|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(43):5986
|
KASUISTIK
Lars Bo Ilkjær & Søren Stilling Mikkelsen
Hjertelæsioner, inklusive hjerteruptur, antages at være årsag til mindst 10% af alle dødsfald efter stumpe traumer (1). Avanceret og hurtig præhospital behandling af svært tilskadekomne kan medføre, at flere af disse patienter vil nå et hospital i live. Patienter, der når frem til et hospital i live, kan reddes ved hurtig diagnostik og behandling (2). Vi beskriver en sygehistorie med overlevelse hos en multitraumatiseret patient med ruptur af højre atrium.
Sygehistorie
En 28-årig mand blev indbragt til lokalsygehus efter i bil at være kørt frontalt ind i en bus. Patienten havde været fastklemt. Der var ikke anvendt sikkerhedssele eller airbag. Patienten blev intuberet på lokalsygehuset, og der påbegyndtes transfusion af blodprodukter, kolloider og krystalloider. Patienten blev på vital indikation overflyttet til Rigshospitalets traumecenter. Ved ankomsten til traumecentret var patienten i hypovolæmisk shock med puls på 136. Den arterielle iltmætning var 97%. På grund af ekstremitetsfrakturer var det ikke muligt at måle non-invasivt blodtryk. Thorax-røntgen var upåfaldende fraset en enkelt costafraktur (Fig. 1 [se UFL 163/43, p. 5986, 22. oktober 2001]). UL-undersøgelse påviste miltlæsion og store mængder fri væske i peritoneum, samt et hæmatom ved venstre nyre. Patienten havde bilateral hofteluksation med acetabulum-fraktur, flere ekstremitetsfrakturer og zygomaticumfraktur. Der blev desuden påvist væske i perikardiet. Injury Severity Score var 50.
Der blev akut anlagt et grisehalekateter og udtømt 150 ml blod fra perikardiet. I traumecentret blev der foretaget akut laparotomi med splenektomi og oversyning af en rift på leverens underside. I forløbet dræneredes perikardiet for yderligere 150 ml blod. Umiddelbart efter splenektomien blev der foretaget sternotomi og fundet en 1 cm lang læsion i toppen af højre aurikel. Læsionen blev oversyet. Der var ingen andre læsioner af de store kar, hjertet eller perikardiet. Patienten var herefter hæmodynamisk stabil uden oxygeneringsproblemer, og de øvrige læsioner kunne behandles. Ved CT blev der påvist hjernekontusion, som patienten fortsat var præget af ved overflytning til genoptræningshospital to uger efter traumet.
Diskussion
I Danmark er hjertelæsioner oftest forårsaget af stumpe traumer i forbindelse med trafikuheld. Skademekanismen er en kraftig deceleration, hvor hjertet med stor kraft slynges frem mod sternum og klemmes mellem sternum og columna (3). Samtidigt tryk mod abdomen medfører, at blod presses fra leveren gennem vena cava inferior til højre hjertehalvdel. Den kraftige trykstigning i et eller flere af hjertets kamre kan medføre læsion af klapperne, septum eller en fri væg (4). Læsionerne er hyppigt kombineret med andre torakale skader som fx aortaruptur, lungekontusion eller costafrakturer. Hjertekontusion kan give smerter, enzymstigning og ekg-forandringer som ved myokardieinfarkt. Læsion af hjerte-klapperne, hyppigst trikuspidal- eller mitralklappen, kan medføre hjerteinsufficiens og stetoskopisk mislyd, hvilket også ses ved hjerteseptumruptur. Ruptur af en fri væg medfører blødning ud i perikardiet med risiko for tamponade (lavt blodtryk, høj puls og halsvenestase). Tamponade kan dog mangle ved samtidig perikardielæsion. Røntgen af thorax kan vise breddeøget hjerteskygge, men kan også som i denne sygehistorie være upåfaldende. Når der mistænkes hjerteruptur, bør der udføres akut ekkokardiografi. Behandlingen af hjerteruptur er akut torakotomi eventuelt forudgået af perikardiocentese, for at afhjælpe akut tamponade og deraf følgende pumpesvigt (5). Man bør dog være opmærksom på, at det heraf følgende trykfald i perikardiet kan øge blødningen. Læsionerne kan oftest sutureres uden brug af hjerte-lunge-maskine, og flytning af patienten må anses for at være særdeles risikabel (1, 2, 6, 7). Forsinket hjerteruptur op til ti dage efter et traume er beskrevet, og ekkokardigrafi bør derfor udføres på vid indikation hos patienter med højener-gitraumer (8). Da myokardiekontusion kan medføre arytmier, anbefales det, at patienterne overvåges med telemetri mindst 2-3 døgn efter traumet (9).
Summary
Lars Bo Ilkjær & Søren Stilling Mikkelsen:
Rupture of the right atrium after blunt trauma.
Ugeskr Læger 2001; 163: 5986-7.
Cardiac rupture following blunt trauma is usually fatal. Patients arriving alive at the hospital may be saved with prompt diagnosis and treatment. We report a case where a haemo-pericardium was diagnosed by ultrasonography in a 28-year-old man involved in a motor vehicle accident. A tear in the right atrial appendage was successfully repaired in the operating room at the Emergency Department without the use of a cardiopulmonary bypass.
Correspondence: Lars Bo Ilkjær, Ny Munkegade 135, 8000 Århus C.
Litteratur
1. Gets BS, Davies E, Steinberg SM, Beaver BL, Koenig FA. Blunt cardiac trauma resulting in right atrial rupture. JAMA 1986; 255: 761-3.
2. Symbas NP, Borgiorno PF, Symbas PN. Blunt cardiac rupture: the utility of emergency department ultrasound. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1274-6.
3. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG. Cardiac surgery, 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1993: 1629-33.
4. Banning AP, Durrani A, Pillai R. Rupture of the atrial septum and tricuspid valve after blunt chest trauma. Ann Thorac Surg 1997; 64: 240-2.
5. Cohn PF, Braunwald E. Traumatic heart disease. I: Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 5th ed. Philadelphia: Saunders, 1997: 1535-44.
6. Song MH, Shimomura T, Tajima K, Suenega Y. Blunt cardiac trauma: successful repair of right atrium rupture. J Cardiovasc Surg (Torino) 1998; 39:473-4.
7. Savolainen HO, Jarvinen AA, Vihtonen KM. Left atrial rupture following blunt thoracic injury. Case report. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 25: 231-4.
8. Hartung O, Leprince P, Deneuville M. Delayed atrial rupture after blunt chest trauma. J Trauma 1998; 45: 833-4.
9. Fullerton DA, Grover FL. Trauma to the heart and great vessels. I: Pearson FG, Hiebert CA, Deslauries J, McKneally, Ginsberg JR, Urschel Jr HC, eds. Thoracic surgery. New York: Churchill Livingstone, 1995: 1572-9.
Antaget den 20. juli 2001.
H:S Rigshospitalet, thoraxkirurgisk klinik RT og Rigshospitalets traumecenter, anæstesi- og operationsklinikken, HovedOrtoCentret.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
