|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(41):5662
|
PERSPEKTIVARTIKEL
Jan Utzon, Peter Skov Olsen, Morten Bay-Nielsen, Kurt B. Andersen, Bent Christensen, statistiker, cand.scient., Lars A. Endahl, Torben Krarup, Ulf Lucht, Bent S. Ottesen, Torben V. Schroeder & Henrik Kehlet
I artiklen præsenteres en skabelon til vurdering af behandlingsresultatet efter kirurgiske operationer (0-30 dage postoperativt). Følgende parametre skønnes relevante for vurderingen af kvaliteten af de fleste operationer: antallet af operationer på de enkelte afdelinger, den postoperative liggetid, genindlæggelsesfrekvensen samt den postoperative dødelighed. Oplysningerne indhentes fra Landspatientregistret og suppleres via epikriser, som systematisk gennemgås for kirurgiske komplikationer, medicinske komplikationer og andre komplikationer. Hermed foreligger et diskussionsgrundlag for optimeret perioperativ behandling, indikatorer og anbefalinger vedr. organisation – herunder forslag til ændring af lands- og landsdelsfunktioner. Skabelonen er udviklet af en række kirurger i samarbejde med EvalueringsCenter for Sygehuse. I det danske sygehusvæsen har diskussionen i mange år handlet om, hvilke funktioner de enkelte sygehuse og afdelinger skal varetage og kvaliteten af disse ydelser. Denne diskussion har på mange områder været præget af en mangel på valide data. De nationale og regionale variationer i behandlingsresultater er fortsat stort set ukendte for hovedparten af de operationer, der foretages på de danske sygehuse – om end det er velkendt, at der eksisterer store regionale forskelle i operationsrater og behandlingsresultater for nogle operationer. Der foretages årligt ca. 600.000 kirurgiske indgreb på de danske sygehuse, men resultaterne af disse procedurer undersøges og offentliggøres kun i meget begrænset omfang. Typisk drejer det sig om retrospektive opgørelser på en begrænset population af patienter inden for en enkelt sygdomsenhed med få resultater. I det danske sundhedsvæsen findes i forvejen en række initiativer, der med forskelligt udgangspunkt forsøger at beskrive kvaliteten af den ydede behandling (Det nationale Indikatorprojekt, H:S-indikatorprojekt, en række landsdækkende kliniske databaser og det nyoprettede Sekretariat for Referenceprogrammer), men disse initiativer har imidlertid indtil videre kun i begrænset omfang givet anvendelig information til monitorering og evt. justering af den kliniske praksis. En række kirurger med forskellig specialebaggrund har indgået i et samarbejdsprojekt med EvalueringsCenter for Sygehuse (ECS) med henblik på at skabe et diskussionsgrundlag for udvikling og monitorering af kvaliteten af den kirurgiske kerneydelse – operationen – med udgangspunkt i data, som findes i allerede eksisterende registre. ECS blev oprettet i 1999 med henblik på at fremme kvalitetsudviklingen og en mere effektiv ressourceanvendelse i sygehussektoren og er i henhold til lovgivningen sikret muligheder for at udtrække data fra en række af landets registre.
Formål
Formålet med projektet er via eksisterende registre og ECS' muligheder for indhentning af epikriser, journalmateriale etc. at belyse forskellige aspekter af den kirurgiske behandlingkvalitet i Danmark. Projektet søger at afklare den regionale variation i det tidlige kirurgiske behandlingsresultat (<30 dage postoperativt) og give mulighed for at sammenligne det nationale behandlingsresultat med udenlandske resultater. Resultater fra projektet tænkes anvendt som:
– Feedback til afdelinger, sygehuse og faglige selskaber med henblik på fortløbende monitorering og diskussion af resultaterne for at bidrage til en øget behandlingskvalitet.
– Udgangspunkt for nationale og internationale analyser af sygehusvæsenet.
– Information til regeringen, amterne/H:S, Sundhedsstyrelsen og borgerne.
Metode
Analyserne foretages med udgangspunkt i data fra Landspatientregistret og evt. andre relevante registre (fx CPR, Dødsårsagsregistret mv.). Udvalgte operationer gennemgås efter den samme skabelon, da en række parametre skønnes relevante for vurderingen af kvaliteten af det tidlige behandlingsresultat for de fleste operationer: antallet af operationer på den enkelte afdeling, den postoperative liggetid, genindlæggelsesfrekvensen og den postoperativ dødelighed. Potentielt komplicerede forløb identificeres efter forud fastlagte kriterier (typisk: postoperativ liggetid overstiger mediane liggetid for indgrebet på landsplan eller genindlæggelse eller død inden for 30 dage postoperativt), men kan også omfatte kombinationer af indgreb, der tyder på et kompliceret forløb. Efter at grundbeskrivelse er foretaget for de enkelte operationer nedsættes specialeorienterede arbejdsgrupper, der forestår detailanalysen. Epikriser og evt. journalmateriale vedrørende patienter, som er fundet ud fra ovenstående kriterier, indhentes og gennemgås systematisk for kirurgiske komplikationer, medicinske komplikationer og andre komplikationer med henblik på dokumentation af den tidlige postoperative morbiditet (0-30 dage). Hermed foreligger der et grundlag for diskussion af specifikke problemstillinger, forslag til optimeret perioperativ behandling, relevante indikatorer og eventuelle forslag vedr. organisation fx med hensyn til patientunderlag samt justering af lands- og landsdelsfunktioner.
Udvælgelse af operationer
Ved prioritering og udvælgelse af specifikke operationer til gennemgang er der lagt vægt på hyppigt gennemførte operationer, særligt ressourcetunge operationer eller operationer med særlige problemer, herunder nyindførte procedurer. Operationer, der løbende evalueres gennem fungerende landsdækkende databaser, vil som udgangspunkt ikke vil blive belyst. Arbejdsgruppen har foreløbig udvalgt følgende operationer til gennemgang i henhold til projektets skabelon:
– Fundoplikation af ventriklen
– Esophagusresektion
– Hysterektomi
– Kolecystektomi og efterfølgende rekonstruktion af de dybe galdeveje
– Torakale aortaaneurismer.
– Pancreaticoduodenektomi.
Evaluering og præsentation af resultaterne fra delprojekterne vil blive foretaget i samarbejde med lægefaglig ekspertise, og resultaterne vil blive præsenteret for de involverede afdelinger og de relevante videnskabelige selskaber. De opererende afdelinger vil modtage egne resultater, så der er mulighed for sammenligning med de øvrige afdelinger for inspiration til fremtidige forbedringer. Resultaterne vil blive søgt publiceret i Ugeskrift for Læger samt blive offentliggjort på ECS' hjemmeside. Ved offentliggørelsen præsenteres resultaterne for de enkelte afdelinger i anonymiseret form ved den første gennemgang (1). Det er dog hensigten, at resultaterne for de kommende gennemgange af operationer skal være offentlige, så det fremgår hvilke resultater, der hører til de enkelte afdelinger. Evalueringscentret er bekendt med en række problemer, der kan være forbundet med offentliggørelse af data, der sammenligner forskellige afdelingers kvalitet. Disse forhold er diskuteret generelt i særskilt artikel (2) ligesom de vil blive søgt diskuteret i relation til hver enkelt operation.
Diskussion
Dette projekt omfatter en kortlægning af den kirurgiske aktivitet belyst ved de enkelte afdelingers operationsvolumen. Potentielt komplicerede behandlingsforløb analyseres via epikriser på baggrund af indikatorer, der i andre studier har vist sig korreleret med komplikationer og behandlingskvalitet herunder den postoperative liggetid (3, 4), den postoperative dødelighed (5, 6), genindlæggelsesfrekvensen (7, 8) samt antallet af operationer, der er foretaget på den enkelte afdeling (9). Der er ikke nødvendigvis en entydig sammenhæng mellem behandlingskvaliteten og de belyste parametre. Fx er det ikke givet, at det er udtryk for en dårlig kvalitet i den kirurgiske behandling, hvis patienterne på en afdeling har en lang postoperativ liggetid – det kunne fx være, at genoptræning af patienterne indgik i afdelingens rutine. Ligeledes er det ikke givet, at en høj genindlæggelsesfrekvens på en afdeling skyldes postoperative komplikationer; det kunne også være udtryk for en anden organisering af behandlingsforløbet. Endelig kan den beskrevne metode ikke anvendes til at påvise sikre forskelle imellem afdelinger med et lavt og afdelinger med et højt operationsvolumen med hensyn til den individuelle patienttyngde (fx særligt komplicerede tilfælde, ledsagende lidelser etc.). Den registerbaserede analyse suppleres derfor med kliniske oplysninger fra fx epikriser eller journaler. Det skal understreges, at dette projekt alene tilstræber at klarlægge operationsmønstret i Danmark for en række udvalgte operationer og redegøre for det tidlige (<30 dage) behandlingsresultat, da vurdering af det sene behandlingsresultat kræver en betydelig analyse samt opfølgning, som formentlig bedst foregår via landsdækkende databaser. Landspatientregistret (LPR) anvendes i projektet, som hoveddatakilde. Udnyttelsen af LPR-data til klinisk relevant forskning har ifølge Sundhedsstyrelsens Udvalg for Kvalitetsmåling i Sygehusvæsenet (juni 2000) indtil videre været ukoordineret og irrationel – om end der anvendes betydelige ressourcer på at indsamle data til registret. Kvaliteten af data i LPR har været kritiseret, men denne kritik har imidlertid primært været rettet mod kvaliteten af diagnosekodningen. En evaluering af datakvaliteten i LPR blev foretaget i 1995 (10). For kirurgi fandtes en overensstemmelse af aktionsdiagnose på det kirurgiske område på 77% på femcifret niveau, og hvis LPR havde et rimeligt alternativ til diagnosen, nåede sikkerheden op på 86%. Fejlprocenten for diagnoserne i LPR er således af samme størrelse som den variation, der findes, når to læger vurderer diagnosen på basis af samme journalmateriale. Sygdomsklassifikationen er behæftet med stor intraobservatørvariation, fordi antallet af diagnosemuligheder er stort, og fordi diagnostiske kriterier ofte er uspecifikke. Kirurgiprojektet tager imidlertid udgangspunkt i operationskoder og administrative data. Operationskodningen i LPR er ikke systematisk valideret, men må antages at være betydeligt mere valid end diagnosekodningen, fordi operationskodningen er langt mere entydig. Validiteten af de anvendte data findes derfor i dette projekt egnede til en generel vurdering. For administrative data vurderes validiteten af data fra LPR at være meget høj. For indlæggelsesmåden (akut, ikke akut) er der således kun for 15 ud af 1.094 udskrivninger konstateret uoverensstemmelser mellem LPR og koderne (10). Brugen af epikrisernes indhold er forbundet med en række begrænsninger pga. manglende nøjagtighed og forskellige kutymer for indholdet af epikriserne på de enkelte afdelinger. Epikriserne vurderes imidlertid til at være anvendelige som supplement til registeroplysninger fx til belysning af visse alvorlige komplikationer. Anførte alvorlige komplikationer i epikriserne må anses for reelt forekommende, men kan naturligvis kun betragtes som minimumstal. Det er håbet, at kirurgigruppens arbejde kan medvirke til at etablere et grundlag for diskussion af den videre udvikling af kirurgien inden for de forskellige specialer på landsplan samt bidrage til udvikling af meningsfulde indikatorer. Den beskrevne skabelon kan genbruges, hvilket i praksis forventes at medføre betydelige ressourcebesparelser i udførelsen af analyserne for de enkelte operationer. Det er endvidere håbet, at projektet kan supplere og give et bidrag til de øvrige initiativer inden for det kirurgiske område, herunder det nationale indikatorarbejde og relevante kliniske databaser. Resultatet af den første gennemgang af en operation ved brug af den beskrevne model præsenteres i dette nummer af Ugeskrift for Læger til illustration af, hvad gennemgangen kan belyse og anvendes til i praksis (1).
Reprints: Jan Utzon, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Niels Juhlsgade 13, 4., DK-1059 København K. E-mail: ju@ecs.dk
Litteratur
1. Holte K, Bay-Nielsen M, Utzon J, Støckel M, Jensen PMF, Kehlet H. Operation for gastroøsofageal refluks i Danmark 1997-1999. Ugeskr Læger 2001: 163: 5658-61.
2. Endahl LA. Fører offentliggørelse af kvalitetsmålinger til bedre kvalitet? – Internationale erfaringer og danske perspektiver. Ugeskr Læger (i trykken).
3. Bennett-Guerrero E, Welsby I, Dunn TJ, Young LR, Wahl TA, Diers TL et al. The use of a postoperative morbidity survey to evaluate with prolonged hospitalization after routine, moderate-risk, elective surgery. Anesth Analg 1999; 89: 514-9.
4. Hayward RA, Bernard AM, Rosevear JS, Anderson JE, McMahon LF Jr. An evaluation of generic screens for poor quality of hospital care on a general medicine service. Medical Care 1993; 31: 394-402.
5. Hartz AJ, Gottlieb MS, Kuhn EM, Rimm AA. The relationship between adjusted hospital mortality and the results of peer review. Health Serv Res 1993; 27: 765-77.
6. Thomas JW, Holloway JJ, Guire KE. Validating risk-adjusted mortality as an indicator for quality of care. Inquiry 1993; 30: 6-22.
7. Ashton CM, Del Junco DJ, Souchek J, Wray NP, Mansyur CL. The association between the quality of inpatient care and early readmission: a meta-analysis of the evidence. Medical Care 1997; 35: 1044-59.
8. Benbassat J, Taragin M. Hospital readmissions as a measure of quality of health care: advantages and limitations. Arch Intern Med 2000; 160: 1074-81.
9. Collopy BT. Quantity, qualifications and quality in surgery. Med J Aust 1999; 171: 306-7. 10. Mosbech J, Jørgensen J, Madsen M, Rostgaard K, Thornberg K, Poulsen TD. Landspatientregistret. Evaluering af datakvaliteten. Ugeskr Læger 1995; 157: 3741-4.
Antaget den 21. marts 2001.
Evalueringscenter for Sygehuse, København. Centret er per 1.4.2001 fusioneret med MTV-Instituttet i Sundhedsstyrelsen til Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
