|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(43):5963
|
ORIGINAL MEDDELELSE
Morten P. Boesen, Claus Falck Larsen, Freddy K. Lippert, Morten Schultz Larsen, Niels Dieter Röck & Torsten Lang-Jensen
Resumé
Introduktion: Formålet med denne undersøgelse var at beskrive modtagelse og behandling af traumepatienter i Danmark.
Materiale og metoder: En enquete med 81 strukturerede spørgsmål blev sendt ud til samtlige 64 sygehuse i Danmark i juli 1999. Alle enqueter blev besvaret.
Resultater: Antallet af traumepatienter, der blev modtaget på de forskellige sygehuse, var jævnt fordelt. Ni sygehuse modtog mere end 50 traumepatienter/år. Nedskrevne retningslinier for traumemodtagelse fandtes på 46 sygehuse. Monitorering med ekg og pulsoksimeter på skadestuen var muligt på de fleste sygehuse. De fleste sygehuse var udstyret til at foretage endotrakeal intubation, pleuradrænage, kirurgisk etablering af luftveje og peritoneal lavage. Service fra en radiologisk afdeling og fra et laboratorium var muligt døgnet rundt på de fleste sygehuse. UL-undersøgelse var mulig på 41 og CT på 36 sygehuse. Tre sygehuse overflyttede ingen patienter til andre sygehuse. Det skønnedes at en fjerdedel af alle traumepatienter blev overflyttet til et sygehus med højere specialisering.
Diskussion: Der er i Danmark et meget stort antal sygehuse, der modtager traumepatienter. En del af disse sygehuse skønnes ikke ud fra internationale standarder at have organisation, beredskab eller udstyr til at modtage traumepatienter. Der er behov for både regionale og nationale retningslinier for traumebehandling inkl. visitationsretningslinier, der sikrer tidlig erkendelse af, hvilke patienter der kan behandles på det lokale sygehus, og hvilke der har behov for overflytning til et traumecenter.
I de senere år har der i Danmark været fokus på behandlingen af svært tilskadekomne patienter (1). Dette gælder såvel den præhospitale indsats, modtagelsen som behandlingen på sygehuset, rehabiliteringen og initiativerne til uddannelse af personalet. Uanset patientens skader og sygehusets behandlingsmuligheder visiteres svært tilskadekomne patienter oftest til det nærmeste sygehus med en åben skadestue. Der er ofte tale om meget langvarige og ressourcekrævende patientforløb. Specialisering og centralisering af behandlingen diskuteres i disse år, men der er ikke noget overblik over antallet af svært tilskadekomne patienter eller sygehusenes muligheder for diagnostik og behandling. Vi vil belyse de organisatoriske forhold, modtagelsen, den initiale undersøgelse og behandlingen af svært tilskadekomne patienter på sygehuse i Danmark.
Materiale og metode
I juni 1999 udsendtes en enquete med 81 strukturerede spørgsmål til 64 sygehuse i Danmark. Alle 64 sygehuse besvarede enqueten, men ikke nødvendigvis alle spørgsmål. Enqueten omhandlede præhospitalsfasen, sygehusets modtagefunktion, specialer, diagnostik og initial undersøgelse samt overflytnings- og behandlingsmuligheder for svært tilskadekomne patienter. En svært tilskadekommen og/eller multitraumatiseret patient (i det følgende kaldet traumepatient) blev defineret som: En patient, der efter et akut fysisk traume har en potentielt livstruende læsion i mindst et organsystem (fx cerebralt eller torakalt) eller flere svære læsioner af to eller flere organsystemer og har behov for intensiv behandling og overvågning.
Resultater
Tres ud af 64 sygehuse angav at have skadestuefunktion. Heraf var de 42 åbne skadestuer og resten skadestuer med visitering eller lukkede skadestuer. På 55 sygehuse modtog man traumepatienter. På ni sygehuse blev der modtaget mere end 50 traumepatienter årligt (Tabel 1 [se UFL 163/43, p. 5963, 22. oktober 2001]). Fyrre sygehuse angav, at de ved melding om alvorligere ulykker med traumepatienter sendte en læge til skadestedet. Fra ni sygehuse blev der udsendt læge til skadesteder mere end 50 gange årligt. På 42 sygehuse fandtes nedskrevne retningslinier for modtagelsen af traumepatienter. Niogtyve sygehuse angav, at et specielt traumeteam blev tilkaldt ved modtagelse af traumepatienter. Sammensætningen af det tilkaldte team varierede betydeligt og afspejlede det lokale beredskab. På 53 sygehuse blev der altid tilkaldt en anæstesisygeplejerske, mens en anæstesilæge i bagvagt kun blev tilkaldt på 33 sygehuse. Ortopædkirurgisk bagvagt blev tilkaldt på 33 sygehuse. På 43 sygehuse var der udpeget en teamleder, der styrede forløbet af modtagelsen af traumepatienterne. Seks sygehuse angav, at teamlederen var anæstesiolog, og på de øvrige 37 sygehuse var det en kirurg – oftest en ortopædkirurg. Der var på de fleste sygehuse mulighed for at monitorere traumepatienterne ved hjælp af ekg, pulsoksimeter og blodgasanalyser (Tabel 2 [se UFL 163/43, p. 5964, 22. oktober 2001]). De fleste sygehuse angav, at der fandtes udstyr og kvalificeret personale til at udføre endotrakeal intubation, kirurgisk at etablere en luftvej, anlægge pleuradræn og foretage pericardiocentesis. De fleste sygehuse oplyste, at der var god adgang til serviceydelser døgnet rundt fra blodbank og klinisk kemisk afdeling samt til billeddiagnostiske undersøgelser. Seksogtredive sygehuse havde mulighed for at udføre akut CT. På syv sygehuse var der ikke rådighed over et akut leje, men størstedelen af sygehusene havde døgnet rundt mulighed for at foretage stabilisering af større frakturer og udføre akut laparotomi. Kun tre sygehuse angav ikke at have behov for at overflytte traumepatienter til andre sygehuse. Tredive sygehuse angav at overflytte 11-20 traumepatienter årligt, 14 sygehuse angav at overflytte 21-30 og syv sygehuse angav at overflytte over 30 traumepatienter årligt. Der blev i enqueten spurgt, om der forelå planer for et struktureret rehabiliteringsforløb for traumepatienter i den relevante region. På 14 sygehuse var dette tilfældet, men på andre 33 sygehuse forelå der ingen planer for et struktureret rehabiliteringsforløb, og på 17 sygehuse havde man ikke oplysninger herom. For rehabilitering af traumepatienter med hjerneskade var der planlagte strukturerede forløb på 31 sygehuse. Andre 17 sygehuse angav, at der ikke var et sådant program, og 16 sygehuse besvarede spørgsmålet med »uoplyst«. Uddannelsesaktiviteterne inden for traumatologi varierede betydeligt på de enkelte sygehuse. På spørgsmålet om, hvorvidt der på sygehuset foregik intern uddannelsesaktivitet med henblik på at bedre modtagelse og behandling af traumepatienterne, svarede 30 bekræftende (47%), 19 sygehuse havde ikke en sådan aktivitet (30%) og 15 sygehuse besvarede med »uoplyst« (23%). På 40 sygehuse havde mindst én læge deltaget i et advanced trauma life support (ATLS)-kursus.
Diskussion
Undersøgelsen viser væsentlig variation i simple organisatoriske forhold. Man er i de senere år blevet opmærksom på nødvendigheden af forbedrede traumesystemer. I dag er der fire sygehuse med traumecenterfunktion (Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital og Aalborg Universitetshospital). Traumebehandlingen i Danmark er kendetegnet ved, at størstedelen af de danske sygehuse modtager og behandler selv svært tilskadekomne patienter. Mindre end en tredjedel af sygehusene modtager sådanne patienter hyppigere end hver anden uge. Undersøgelser har vist, at det kræver et vist antal patienter for at opnå den erfaring og rutine, der er nødvendig for at øge overlevelseschancen for traumepatienterne (2, 3). Der er i litteraturen ikke enighed om, hvor mange traumepatienter man skal behandle årligt for at opnå den tilstrækkelige rutine (3-5). Baseret på udenlandske og danske opgørelser er det vores skøn, at der i Danmark hvert år behandles over 1.200 traumepatienter med injury severity score (ISS)1 >15. Det betyder, at patientunderlaget giver et rimeligt grundlag for at sikre den nødvendige udvikling. Det forudsætter imidlertid, at der sker en yderligere centralisering af behandlingen af traumepatienter, som det også er foreslået i en klaringsrapport, der omhandler den højtspecialiserede enhed i det danske sygehusvæsen (6). I de senere år er opfattelsen af patientforløbet for traumepatienter ændret, således at man i højere grad betragter hele forløbet fra skadestedet til rehabilitering. Der er nu større fokus på den præshospitale indsats (1, 7). Fyrre sygehuse angav, at de udsendte medicinsk uddannet personale til skadestederne, men der var stor variation i sammensætningen af det udsendte team og hyppigheden af aktivering. Nogle amter har en rendezvous-ordning, hvor praktiserende læger udsendes til skadestedet samtidigt med ambulancer og redningsvogne (8). Med den nuværende sygehusstruktur og præhospitale organisation vil en stor del af de danske sygehuse fortsat skulle modtage traumepatienter. For at opbygge det nødvendige beredskab er det vigtigt, at de modtagende sygehuse har sikret, at der ved modtagelse af traumepatienter foreligger en protokol eller en instruks. En sådan var ikke til stede på 18 sygehuse. At der er etableret et traumeteam og udpeget en traumeleder er ligeledes en vigtig del af modtagelsen af denne patientkategori, for hvem kvalificeret undersøgelse og behandling i den første time efter ankomsten kan være afgørende. Kun 29 sygehuse havde et fast traumeteam, mens der på 43 sygehuse var udpeget en leder ved modtagelsen af traumepatienter. Teamlederens rolle er at koordinere diagnostik og behandling. Desuden skal teamlederen indsamle information og prioritere behandlingforløbet samt rådføre sig med andre relevante specialer om den videre behandling af patienten (9-11). Traumeteamets sammensætning må nødvendigvis afspejle de lokale forhold, men det vil altid være en fordel, at teamets medlemmer har kendte og nedskrevne opgaver i forbindelse med modtagelsen af traumepatienter (12, 13). Tilkald af anæstesilæge på bagvagtsniveau er ikke rutine, selv om en stor del af disse patienter behøver anæstesiologisk assistance til stabilisering af respiration og kredsløb, anæstesi til akut operation eller transport til specialafdeling. Der er i undersøgelsen ikke taget stilling til kompetence og uddannelsesmæssige forhold hos de involverede personer. I England har man observeret en signifikant stigning i andelen af patienter, der primært vurderes og behandles af en seniorlæge (bagvagt), fra 32% i 1987 til 60% i 1997 (14). Det nødvendige udstyr til den initiale diagnostik og behandling af svært tilskadekomne var til stede på mindst to tredjedele af sygehusene. Der er i de senere år sket en markant stigning i antallet af sygehuse med CT-skannere. Indførelsen af forbedrede billeddiagnostiske metoder har vist forbedret overlevelse for traumepatienter med ISS >15, men har samtidig været en af hovedårsagerne til at udgifterne til denne patientgruppe gennem årene er øget markant (15). Mange sygehuse modtager kun få traumepatienter hvert år, hvorfor det er vigtigt løbende at gennemføre intern uddannelsesaktivitet, hvor de indøvede procedurer testes og traumeteamets funktioner trænes tværfagligt. Under halvdelen af sygehusene havde interne uddannelsesaktiviteter med henblik på at forbedre modtagelsen af traumepatienter. Siden 1998 har det været muligt at følge ATLS-kurser i Danmark. Kurserne bygger på enkle principper for modtagelse og behandling af den akutte patient med fokus på den første time efter tilskadekomsten. Et tilsvarende kursus for sygeplejersker (advanced trauma care for nurses, ATCN) er introduceret i Danmark i januar 2001. Rehabilitering er det sidste led i kæden i forbindelse med struktureret traumebehandling. Dette aspekt berøres i Sundhedsstyrelsens redegørelse af 1997 vedrørende behandling af traumatiske hjerneskader og tilgrænsende lidelser, hvoraf det fremgår, at der bør etableres enheder med henblik på tidlig iværksættelse af rehabilitering. Kun på et af de tre sygehuse, der i undersøgelsen oplyste, at de ikke overflyttede svært tilskadekomne, forelå der aftaler om et struktureret rehabiliteringsforløb for traumepatienter, herunder hjerneskadede. Der synes set i lyset af Sundhedsstyrelsens udmeldinger og på baggrund af resultaterne i denne undersøgelse at være behov for en struktureret indsats, også på dette område. Veldefinerede traumesystemer og retningslinier for traumebehandling er med til at forbedre overlevelsen for denne patientgruppe (1, 12, 14-17). Implementering af sådanne systemer kan nedsætte mortaliteten og morbiditeten for nogle typer af traumepatienter samt sikre visitation af traumepatienter til relevant sekundær behandling efter primær stabilisering. Resultaterne af denne undersøgelse har vist, at der i Danmark er et stort antal sygehuse, der modtager traumepatienter. En del af disse sygehuse skønnes ikke at have den nødvendige organisation og det nødvendige beredskab eller udstyr til at modtage traumepatienter. Der er behov for regionale og nationale retningslinier for traumebehandling med vægt på tidligt indsættende behandling og stabilisering af patienterne på de lokale, mindre sygehuse og regler for overflytningsprocedurer for patienter, der ikke kan færdigbehandles på primærsygehuset. Det anbefales endvidere, at der udarbejdes retningslinier for overflytning af traumepatienter mellem sygehusene, og der bør udarbejdes planer for rehabilitering af traumepatienter.
1) Injury severity score (ISS) er et internationalt system, der giver en samlet score for traumepatienter med multiple skader. Skalaen går fra 0 til 75.
Summary
Morten P. Boesen, Claus Falck Larsen, Freddy K. Lippert, Morten Schultz Larsen, Niels Dieter Röck & Torsten Lang-Jensen: Admission, initial examination, and care of severely injured casualties in Denmark.
Ugeskr Læger 2001; 163: 5963-6.
Introduction: The aim of this study was to describe the initial care and management of trauma patients in Denmark.
Material and methods: A questionnaire was sent to all 64 hospitals in Denmark in July 1999. All responded. The questionnaire covered 81 questions.
Results: The number of severely injured patients received by the hospitals was evenly distributed. Nine hospitals received more than 50 severely injured patients/year. Protocols for trauma care were available in 46 hospitals. Monitoring with ECG and pulse oximetry in the emergency room was possible in most hospitals. Most hospitals were also equipped to perform endotracheal intubation, chest tube drainage, surgical airway, and peritoneal lavage. Radiological and clinical laboratory services were available round the clock in most hospitals. Ultrasonography could be performed in 41 and CT in 36 hospitals. Three hospitals did not transfer patients to other facilities. An estimated quarter of the severely traumatised patients are transferred to a hospital with a higher level of trauma treatment.
Conclusion: Many Danish hospitals receive trauma patients. However, a number of hospitals do not have the necessary organisation, clinical capabilities, or resources for trauma care. There is a need for regional and national guidelines for trauma care with recommendations ensuring early recognition of patients who may be sufficiently cared for in the local hospital, and those who require transfer to trauma centres for definitive care.
Reprints: Claus Falck Larsen, TraumeCenter 3193, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: cflarsen@dadlnet.dk De deltagende sygehuse takkes for velvillig medvirken til undersøgelsens gennemførelse. Ulykkes Analyse Gruppen ved Odense Universitetshospital takkes for sekretariatsfunktion og databehandling.
Litteratur
1. Lippert FL, Svendsen LB. Traumecentre og traumesystemer – en ny udvikling. I: Almind G, Hjortdahl P, eds. Medicinsk årbog 2001. København: Munksgaard. 2000: 161-72.
2. Smith RF, Frateschi L, Sloan EP, Campbell L, Krieg R, Edwards LC et al. The impact of volume on outcome in seriously injured trauma patients: two years' experience of the Chicago Trauma System. J Trauma 1990; 30: 1066-75.
3. Tepas JJ 3rd, Patel JC, DiScala C, Wears RL, Veldenz HC. Relationship of trauma patient volume to outcome experience: can a relationship be defined? J Trauma 1998; 44: 827-30.
4. Cooper A, Hannan EL, Bessey PQ, Farrell LS, Cayten CG, Mottley L. An examination of the volume-mortality relationship for New York State trauma centres. J Trauma 2000; 48: 16-23.
5. Richardson JD, Schmieg R, Boaz P, Spain DA, Wohltmann C, Wilson MA et al. Impact of trauma attending surgeon case volume on outcome: is more better? J Trauma 1998; 44: 266-71.
6. Dansk Medicinsk Selskabs udvalg. Den højt specialiserede enhed i det danske sygehusvæsen. Ugeskr Læger 2000; 162 (suppl 13).
7. American College of Surgeons Committee on Trauma. Resources for optimal care of the injured patient. Chicago: American College of Surgeons, 1999.
8. Rapport fra udvalget om alarmering og akut medicinsk indsats. København: Sundhedsministeriet, 1999.
9. Skinner D, Driscoll P, Earlam R. ABC of major trauma. Second edition. BMJ Publishing Group, 1996.
10. Martin LC. Initial triage of the trauma patient. Crit Care 1997; 6: 1037-44.
11. Mackenzie CF, Lippert FK. Emergency department management of trauma. Anesth Clin North Am 1999; 17: 45-61.
12. Mullins RJ, Mann NC, Hedges JR, Worrall W, Jurkovich GJ. Preferential benefit of implantation of a statewide traumasystem in one of two adjacent states. J Trauma 1998; 44: 609-16.
13. Gordon MW, Luke C, Robertson CE, Busuttil A. An audit of trauma death occurring in the accident and emergency department. Arch Emerg Med 1989; 6: 107-15.
14. Lecky F, Woodford M, Yates DW. Trends in trauma care in England and Wales 1989-97. UK trauma Audit and research Network. Lancet 2000; 355: 1771-5.
15. O'Keefe GE, Jurkovich GJ, Copass M, Maier RV. Ten-year trend in survival and resource utilization at a level 1 trauma centre. Ann Surg 1999; 229: 409-15.
16. Cales RH. Trauma mortality in Orange County: the effect of implementation of a regional trauma system. Ann Emerg Med 1984; 13: 1-10.
17. Shackford SR. The evolution of a modern trauma care. Surg Clin North Am 1995; 75: 147-56.
Antaget den 11. september 2001.
H:S Rigshospitalet, HovedOrtoCentret, TraumeCenter, og
Odense Universitetshospital, Traumecentret.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
