EF Domstolen om sygehusbehandling i udlandet

KOMMENTAR

Kontorchef John Erik Pedersen

EF Domstolen har den 12. juli 2001 afsagt en dom, der vedrører de nationale sygeforsikringsordningers forhold til EF-traktatens regler om fri udveksling af tjenesteydelser.
Dommen har givet anledning til vildledende og misforstået omtale og kommentarer i medierne, som har draget konklusioner, der ikke er grundlag for i dommen. Et højdepunkt i så henseende er nået i Ugeskrift for Læger den 24. september 2001, hvor professor, dr.jur. Kirsten Ketscher, Københavns Universitet, og Kent Kristensen, der præsenteres som ekspert i patientrettigheder, drager vidtgående konsekvenser af dommen. Navnlig, at der med dommen – med få undtagelser, som det siges – er skabt frit sygehusvalg i hele EU.
Denne udlægning er forkert, og da det må have betydelig interesse for Ugeskriftets læsere, om der virkelig er sket en sådan ændring i patienternes rettigheder, gennemgås nedenfor, hvad dommen betyder, og hvad den ikke betyder.
 
Hvad handler dommen om?
Indledningsvis er det nyttigt at have for øje, hvad det er for spørgsmål, der er blevet stillet domstolen, og som den svarer på.
En hollandsk domstol har til brug for afgørelsen af to konkrete sager bedt EF Domstolen fortolke EF-traktatens forbud mod restriktioner, der hindrer fri udveksling af tjenesteydelser inden for Fællesskabet, i forhold til de hollandske regler om sygekassers muligheder for at betale for sygehusbehandling i udlandet.
 
Hvad siger dommen?
De fleste medlemslande havde i indlæg under sagen søgt støtte til det synspunkt, at sygehusydelser slet ikke er tjenesteydelser i traktatens forstand. Det afvises af domstolen. Sygehusydelser er tjenesteydelser i traktatens forstand, men to hensyn kan efter dommen berettige begrænsninger og restriktioner i den fri bevægelighed. Det ene er behovet for at kunne planlægge et tilstrækkeligt og stabilt sygehusvæsen. Det andet er hensynet til at kunne styre sygehusvæsenets økonomi.
Modsat hvad der har været omtalt i medierne, pålægger dommen ikke i noget nærmere bestemt omfang landene at finansiere sygehusbehandling uden for dette planlagte og overenskomstdækkede område – heller ikke i udlandet.
Essensen af dommen er derimod, at adgang til sygehuse uden for det planlagte område gerne må gøres betinget af en forudgående godkendelse, men at regler herom skal bygge på objektive kriterier, der ikke er udtryk for forskelsbehandling, dvs. at sygehuse i andre EU-lande skal være ligestillede med indenlandske sygehuse, der er uden for det planlagte område.
 
 
Hvad handler den konkrete sag om?
I Holland er der som hovedregel kun adgang til gratis behandling på sygehuse, som vedkommende sygekasse har overenskomst med. Adgang til andre sygehuse eller til behandling i udlandet kræver en forudgående godkendelse. Henvisning til udlandet kan kun gives, hvis behandlingen er nødvendig. I praksis fortolkes det sådan, at to kriterier skal være opfyldt, nemlig at behandlingen skal være »sædvanlig i lægekredse«, dvs. fx ikke alternativ eller eksperimentel, og at behandlingen ellers ikke kan gives rettidigt.
Dommen undersøger, om disse hollandske betingelser er traktatmedholdelige, og godkender de to kriterier som grundlag for at afslå behandling i udlandet under forudsætning af, 
– at kravet om behandlingens sædvanlige karakter beror på den internationale (ikke den hollandske) lægevidenskabelige vurdering, idet det modsatte synspunkt kunne føre til forskelsbehandling mellem andre EU-landes sygehuse og hollandske uden overenskomst, 
– og at kravet om, at behandlingen ellers ikke kan ydes eller ydes rettidigt i Holland forstås således, at behandlingen i udlandet kun kan afslås, hvis den kan ydes af en institution i Holland, som sygekassen har overenskomst med. 
 
Konsekvenser i Danmark?
Domstolen har altså på visse betingelser godkendt to bestemte hollandske kriterier for at afslå behandling i udlandet. Men at de hollandske regler ikke er traktatstridige, betyder naturligvis ikke, at hverken Holland eller de øvrige lande skal have netop disse regler. Hovedparten af medieomtalen af dommen bygger på denne misforståelse.
Hvad der derimod kan have betydning for alle EU-lande er dommens generelle præmisser. Her er det først og fremmest afgørende, at sygehusydelser defineres som tjenesteydelser i traktatens forstand. Strengt taget er der dog ikke taget stilling til, om det også gælder i et system som det danske, hvor de betalende myndigheder – dvs. amterne og H:S – selv ejer sygehusene i modsætning til de hollandske sygekasser.
Dernæst fastslår dommen, at selvom der er tale om tjenesteydelser, der i princippet er omfattet af den fri bevægelighed, er det i orden i forhold til traktaten at begrænse adgangen ud fra hensyn til planlægning og økonomisk styring, men at andre EU-landes sygehuse skal være ligestillet med indenlandske sygehuse uden for det planlagte og styrede område.
Hvorledes forholder dette sig til de gældende danske regler? I en dansk sammenhæng svarer »sygehuse med overenskomst« til amternes og H:S' offentlige sygehuse plus de private/selvejende institutioner, der er udtrykkeligt nævnt i sygeloven. Til disse sygehuse – og kun dem – har patienterne frit valg, når de er henvist til sygehusbehandling. Dette princip antaster dommen ikke, selv hvis også danske sygehuse falder ind under traktatens tjenesteydelsesbegreb. Begrænsningerne er begrundet i hensynene til planlægning og økonomisk styring.
Også i Danmark har amterne imidlertid mulighed for at henvise patienter til behandling uden for de offentlige sygehuse og de selvejende fritvalgssygehuse. Når amterne kan henvise til private danske sygehuse, skal de i givet fald efter dommen også kunne henvise til sygehuse i andre EU-lande (EØS-lande, hvis man skal være helt korrekt). Det er også opfyldt i de gældende danske regler siden 1. januar 2000.
Det er i den forbindelse ikke – som i Holland – en betingelse, at behandlingen ikke kan ydes rettidigt i Danmark. Amterne kan henvise til udlandet, uanset om patienten kan behandles straks på et offentligt dansk sygehus. De danske regler giver altså allerede en videre adgang til at henvise til udlandet end de hollandske, som dommen har godkendt. Allerede af den grund er hele omtalen af »rettidig behandling», og hvad det kan betyde for danske patienter, forfejlet. Det kan navnlig ikke udledes af dommen, at patienter har ret til at blive henvist til udlandet, hvis ventetiden ud fra en eller anden definition er for lang.
Derimod er det i de danske regler et kriterium, at der ikke kan henvises til eksperimentel behandling i udlandet. Dette minder stærkt om den hollandske »sædvanlig i lægekredse«-regel. Det må efter dommen i givet fald ikke fortolkes på en diskriminerende måde. Det er den internationale lægevidenskabelige opfattelse af, hvad der er tilstrækkeligt efterprøvet, der gælder, ikke den danske, hvis en særlig sådan findes. Den gældende danske praksis må antages at opfylde domstolens norm. Sundhedsstyrelsen, som i praksis udtaler sig i disse sager, støtter sig ganske vist overvejende til dansk ekspertise, men grundlaget er den internationale videnskabelige litteratur.
Det bemærkes, at det er den generelle internationale opfattelse, der tæller i denne forbindelse. Dommen indebærer ikke, at der i givet fald skal åbnes for henvisning til behandlingsmetoder, som enkelte ildsjæle i udlandet forfægter.
Endelig kan der være grund til at nævne de danske regler om maksimale ventetider til livstruende kræft- og hjertesygdomme, som blev betydeligt udvidet per 1. september 2001. Reglerne pålægger amterne at henvise til private eller udenlandske sygehuse, hvis de offentlige sygehuse ikke kan tilbyde behandlingen inden for bestemte frister. Her må dommen evt. indebære, at henvisning til udenlandske sygehuse skal være ligestillet med og ikke subsidiær i forhold til henvisning til private danske sygehuse. Sådan er reglerne netop også udformet.
De grundlæggende danske regler om adgangen til sygehusbehandling er således i overensstemmelse med de principper, der evt. kan udledes af EF-dommen. Den giver ikke umiddelbart danske patienter nye rettigheder. Men det er klart, at dommen kan få konsekvenser for, hvordan reglerne kan ændres i fremtiden, hvis det antages, at dens præmisser også gælder for Danmark. Det er naturligvis et rent politisk spørgsmål, om der skal indføres et generelt frit valg til private danske sygehuse, men hvis det indføres, kan dommen indebære, at der også må indføres frit valg på tilsvarende vilkår til sygehuse i de øvrige lande.
 
Sammenfatning
Dommens hele kerne er altså, at landenes lovgivning gerne må begrænse adgangen til sygehuse uden for det planlagte og styrede område, men reglerne herom skal bygge på objektive kriterier, der ikke er udtryk for forskelsbehandling, dvs. at sygehuse i andre EU-lande skal være ligestillede med indenlandske sygehuse uden for det planlagte område. 
Det er desværre ikke kommet frem i den hjemlige omtale – heller ikke i Ugeskriftet. I stedet har man opfundet en række konsekvenser, der bygger på misfor-ståelser og åbenbare fejl. Garneret med besværgelser som »det er klart« og »der er ingen tvivl om« fremfører Kirsten Ketscher og Kent Kristensen – hvis de da er korrekt refereret – en hel række påstande om dommens konsekvenser, som er uden grundlag i dommen og i nogle tilfælde i åbenbar modstrid med dens klare ord.
Det et er nok de færreste, der tør sværge på, at Domstolen ikke på et tidspunkt kunne nå frem til, at patienter under en offentlig sygeforsikring, der dækker den pågældende behandling, fx efter lang ventetid har ret til at blive henvist til udlandet. Men det kan i hvert fald ikke udledes af den foreliggende dom.
Ifølge Kirsten Ketscher er der ikke så meget i dommen at fortolke. Det er jeg sådan set enig i. I hvert fald kan man selv med den mest vidtløftige fortolkning umuligt nå til de konklusioner, Kirsten Ketscher og Kent Kristensen har draget.
 
Forf.s adresse: Sundhedsministeriet, Holbergsgade 6, 1057 København K.