|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(43):5994
|
|
REPORTAGE OG BAGGRUND
Journalist Dorte Jungersen, dj@dadl.dk
Mammografiscreening besluttes og promoveres uden god videnskabelig evidens. Screeningen fører ikke til nedsat dødelighed, og screening fører ikke til mere skånsom behandling. Tværtimod vil 20 procent flere kvinder blive mastektomeret, mens 30 procent flere kvinder udsættes for kirurgiske indgreb.
Kvinderne er ikke blevet korrekt informeret, mener folkene bag den længe ventede Cochrane-meta-analyse, der udkom i lørdags.
Årtiers opfordring til kvinder om at »gå til læge i tide – så kan canceren helbredes« fattes videnskabeligt grundlag, når det gælder screening for brystkræft.
Det samme gælder det dogme, at hvis brystkræft påvises tidligt, kan man nøjes med en brystbevarende operation – heller ikke det er der belæg for. Tværtimod.
Ifølge en metaanalyse fra Det Nordiske Cochrane Center, der udkom i lørdags, er det ikke dokumenteret, at mammografiscreening fører til bedre overlevelse. Derimod er det veldokumenteret, at screening fører til, at flere kvinder mister brystet, og at kvinder, der deltager i et screeningsporgram, gennemgår flere operative behandlinger og flere strålebehandlinger end kvinder, der på anden vis får påvist en knude i brystet.
Det er velkendt, at der ved screening findes en del langsomtvoksende tumorer, som for manges vedkommende ellers ikke skulle behandles, og som ikke ville have manifesteret sig i kvindernes resterende levetid, hvis de ikke havde deltaget i et screeningsprogram. Denne overdiagnostik og efterfølgende overbehandling er en uundgåelig konsekvens af screening, fremgår det af metaanalysen, som er gennemført af seniorforsker Ole Olsen samt leder af Cochranecenteret, Peter Gøtzsche.
Ifølge Cochranenalysen medfører screening, at 30-40 procent flere kvinder vil få udført kirurgi, og at 20 procent flere kvinder vil blive mastektomeret.
Den tidligste cancerform af alle, Carcinoma in situ, udgør næsten 20 procent af alle nyopdagede brystkræfttilfælde i USA, hvor screening er udbredt. Op mod halvdelen af kvinderne får fjernet deres bryst i USA.
Metaanalysen fra Det Nordiske Cochrane Center bekræfter således den kritiske gennemgang af de syv store lodtrækningsforsøg, der alle undersøger effekten af mammografiscreening, som forskerne publicerede for snart to år siden i det velrenommerede, engelske lægetidsskrift The Lancet, og som var en bitter forsmag på det nu foreliggende review, der er skarpere i sine konklusioner, og som udmærker sig ved at have mere detaljerede og opdaterede analyser baseret på over 200 artikler om screeningsforsøg.
I overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefaling fra 1997 vedtog Folketinget i 1999 at 50-69-årige kvinder regelmæssigt skal tilbydes screening med mammografi. De vigtigste argumenter for dette tilbud – som p.t. kun tre amter har indført, har været, at tidlig påvisning af brystkræft vil føre til bedre helbredelsesmuligheder og mere skånsom behandling. Det daværende MTV-institut (nu Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering) bad parallelt hermed Cochranecenteret om at undersøge det videnskabelige grundlag for screening.
Etiske problemer
Det umisforståelige svar efter at have dissekeret tallene er, at det videnskabelige grundlag ikke er sundt. Men som Peter Gøtzsche må erkende: »Mange synes ikke at være særligt optaget af, om det gavner at mammografere. Det er som om, at man – når det først er besluttet at indføre screening – så opfatter det som ubekvemt, at nogen sætter spørgsmålstegn ved, om det gavner«.
Ole Olsen og Peter Gøtzsche har undervejs været i tæt kontakt med de forskere, der har gennemført forsøgene. Dog ikke med Lazslo Tabár, den ansvarlige for det svenske og stærkt kontroversielle Two-County Study. Han har hverken ønsket at samarbejde med det danske Cochranecenter eller med de forskere, der har gennemført de andre screeningsforsøg.
Peter Gøtzsche og Ole Olsen mener, at det etiske grundlag for at opretholde og indføre screeningsprogrammer her eller i udlandet også er problematisk. De kvinder, som inviteres til at deltage i et screeningsprogram, får ikke fyldestgørende information om eventuelle skadelige virkninger. Et vigtigt argument for hidtil at undlade dette har været, at mange kvinder så ikke ville møde op til screening. Derfor begrænser informationen sig i dag til oplysninger om sygdommens farlighed, hyppighed og den relative reduktion af dødeligheden af brystkræft på 30 procent.
Peter Gøtzsche: »Man har troet på, at screeningen har gavnlig effekt, og man har ønsket at gøre det bedste for kvinderne. Men i etisk forstand er der tale om en uacceptabel form for paternalisme. En paternalisme, der er i modstrid med det alment accepterede princip om respekt for individets selvbestemmelse og som forudsætter, at der gives kvalificeret og fyldestgørende information – også om skadevirkninger.
Nogle af dem der har været involveret i de forskellige forsøg har kendt tallene, men har forholdt kvinderne viden om, at flere ville miste brystet i forbindelse med screening.
Der er for nylig taget initiativ til, at kvinder i Storbritannien, der inviteres til screening, bliver fuldt informeret. Dette bør også ske i Danmark. Vi håber også, at man fremover vil undlade at indkalde kvinder til screening i form af et brev, hvor der er bestilt tid i forvejen. En fremgangsmåde, der indebærer, at kvinden aktivt skal fravælge at møde op, hvilket selvsagt lægger et betydeligt psykisk pres på kvinden. Det passer dårligt med respekten for individets selvbestemmelse«.
De svenske forsøg
Tre af de store forsøg, der alle er svenske, er ifølge Cochranefolkene alle problematiske, især Two-County Study, hvor der er påvist så alvorlige problemer, at resultaterne fra dette forsøg formentlig er »helt upålidelige«.
Det er bl.a. blevet påvist i det norske lægetidsskrift, at man i Two-County-forsøget fandt alt for få cancere ved screening – der ikke havde spredt sig – til at det kan forklare den signifikante effekt på dødeligheden tilskrevet brystkræft, som forskerne har publiceret.
Vi er blevet overrasket, selv om vi inden vi gik i gang i 1999, havde hørt, at der var problemer med randomiseringen i de svenske forsøg. I løbet af få uger fik vi det bekræftet, men at det var så grelle problemer, som vi nu har fundet frem til, havde vi ikke forestillet os«, siger Peter Gøtzsche.
Gøtzsche finder det også påfaldende, at man i Sverige – hvor den største effekt af screening er rapporteret – har haft en meget langsom og konstant nedgang i brystkræftdødeligheden i 20-30 år uden nogen synlig effekt af hverken screening eller indførelse af effektive behandlinger.
Upålideligt effektmål
Ole Olsen og Peter Gøtzsche konkluderer, at faldende brystkræftdødelighed som følge af screening dels er upålideligt som effektmål, dels er biased til fordel for screening. Således henviser de bl.a. til et screeningsforsøg, som i 1963 blev påbegyndt i New York på et tidspunkt, hvor den mammografiske teknik var så dårlig, at man fandt nogenlunde samme antal tumorer i den screenede gruppe som i kontrolgruppen.
»Selv om vi endnu ikke har mødt nogen brystkræftforsker, som tror på, at teknologien anvendt i de tidlige tressere var tilstrækkelig god, bliver forsøget fra New York ikke desto mindre fortsat trukket frem som dokumentation for screeningens effekt«, siger Olsen og Gøtzsche. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group har publiceret data, som forklarer denne bias i forbindelse med fastlæggelse af dødsårsag: Ofte benytter man postoperativ strålebehandling til cancere, der opdages tidligt. Strålebehandling nedsætter risikoen for lokalt recidiv med to tredjedele. En kvinde, der dør af brystkræft, og som ikke har tegn på lokalt recidiv, vil derfor kunne få diagnosen »død af anden cancer«, idet en hel del af de kvinder, der dør af brystkræft har mere end én cancer. I en af de svenske undersøgelser var det gældende for cirka en femtedel af kvinderne.
Screening som dødsårsag
Et andet overset problem er, at screening på grund af den efterfølgende behandling i sig selv kan føre til øget dødelighed. Ræsonnementet er, at når man strålebehandler kvinder i lavrisikogruppen – som man gør, når man ved screening finder små tumorer – må det have medført en øgning af den totale dødelighed i screeningsundersøgelsen. Da overdødeligheden for denne gruppe primært skyldes stråleskader på hjerte og kar, har disse dødsfald ikke været talt med som dødsfald på grund af brystkræft – selv om det har været brystkræft påvist ved screening, der har forårsaget strålebehandlingen. Der er flere kvinder i screeningsgruppen end i kontrolgruppen, der har fået strålebehandling, hvorfor denne bias favoriserer screening.
Eftersom brystkræftdødeligheden således giver et alt for optimistisk billede af screeningens eventuelle effekt, har Gøtzsche og Olsen derfor set på den totale dødelighed og på dødeligheden af cancer, inklusive brystkræft. Og deres konklusion er, at der hverken er evidens for eller tendens til, at screening reducerer dødeligheden.
Eller cancerdødeligheden.
Udenomssnak
Peter Gøtzsche og Ole Olsen samt The Lancets redaktion har siden de to danskere publicerede deres første undersøgelse for snart to år siden, været udsat for megen kritik. En kritik, der undertiden har antaget karakter af »fordømmelse«:
»Jeg tror, at det denne gang bliver meget svært at tale uden om det, vi er nået frem til. Reaktionen på Lancet-artiklen havde ofte karakter af udenomssnak, idet de kontante spørgsmål vi stillede dengang, fortsat ikke er besvaret.
Jeg har indtryk af, at mammografiscreening nærmest er blevet en religion for mange. Vi har fx været skuffet over, i hvor ringe grad mammografitilhængerne er gået ind i en akademisk debat med os, hvilket måske skyldes interessekonflikter, og at man værner om noget, man har besluttet at tro på«, siger Peter Gøtzsche.
Cochrane-oversigten indeholder endnu ikke data om kirurgi og strålebehandling, men det gør en mere udførlig systematisk oversigt, der udkom i The Lancet i lørdags.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
