdomen ved modtagelse af hårdt kvæstede patienter, samt at undersøge om UL-scanning er en sikker og hurtig undersøgelsesmetode til at screene for intraabdominal læsion med.
Materiale og metoder
Materialet består af de patienter, der af ambulancepersonale eller lægehold er meldt som hårdt kvæstede patienter. For at patienten betragtes som hårdt kvæstet, skal denne falde ind under en af følgende kategorier: 1) være mistænkt for at have en livstruende læsion, 2) have læsioner på mere end et organsystem, 3) have været involveret i et højenergitraume. Når skadestuen modtager en melding om, at en hårdt kvæstet patient er på vej, tilkaldes traumeteamet, der består af ortopædkirurgisk, radiologisk og anæstesiologisk bagvagt, foruden en radiograf, en laborant, en anæstesi- og skadestuesygeplejerske samt en sekretær. Uden yderligere indikation foretages straks ved ankomsten, eller så hurtigt som muligt, røntgenundersøgelse af thorax og bækken i et plan samt UL-scanning af abdomen. I praksis har mere end tre fjerdedele af patienterne fået foretaget disse tre undersøgelser, inden der er gået 20 minutter efter modtagelsen på traumestuen. Der er foretaget en prospektiv registrering af traumets art, undersøgelser, diagnoser og indgreb i en fireårsperiode fra den 1. januar 1996 til den 31. december 1999. I denne periode blev 876 patienter modtaget konsekutivt af traumeteamet. Journalerne fra disse patienter er alle blevet gennemgået. Antallet af patienter med injury severity score (ISS) >15, hvilket er de patienter, der traditionelt kaldes hårdt kvæstede, var konstant i perioden, mens antallet af lettere kvæstede steg i 1999 (Fig. 1 [se UFL 163/43, p. 5968, 22. oktober 2001]). Dette skete som følge af indførelsen af et meldeskema med et pointsystem som per automatik aktiverede traumeteamet. 75% af patienterne i materialet var mænd. Der var 155 patienter (18%), der døde, heraf døde 111 inden der blev foretaget UL-scanning.
Resultater
I løbet af den fireårsperiode undersøgelsen dækker, steg antallet af patienter, der blev modtaget af traumeteamet fra 150 i 1996 til 365 i 1999. Tilsvarende steg antallet af UL-scanninger fra 61 i 1996 til 303 i 1999. I alt fik 554 patienter foretaget UL-scanning. Af de resterende 322 patienter var 111 døde ved modtagelsen, og 211 havde så lette traumer, at UL-scanning blev aflyst. Syv patienter fik gentaget undersøgelsen mellem en og seks gange. Seksten patienters UL-scanning viste patologiske fund, men patienterne fik ikke foretaget CT eller eksplorativ laparotomi, hvorfor disse 16 er udeladt ved beregningen af sensitivitet og specificitet. For størstedelen af patienterne drejede det sig om stumpe abdominaltraumer. Der var således kun fem patienter med penetrerende abdominaltraumer. De fik alle foretaget eksplorativ laparotomi, og tre af disse fik præoperativt lavet UL-scanning. To undersøgelser var sandt positive mens en UL-scanning var positiv, uden at der fandtes intraabdominal skade. Disse tre patienter er ligeledes udeladt fra beregningerne af specificitet og sensitivitet. Der er således 535 patienter, der indgår i beregningerne af sensitivitet og specificitet. Antallet af CT'er steg gennem perioden fra 19 i 1996 til 75 i 1999, men andelen af patienter, der fik foretaget eksplorativ laparotomi forblev uændret (7-17 årligt) i alt 49 i perioden. Antallet af UL-scanninger med patologiske fund lå konstant på omkring 20 om året, mens antallet af CT'er med patologiske fund var på 10-20 årligt (Tabel 1 [se UFL 163/43, p. 5968, 22. oktober 2001]). Ved efterprøvning af værdien ved at bruge UL-scanning til at identificere intraabdominale læsioner ved stumpe traumer (defineret som patologisk fund ved CT eller ved eksplorativ laparotomi, mens ingen læsion defineres som blank CT eller manglende patologi ved eksplorativ laparotomi eller som manglende kliniske tegn på intraabdominal læsion i efterforløb) blev sensitiviteten fundet til at være 0,74 for UL, mens specificiteten var 0,97 (Tabel 2 [se UFL 163/43, p. 5968, 22. oktober 2001]). Der var 17 falsk negative og 14 falsk positive. Hos de sidstnævnte havde man hos ni patienter mistanke om lidt fri væske, hvilket kunne afkræftes ved CT, mens man hos fem patienter ikke kunne udelukke parenkymatøs skade før man havde foretaget CT. Af de 17 falsk negative (Tabel 3 [se UFL 163/43, p. 5968, 22. oktober 2001]) fandt man hos de ti ingen fri væske ved CT eller eksplorativ laparotomi. Af disse ti patienter uden intraabdominal fri væske havde tre diaphragmarupturer, som blev opdaget på røntgenundersøgelsen af thorax, og de blev efterfølgende opereret, mens seks patienter havde kontusioner/subkapsulær blødning i milt eller lever, hvilket blev erkendt ved CT og konservativt behandlet. En patient døde af retroperitoneal og torakal blødning. CT af abdomen viste ingen fri væske, men man fandt en leverrift ved obduktionen (patient nr. 10 i Tabel 3). Hvis man således ser på værdien af UL-scanning til at erkende intraabdominal fri væske med, findes sensitiviteten at være 0,88, mens specificiteten er 0,99 (Tabel 4 [se UFL 163/43, p. 5969, 22. oktober 2001]). Der var syv falsk negative, og af de syv patienter havde to patienter tarmperforation. De blev begge opereret. To patienter havde leverlæsioner med en moderat mængde blod intraabdominalt, og de blev begge konservativt behandlet. Tre patienter havde miltlæsioner, heraf blev en konservativt behandlet, mens to blev opereret. Den ene læsion blev først opdaget efter seks dage. Patienten havde formodentlig et subkapsulært milthæmatom, hvor der opstod en reblødning, hvilket medførte blodtryksfald. En ny UL-scanning viste derefter intraabdominal blødning. Ved vort undersøgelsesprogram blev fire operationskrævende intraabdominale læsioner med fri væske overset på de fire år.
Diskussion
Det er en udfordring at modtage svært kvæstede patienter, og vurderingen af abdomen er et område, hvor der er enighed om, at den kliniske undersøgelse ikke kan betragtes som fyldestgørende, men må suppleres (1). Selv om UL-scanning vinder frem som primær undersøgelse, er guldstandarden i USA fortsat DPL, mens der i Europa oftest benyttes UL-scanning og/eller CT til at vurdere, om der er intraabdominal blødning og eller organskade (2-6). Det primære mål ved undersøgelsen af den svært kvæstede patient er at erkende de læsioner, der er umiddelbart operationskrævende, og derfor har vi valgt at foretage UL-scanning umiddelbart efter modtagelsen (Fig. 2 [se UFL 163/43, p. 5969, 22. oktober 2001]). Findes der ingen fri væske, observerer vi patienten, og hvis patienten ikke frembyder yderligere tegn på operationskrævende læsioner, ophører vor observation, men hvis patienten udviser tegn på abdominal skade, gentages enten UL, eller der foretages en CT. Hvis der ved den primære undersøgelse findes fri væske intraabdominalt, og patienten er hæmodynamisk stabil, foretages en CT for at udrede patienten yderligere, men hvis patienten er hæmodynamisk ustabil får patienten straks foretaget laparotomi. Det er imidlertid nødvendigt med en vis mængde væske for at det kan ses ved en UL-scanning. Goldberg et al fandt, at 100 ml intraperitoneal væske var erkendeligt, mens over 200 ml normalt ikke overses ved en UL-scanning (3, 7). Flere forfattere har undersøgt rigtigheden af at bruge UL-scanning til at vurdere abdominale traumer hos svært kvæstede patienter. Ofte er det traumekirurger, der foretager undersøgelsen, og ikke som i vor opgørelse radiologer (8-11). Tso et al publicerede den første amerikanske opgørelse i 1992 og havde 163 patienter i undersøgelsen, hvoraf 146 var sandt negative, 11 sandt positive, fem falsk negative og en falsk positiv. De patienter,, der havde falsk negativt resultat på UL-scanningen, havde parenkymal eller retroperitoneal læsion, og der sås ingen eller minimal blødning på CT eller DPL. Sensitiviteten i deres studie var 69% for at diagnosticere intraabdominal læsion, mens specificiteten var 99%. Sensitiviteten for at opdage intraabdominal blødning var 91%. De konkluderer, at UL-scanning er en brugbar screeningsmetode som supplement til CT og DPL (5). Kohlberger et al publicerede i 1989 et stort materiale, der var baseret på 2.000 patienter, og fandt en sensitivitet på 95,5% og en specificitet på 88%. Summarisk ligger sensitiviteten i flere undersøgelser mellem 60% og 100%, mens specificiteten ligger mellem 86% og 100% (12). På det seneste har man især fra amerikanske traumekirurgers side advokeret for at bruge UL-scanning til screening af intratorakale og intraabdominale skader hos svært kvæstede. Til dette er udviklet en metode kaldet focused assessment for the sonographic examination of the trauma patient (FAST), hvor man vha. nogle fikspunkter vurderer, om der findes fri væske. FAST er en forenklet UL-scanning af abdomen og thorax, udelukkende med det formål at konstatere fri væske. Metoden kan læres på kort tid og anvendes af kirurger. Ved denne metode fandt Rozycki et al en sensitivitet på 83,3% og en specificitet på 99,7%, men 100% specificitet og sensitivitet hos hypotensive patienter! Det sted, hvor der oftest findes fri væske intraperitonealt, er i øvre højre kvadrant (9-10, 13-15). Det ser ud til at være en tidsmæssig fordel, at UL-udstyret er mobilt, således at transporttiden for patienterne, inden der stilles indikation for videre undersøgelser eller behandling, minimeres. Samtidig er selve tidsforbruget ved UL-scanning beskedent. UL-scanning er endvidere en billig undersøgelse, som kun koster ca. en tiendedel af en CT (9). Ved CT har man dog en større sikkerhed for at erkende intraabdominale og især intestinale læsioner, mens UL-scanning ser ud til at være CT ligeværdig til at erkende intraabdominal blødning, hvis denne er moderat (3, 7).
Konklusion
Vi finder at UL-scanning er en sikker og hurtig undersøgelse til at klarlægge, om der er umiddelbar operationskrævende intraabdominal skade hos en hårdt kvæstet patient. UL -scanning er sikrest til vurdering af fri væske i abdomen og mindre anvendelig til diagnostik af andre skader, især har undersøgelsen sin svaghed ved perforation af et hulorgan. Det skal dog erindres, at diagnostikken og udviklingen af abdominale traumer er en dynamisk proces, hvorfor tilstanden ofte skal revurderes flere gange. Vi foreslår en algoritme til brug ved udredning af abdominale traumer.
Summary
Carsten Holm, Morten S. Larsen, Shirzad Houshian & Trine Torfing: Ultrasonographic examination of the abdomen inmajor trauma.
Ugeskr Læger 2001; 163: 5967-70.
Introduction:
The aim of this study was to describe our experiences with ultrasonography (US) of severely traumatised patients, and to show whether it is a safe and fast procedure when screening for intra-abdominal lesions.
Material and methods:
In a period from 1996 to 1999, 876 patients were received by the trauma team. The number of patients with an injury severity score (ISS) >15, was constant during the period. Seventy-five per cent of the patients were men. One hundred and fifty-five patients (18%) died, 111 before US was carried out.
Results:
Over the four-year period, the number of patients received by the trauma team increased from 150 in 1996 to 365 in 1999. The number of US examinations increased from 61 (1996) till 303 (1999). The number of pathological US scans was constantly about 20 per year, wheras the number of pathological CT scans was between ten and 20 per year. The number of patients that went on to explorative laparotomy was between seven and 17 per year and 49 in the whole period. The sensitivity of US to detect abdominal lesions is 0.74 and the specificity 0.97, wheras that to detect free abdominal fluid is 0.88 and the specificity 0.99.
Discussion:
US of the abdomen is a fast and safe procedure to carry out on the severely traumatised patient. An algorithm for diagnosis is suggested.
Reprints:
Carsten Holm, ortopædkirurgisk afdeling, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: carstenholm@dadlnet.dk
Litteratur
1. Lentz KA, McKenney MG, Nuñes DB, Martin L. Evaluating blunt abdominal trauma: role for ultrasonography. J Ultrasound Med 1996; 15: 447-51.
2. Yoshii H, Sato M, Yamamoto S, Motegi M, Okusawa S, Kitano M et al. Usefulness and limitation of ultrasonography in the initial evaluation of blunt abdominal trauma. J Trauma 1998; 45: 45-50.
3. Fernandez L, McKenney MG, McKenney KL, Cohn SM, Feinstein A, Senkowski C et al. Ultrasound in blunt abdominal trauma. J Trauma 1998; 45: 841-8.
4. McKenney MG, Lentz KA, Nuñes DB, Sosa JL, Sleeman D, Axelrad A et al. Can ultrasound replace diagnostic peritoneal lavage in the assessment of blunt abdominal trauma? J Trauma 1994; 37: 439-41.
5. Tso P, Rodriguez A, Cooper C, Militello P, Mirvis S, Badellino MM et al. Sonography in blunt abdominal trauma: a preliminary progress report. J Trauma 1992; 33: 39-43.
6. McElveen TS, Collin GR. The role of ultrasound in blunt abdominal trauma: a prospective study. Am Surg 1997; 63: 184-8.
7. Goldman BB, Goodman GA, Clearfield HR. Evaluation of ascites by ultrasound. Radiology. 1970; 96: 15-22.
8. Rozycki GS, Shackford SR. Ultrasound, what every trauma surgeon should know. J Trauma 1996; 40: 1-4.
9. Rozycki GS, Oshsner MG, Jaffin JH, Champion HR. Prospective evaluation of surgeons' use of ultrasound in the evaluation of trauma patients. J Trauma 1993; 34: 516-26.
10. Han DC, Rozycki GS, Schmidt JA, Feliciano DV. Ultrasound training during ATLS: an early start for surgical interns. J Trauma 1996; 41: 208-13.
11. Ma OJ, Mateer JR, Ogata M, Kefer MP, Wittmann P, Aprahamian C. Prospective analysis of a rapid trauma ultrasound examination performed by emergency physicians. J Trauma 1995; 38: 879-85.
12. Kohlberger VEJ, Strittmatter B, Waninger J. Ultrasound diagnostic technique after abdominal trauma. Fortschr Med 1989; 107: 244-7.
13. Ballard RB, Rozycki GS, Newman PG, Cubillos JE, Salomone JP, Ingram WL et al. An allogerithm to reduce the incidence of false negative FAST examinations in patients at high risk injury. J Am Coll Surg 1999; 189: 145-50.
14. Rozycki GS, Ballard RB, Feliciano DV, Schmidt JA, Pennington SD. Surgeon performed ultrasound for the assessment of truncal injuries: Lessons learned from 1.540 patients. Ann Surg 1998; 228: 557-67.
15. Rozycki GS, Oshsner MG, Feliciano DV, Thomas B, Schmidt JA, Boulanger BR et al. Early detection of haemoperitoneum by ultrasound of the right upper quadrant: a multicenter study. J Trauma 1998; 45: 878-83.
Ovenstående artikel hviler på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens 15 numre. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås hos forfatterne.
Antaget den 27. september 2001.
Odense Universitetshospital, ortopædkirurgisk afdeling, Ulykkes Analyse Gruppen og radiologisk afdeling.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
