« læger.dk
Web-tv  |   Kontakt  |   Presse  |   Abonnér  |   BMJ Learning  |   Links  |   Hjælp   english version
Ugeskrift for Læger

Avanceret søgning »
  Forside > Tidligere numre > 2001 > 41 > Ventetid til elektiv kirurgi – et sim...
Abonner på Ugeskriftets Nyhedsbrev
Ugeskriftet og Psykiatrien
Hvad laver lægen
Rejsebreve
Tilbage
Fremad


Ugeskr Læger 2001;163(41):5708

Ventetid til elektiv kirurgi
– et simpelt kapacitetsproblem?

ORIENTERING

Cand.scient., MSc (Health Econ) Jakob Kjellberg Christensen, DSI Institut for Sundhedsvæsen

Ventetid, især længden af ventetid til elektiv kirurgi, er et politisk ømtåleligt område. Med udsigt til et folketingsvalg vil sygehusenes ventetid til elektiv kirurgi utvivlsomt få endnu større bevågenhed. Flere politiske initiativer er da også blevet igangsat for at reducere ventetidens længde. Senest har regeringen den 15. juni 2001 afsat 350 mio. kr. for 2002 til at reducere ventetiden til behandling til under tre måneder – et beløb, som nedtrappes til 250 mio. kr. i 2003 og 2004 (1). Pengene skal primært anvendes til at øge aktiviteten inden for en række kirurgiske områder med særligt fokus på ortopædkirurgi. Oppositionen har heller ikke stået tilbage og lovet endnu flere penge til at løse ventelisteproblematikken. Men bag beløbsangivelserne er der forbavsende få analyser af, hvor stor en aktivitetsstigning der faktisk skal til for at fjerne ventelisterne. 
På baggrund af danske og nordiske data for kirurgisk aktivitet og ventetid på en række udvalgte områder er dette indlægs fokus at vurdere, om der er udsigt til en snarlig balance mellem efterspørgsel og udbud af sundhedsydelser. Derudover belyses to klassiske, teoretiske forklaringsrammer til illustration af, hvorfor det er så vanskeligt at vurdere, hvad der kræves for at fjerne ventelister.
 
Ventelister i et økonomisk perspektiv
Ud fra en teoretisk økonomisk tilgangsvinkel eksisterer ventelister ikke, idet prismekanismen udligner forskellene mellem udbud og efterspørgsel. Denne udligningsmekanisme er illustreret i Fig. 1. 

Tabel 1. Aktivitet og ventetid i udvalgte lande.
  Behandling
per 1.000 indbyggere		 Gennemsnitlig
ventetid i dage
  Danmark Norge Sverige Finland Danmark Norge Finland
  (3) (4) (5) (6) (7) (4) (6)
Brok 2,78 2,12 1,08 – 108 174 –
Galdesten 1,05 0,80 1,33 0,49 93 153 125
Sterilisation kvinder 0,83 1,20 0,12 – 149 199 –
Hoftetotalalloplastik 1,10 1,51 1,28 0,98 160 227 185
Knæalloplastik 0,47 0,40 0,63 0,89 164 295 229
Bypass 0,59 0,85 0,76 0,70 – 143 52
Åreknuder 1,15 1,27 – 1,08 184 275 262
Fjernelse af mandler 1,38 2,24 0,85 2,54 82 178 49
Grå stær 6,17 6,09 4,74 6,77 185 214 261


På baggrund af de indsamlede data er det vanskeligt at konstatere en klar systematisk sammenhæng mellem behandlingsfrekvens og ventetid i de enkelte lande. Der er endog en del tilfælde, hvor den højeste behandlingsaktivitet også har den længste ventetid – fx har Norge både længst ventetid og højest behandlingsaktivitet for hoftealloplastik og operation for åreknuder. Der er også eksempler på, at lande med lav behandlingsaktivitet har kort ventetid. Desuden kan det observeres, at Danmark øjensynlig ikke har større ventetidsproblemer end de øvrige nordiske lande.
Selv om der er tilstræbt den størst mulige sammenlignelighed i data, bør man være opmærksom på, at der kan være forskelle i registreringspraksis.
I princippet kunne den manglende sammenhæng mellem aktivitet og ventetid landene imellem forklares ved, at de forskellige befolkninger har meget varierende behov for behandling. Men et kig på udviklingen i de danske ventelister og behandlingsaktiviteten giver et lige så mudret billede som den internationale sammenligning. Tabel 2 viser udviklingen i ventetid og aktivitet for summen af heldøgnsindlæggelser og ambulante operationer i perioden 1994-1999.
De danske data viser heller ikke en umiddelbar sammenhæng mellem aktivitet og ventetid. I halvdelen af tilfældene optræder den forventede sammenhæng mellem øget aktivitet og reduceret ventetid og vice versa, mens der i den anden halvdel optræder en modsatrettet effekt, hvor øget aktivitet medfører længere ventetid og vice versa. Den manglende sammenhæng tyder på, at forholdet mellem efterspørgsel og udbud ikke er helt så simpelt som angivet i Fig. 1. Det er derfor nærliggende at rette blikket mod de alternative forklaringsmodeller på teorien om kødannelse.
 
Forklaringsmodeller for længden af en venteliste 
I et sundhedssystem som det danske er det normalt den praktiserende læge eller sygehuslægen, som vurderer, om borgernes efterspørgsel efter sundhed skal konverteres til et behov for behandling, der udmøntes i en henvisning. Men det er langtfra let at bedømme behovet for sundhedsydelser – især for de sygdomme, der bidrager mest til ventelisteproblematikken. Lidelser kan føre til smerte eller nedsat funktionsniveau, uden at det er uudholdeligt for patienten eller forhindrer livsvigtige funktioner (8). Et andet aspekt i henhold til behovet er en afvejning af de gevinster, som patienten opnår, set i lyset af hvor længe vedkommende forventes at vente på behandling. Beslutningen om at henvise patienten til venteliste afhænger således ikke alene af listens længde og sygdommens alvorlighed, men også af de forventede gevinster af behandlingen. Et behov er dog ikke en statisk absolut størrelse, fordi det påvirkes af udviklingen i behandlingsmuligheder og kulturelle og sociale faktorer. Ændringer i henvisningsmønstret, og dermed ventelisten, kan således også påvirkes af en ændret generel opfattelse af, hvilke behov der skal imødekommes. 
Som tidligere beskrevet findes der i et offentligt system ingen prismekanisme til at sørge for ligevægt mellem udbud og efterspørgsel. Det er årsagen til, at teorien om kødannelse ofte anvendes til at forklare udviklingen i ventelisterne til sygehusbehandling. Tanken er, at ventetiden udgør den omkostning, der clearer efterspørgsel og udbud. I et offentligt system er der hverken for den praktiserende læge eller for patienten egentlige omkostninger ved at vente, da man ikke fysisk står i kø. Der anvendes derfor to andre termer for tidsdimensionen ved kødannelse, nemlig vægring og forfaldsrate.
 
 
Prioritering ud fra vægring
Tanken bag prioritering ud fra vægring er, at lang kø på behandling virker afskrækkende for nye patienter. I stedet for at blive skrevet på venteliste henvises til andre alternativer som fx ingenting/ »watchful waiting« og akut henvisning, eller patienterne søger privat behandling.
Bowles (9) har modelleret længden af en ligevægtskø i de tilfælde, hvor der er større efterspørgsel end udbud. Ved at antage, at der er en simpel lineær sammenhæng mellem længden af køen og den afskrækkende effekt heraf, påvises, at længden af en ligevægtskø alene bestemmes af forholdet mellem behovet i de tilfælde, hvor der ingen ventetid er, udbuddet (som antages fast) og en konstant: 
 
Længden af ligevægtskø
= (efterspørgsel uden ventetid – kapacitet)/konstant 
 
Konstanten vil afhænge af, hvor afskrækkende køen er, og i hvilket omfang der findes alternativer hertil. Dette kan forklare, hvorfor nogle køer er længere end andre. Fx er der kun begrænsede muligheder for akut henvisning af patienter med grå stær eller med behov for høreforbedrende operation, og da det ikke er forbundet med nogen umiddelbar fare at vente på behandlingen, vil køen ofte virke mindre afskrækkende og dermed være længere end andre køer. 
Et problem med modellen er, at udbuddet ikke har været konstant i den undersøgte periode. Derudover påvirker de akutte henvisninger kapaciteten til at udføre elektive behandlinger, og valget af en lineær relation til beskrivelse af, hvor afskrækkende længden på en kø er, kan virke lidt tilfældig. På baggrund af modellen er det således vanskeligt at beregne, hvor stor en påvirkning en forøget aktivitet vil have på ventetidens længde. Bemærkelsesværdigt er dog, at ventetiden gennem de seneste fem år, jf. Tabel 2, har været rimeligt stabil, hvilket tyder på, at tanken om en ligevægtskø måske ikke er helt urealistisk. Modellen er dog vanskelig at efterprøve empirisk, da der i perioden er sket væsentlige ændringer i udbuddet. 

Tabel 2. Aktivitet og ventetid i Danmark, 1994-1999.
Antal operationer Ventetid i dage Ændring
1995-1999
1995 1996 1997 1998 1999 1995 1996 1997 1998 1999 ak-
tivi-
tet
%		 ven-
te-
tid
%
Artroskopisk
knæleds-
undersøgelse		 9.806 8.712 8.524 7.909 7.531 100 100 79 104 93 –23 –6
ESWL for nyre
og uretersten		 818 702 773 780 826 38 49 40 36 40 1 6
Fjernelse af
livmoder		 4.463 4.628 4.515 4.666 4.816 80 78 78 72 75 8 –6
Fjernelse af
mandler		 6.085 6.565 6.224 6.053 5.859 114 127 111 88 82 –4 –28
Hofteleds-
plastik
(totalprotese)		 3.772 4.248 4.429 4.474 4.665 190 170 167 165 160 24 –16
Hørefor-
bedrende
operation		 1.550 1.658 1.577 1.756 1.667 232 237 225 240 233 8 0
Knæleds-
plastik		 2.246 2.077 1.782 1.953 2.085 205 146 148 175 164 –7 –20
Ledbånds-
rekonstruk-
tion i knæ		 737 1.144 1.232 1.503 1.389 244 240 224 215 197 88 –19
Menis-
koperation
v. artroskopi		 4.545 5.211 5.432 5.783 6.327 225 221 177 191 147 39 –35
Operation
for brok		 10.280 12.525 11.998 12.732 12.865 119 109 100 114 108 25 –9
Operation for
diskusprolaps		 2.221 2.477 2.342 2.263 2.304 68 70 77 84 93 4 37
Operation for
galdesten		 2.141 2.868 2.811 3.005 2.961 100 105 99 102 97 38 –3
Operation for
grå stær		 15.095 17.338 16.504 17.646 19.466 143 137 165 180 185 29 29
Operation for
nedsunken
livmoder		 2.429 3.030 2.907 2.856 2.731 174 173 150 130 137 12 –21
Operation
for nyre-
og uretersten		 106 347 322 334 370 47 46 43 55 67 249 43
Operation for
åreknuder		 4.160 4.790 5.044 5.070 5.126 161 162 154 178 184 23 14
Prostata-
operation		 2.812 3.327 3.141 3.250 3.350 93 87 95 93 91 19 –2
Sterilisation
v. laparoskopi		 3.692 4.816 4.803 4.673 4.759 194 156 137 165 149 29 –23
Sterilisation,
mænd		 5.172 5.564 5.331 5.313 5.758 184 145 131 136 141 11 –23
I alt 84.125 94.023 91.688 94.017 96.854 137 131 127 137 133 15 –3


Prioritering ud fra en forfaldsrate 
Cullis & Jones (2) har søgt at forklare det fænomen, at der er en tendens til, at folk undlader at skrive sig på en venteliste, når den er meget lang. Det antages her, at værdien af et gode, der kommer ude i fremtiden, er mindre værd end godet i dag. Godet vil således ikke blive efterspurgt nu, hvis ventetiden er lang, og patienterne søger privat behandling, hvis ventetiden er meget lang. 
Modellen har det interessante element, at privat behandling er en eksplicit mulighed, som kan forklare den øgede vækst i interessen for privatbehandling i Danmark. Tanken bag modellen er, at når ventetiden er lang, vil nogle patienter ikke blive henvist til behandling, og er nyttetabet ved at vente større end behandlingsomkostningerne på et privat sygehus, søger patienterne mod privat behandling. 
Forfaldet af den nytte af et gode, der skal ventes på, kan illustreres grafisk som i Fig. 2.

Hældningen på kurverne beskriver hastigheden af forfaldet. C er den minimumsnytte, som en person forventes at have af en behandling for at blive henvist til den (nytten ved behandlingen skal fx overstige omkostningerne2 i forbindelse med at opnå behandlingen). For tre personer angiver V1, V2 og V3 nytten af en tænkt behandling under forudsætning af, at behandlingen modtages straks. Den kurve, som udspringer i skæringen med y-aksen, angiver forfaldet af godet for den pågældende person over tid. Afstanden P angiver prisen ved at købe den pågældende behandling på et privat hospital, og t er den nuværende ventetid på behandlingen i det offentlige system.
For person 1 vil gælde, at det med den nuværende ventetid ikke vil være hensigtsmæssigt at visitere personen til behandling, da nytten på tidspunktet t er mindre end omkostningen ved at modtage behandlingen på det tidspunkt. Da det endvidere gælder, at værdien af privat behandling for person 1 er mindre end omkostningerne, vil denne ikke opsøge privat behandling. I det tilfælde, hvor ventetiden reduceres til under t1, vil personen blive visiteret til offentlig behandling. For person 2 vil gælde, at det ikke kan betale sig at opsøge privat behandling, da værditabet ved at vente er mindre end omkostningen P. Da værdien af behandlingen til tiden t0 er større end C, vil patienten dog blive visiteret til offentlig behandling. Endelig gælder for person 3, at i det tilfælde, hvor der findes et privat alternativ, vil dette blive valgt, da nyttetabet ved at vente overstiger prisen på privat behandling. 
Forudsættes det, at personer vælger privat behandling, og at ventelistepatienternes omkostninger ved at vente er tilfældigt fordelt mellem nul og den øvre grænse P, udgør de gennemsnitlige omkostninger for en ventelistepatient halvdelen af omkostningen i forbindelse med privat behandling3. Omkostningerne udgør et såkaldt »dødsvægts-tab«, som påføres den individuelle patient. Omkostninger til dødsvægts-tab kompenseres ikke af gevinster andre steder i systemet. I et økonomisk perspektiv er ventelister derfor en meget dårlig måde at bestemme adgangen til sundhedsvæsenet, mens brugerbetaling er en mere fornuftig prioriteringsmekanisme, fordi patienternes omkostninger i det mindste kommer udbyderne af sundhedsydelser til gode. Der er dog en række fordelingsmæssige konsekvenser forbundet med at anvende brugerbetaling, der kan retfærdiggøre det nuværende system. 
Det kan naturligvis diskuteres, om ventelistepatienters omkostninger ved at vente er tilfældigt fordelt mellem nul og prisen på privat behandling, men det ændrer ikke på det faktum, at der er mange omkostninger forbundet med at vente – så store omkostninger, at der er sket en voldsom vækst i antallet af personer, som har indgået private forsikringer for at kunne imødekomme et fremtidigt behov for hurtig behandling. Mere interessant end den eksakte omkostning ved at vente er dog, at modellen bidrager til en forklaring af, hvorfor der øjensynlig kun er ringe sammenhæng mellem ventelistens længde og udbuddet af sundhedsydelser, og hvorfor aktivitetsøgningen inden for en række områder kun i begrænset omfang formår at påvirke selve ventetiden. Hvis der for nogle behandlinger er mange patienter som V1, der kun henvises til behandling i tilfælde af, at ventetiden reduceres, er det særdeles vanskeligt vurdere omfanget af den aktivitetsstigning, som er påkrævet for at reducere ventetiden til fx under tre måneder. 
 
Opsamling
En del tyder på, at den simple traditionelle økonomiske model ikke kan anvendes på ventelisteproblematikken, og at de alternative modeller kun i begrænset omfang kan modellere udviklingen af en venteliste, da de er for simple til at kunne modellere, hvad der i praksis vil ske med en venteliste på kort sigt. Ændringer i visiteringsmønstre kommer med nogen forsinkelse. En aktivitetsstigning vil således kunne reducere ventetiden på kort sigt, men de visiterende læger og patienterne vil på lidt længere sigt tilpasse sig den nye situation, hvorefter antallet af patienter på venteliste igen kan vokse. Et element af denne tilpasningsperiode kan også ses i udviklingen i antallet af privatforsikrede personer, da ændringen i ventetid og indkomstudvikling ikke kan forklare de seneste års voldsomme stigning i efterspørgslen, men mere er et udtryk for nye muligheder og opsparede frustrationer. 
Uanset hvilken af de præsenterede modeller man måske vælger at sætte sin lid til, er der en primær konklusion: Ventelister forsvinder ikke, hvis man kun behandler de patienter, som venter nu. Det skyldes, at ventetiden i dag bruges som clearing-mekanisme for markedet. Ændres clearing-prisen, vil flere efterspørge behandling og blive henvist til den. Patienter, som i dag ikke bliver visiteret til behandling, fordi udsigten til at få behandlingen gør det meningsløst, vælger en anden og måske suboptimal behandlingsstrategi uden henvisning. Ifølge modellerne vil disse patienter kun blive henvist i det tilfælde, at ventetiden falder. Og ventelisterne vil først forsvinde helt på det tidspunkt, hvor udbuddet overstiger efterspørgslen.
Da der kun er begrænset viden om, hvad der betinger en henvisning for de visiterende læger, er det svært at modellere effekten på ventelisterne af en øget aktivitet. Data fra de nordiske lande tyder dog ikke på, at der er ved at være balance mellem udbud og efterspørgsel. Norge, som på en række områder har den højeste aktivitet, har også lange ventelister. 
Med den målsætning at reducere ventelisterne til under tre måneder har regeringen afsat i alt 850 mio. kr. til at øge aktiviteten med i alt 60.00 behandlinger over tre år. Det antages således, at en operation i gennemsnit vil koste omkring 14.000 kr. Ifølge danske DRG-priser er det dog kun ganske få af de behandlinger, som er relateret til de største ventetidsproblemer, der udløser udgifter i den størrelsesorden, og jf. Finansministeriet (10) er der intet, der tyder på, at man kan sætte sin lid til, at stordriftsfordele vil kunne reducere denne ubalance. Det er således som udgangspunkt tvivlsomt, om merbevillingerne vil kunne give et aktivitetsløft i den nævnte størrelsesorden. Men selv hvis det skulle være tilfældet, er det langtfra en garanti for, at ventetiden vil kunne reduceres til under tre måneder. Af danske data fremgår, at en 24% stigning i antallet af hofteledsalloplastikker har reduceret ventetiden med 16%. Hvis det samme forhold antages at gælde i fremtiden (hvilket dog er en temmelig usikker antagelse), vil det kræve en yderligere aktivitetsstigning på ca. 75% for at reducere ventetiden med de 45%, som bringer den ned på tre måneder. Tages udgangspunkt i DRG priser, vil alene det koste ca. 547 mio. kr. over de tre år. 
Selv om det for alvor er svært at tro på, at planen vil kunne reducere ventetiden til under tre måneder, vil en aktivitetsstigning komme en række patienter til gavn, selv om ventetiderne måske ikke falder tilsvarende. Aftalens ventetidsindsats bør derfor ikke kun evalueres i forhold til ændringer i ventetidens længde. Erfaringer fra bl.a. Norge peger i retning af, at det kan vise sig langt vanskeligere end forudset at påvirke længden af ventelisterne, selv om man på en række områder har øget aktiviteten betragteligt. Der er lang vej endnu, før det er muligt at foretage mere sikre beregninger af, hvad der kræves for at reducere ventelisternes længde til et acceptabelt niveau. Men nationale forskelle i registreringspraksis gør det desværre meget vanskeligt at lave systematiske sammenligninger landene imellem.

Forf.s adresse: DSI Institut for Sundhedsvæsen, Dampfærgevej 22, 2100 København Ø.



Litteratur
1. Aftale om amternes økonomi 2002 mellem regeringen og Amtsrådsforeningen. Amtsrådsforeningen. 15.6.2001. http://www.arf.dk
2. Cullis JG, Jones PR. Rationing by waitng lists: An implication. American Economic Review 1986; 76: 250-6.
3. Sundhedsstyrelsen. Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 1 & 6. 2000. 
4. Personal communication, Aronsen MB. Sintef. 1.6.2001. 
5. Personal communication, Forsberg L. Socialstyrelsen, Sverige. 16.5.2001.
6. Isolauri J. Terveydenhoulto 2000-luvulle. Helsinki: 2000.
7. Sundhedsministeriet. Sundhedspolitisk redegørelse. København: Statens Information, 2001.
8. Hansen HJ. Ventelister til Sygehusbehandling – mekanismer med betydning for ventelistedannelsen. CHS Working Paper 1998: 5. Odense Universitet, 1998. 
9. Bowles RA. Delay as rationing device. International Journal of Social Economics 1982; 9: 90-104.
10. Finansministeriet. Budgetredegørelsen 2000/2001. København: Schultz Information, 2001.
 
Noter
1) Antagelsen om at udbuddet er uafhængigt af prisen på ydelserne,er naturligvis en forsimpling, da fx 90/10 ordningen og forskellige former for ventelisteprojekter skaber en kobling mellem aktivitet og finansiering. Disse puljer udgør dog en meget lille del af finansieringen af det danske sundhedsvæsen og har derfor ingen reel betydning.
2)  Begrebet »omkostning« skal her ikke opfattes som en monetær omkostning, men som nyttetabet forbundet med fx usikkerhed, smerte, tidsforbrug, manglende funktionsniveau, livskvalitet mv.
3)  Igen skal »omkostning« ikke forstås monetært, men som den nytte man kunne have opnået ved at anvende pengene alternativt, fx til en ferierejse eller en anden form for privatforbrug.


UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde.