|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(41):5673
|
Et registerbaseret case-control-studie
ORIGINAL MEDDELELSE
Klaus Brasso, Søren Friis, cand.stat. Knud Juel,Torben Jørgensen & Peter Iversen
Resumé
Introduktion:
Formålet var at undersøge omfanget af sygelighed blandt patienter med prostatacancer i forhold til baggrundsbefolkningen.
Materiale og metoder:
Sygeligheden blandt 4.774 patienter under 75 år anmeldt til Cancerregisteret med klinisk lokaliseret prostatacancer i perioden 1977-1992 blev undersøgt og sammenlignet med sygeligheden blandt aldersmatchede kontrolpersoner udtrukket via CPR. Sygeligheden blev defineret som forbrug af hospitalsydelser registreret i Landspatientregisteret.
Resultater:
I diagnoseåret og de efterfølgende ni år var patienterne indlagt henholdsvis 6,7 (6,4-7,1) og 2,7 (2,6-2,8) gange oftere end kontrolpersonerne. Efter eksklusion af prostatacancer-relaterede indlæggelser var patienterne indlagt henholdsvis 1,4 (1,3-1,4) og 0,9 (0,8-0,9) gange oftere. Oversygeligheden aftog med tiden efter diagnosen. Omkostningerne til hospitalisering af patienter med klinisk lokaliseret prostatacancer var betydelig større end omkostningerne forbundet med hospitalisering af de aldersmatchede kontrolpersoner. Ekstraudgiften per patient var ca. 130.000 kr.
Diskussion:
Sammenlignet med baggrundsbefolkningen havde patienter med klinisk lokaliseret prostatacancer en signifikant højere sygelighed, primært relateret til deres cancersygdom. Omkostningerne til hospitalisering af disse patienter var væsentlig større end hos aldersmatchede kontrolpersoner. Ved sammenligning af behandlingsstrategier ved lokaliseret prostatacancer skal omkostninger, behandlingseffekt og livskvalitet medinddrages i en helhedsvurdering af behandlingen.
Der er i dag ikke konsensus om behandlingen af patienter med klinisk lokaliseret prostatacancer (PC) (1). Behandlet konservativt vil patienterne, hvis de undgår anden mortalitet, opleve progression og sygelighed forbundet med avanceret PC. Flere undersøgelser har vist, at patienter med konservativt behandlet PC har behov for gentagne indlæggelser og palliative behandlinger. Disse hospitalsbaserede serier har inkluderet patienter i forskellige kliniske stadier, og sygeligheden har ikke været sammenlignet med baggrundsbefolkningen (2-5). Holdningen til behandlingen af lokaliseret PC har været konservativ i Danmark (1, 6). Med udgangspunkt i landsdækkende danske sygdomsregistre vil det være muligt at beskrive konsekvenserne af ikke-kurativ behandling af patienter anmeldt med klinisk lokaliseret PC.
Materiale og metoder
Undersøgelsen er baseret på en samkøring af data fra Cancerregisteret (CR) og Landspatientregisteret (LPR). CR har siden 1943 registreret nyanmeldte cancertilfælde og anses for at være næsten komplet (7). CR indeholder, ud over en række demografiske data, oplysninger om den anmeldte cancers kliniske stadium klassificeret som lokaliseret, regional, metastatisk eller uoplyst. LPR blev oprettet i 1977 og indeholder informationer om hospitalsindlæggelser på somatiske sygehusafdelinger i Danmark (8). LPR gav under opgørelsen ikke mulighed for registrering af ambulante kon- takter. For hver indlæggelse registreres varighed, behandlinger og udskrivningsdiagnoser baseret på International Classification of Diseases (8). Alle patienter med nydiagnosticeret PC anmeldt til CR i perioden 1977-1992 blev udtaget. Fra denne gruppe udvalgtes patienter <75 år med klinisk lokaliseret PC på anmeldelsestidspunktet. Patienter, hvis diagnose alene var baseret på enten dødsattestoplysninger eller autopsifund, blev ekskluderet. Hver patient blev matchet med en kontrolperson. Kontrolpersonen skulle opfylde følgende kriterier: 1. Samme fødselsår og måned som den matchende case. 2. I live og med bopæl i Danmark på diagnosetidspunktet for case. 3. Ingen registrering med PC i CR før 1992. Matchningen blev foretaget af CPR. Followup afsluttedes enten 31. december 1994 eller tidligere, hvis en i parret døde. Oplysninger om antal og varighed af indlæggelser i perioden 1. januar 1977 til 31. december 1994 blev udtrukket fra LPR. Indlæggelser med PC (ICD-8 kode 185 eller ICD-10 kode DC169) blandt udskrivningsdiagnoserne blev anset for at være relateret til PC. Forskel i sygelighed mellem PC-patienter og kontrolpersoner beskrives som forholdet mellem indlæggelseshyppigheder, relativ sygelighed ([antal indlæggelser/patient/år]/[antal indlæggelser/kontrolperson/år]) og som forskellen i sengedagsforbrug, oversygelighed ([antal dage/patient/år] – [antal dage/kontrolperson/år]). Indlæggelseshyppigheder og sengedagsforbrug er analyseret separat for henholdsvis diagnoseåret, det vil sige de første 365 dage fra diagnosetidspunktet, og de efterfølgende ni år. Omkostningerne forbundet med hospitalisering er beregnet på baggrund af gennemsnitlige sengedagspriser (9). Trends er analyseret med chi2-test for trend, og forskel i indlæggelseshyppighed er beregnet ved en rate-ratio- og score- test. Resultaterne opgives som relativ risiko (RR) med 95% sikkerhedsgrænser (10). Samkøringen og analysen af registerdata skete efter tilladelse fra Registertilsynet, Jr. Nr. 1995-1200-306, og blev foretaget med specialdesignede programmer, DATA-MEDICA, København.
Resultater
I alt 4.884 patienter under 75 år anmeldt med klinisk lokaliseret PC blev fundet i CR. Heraf blev 94 patienter ekskluderet, fordi diagnosen var baseret på enten dødsattest eller autopsifund alene. Hos 4.713 patienter (98,4%) var diagnosen baseret på histologisk undersøgelse, 23 tilfælde var diagnosticeret på baggrund af cytologi, mens 54 tilfælde var uden histo- eller cytologisk verifikation. Medianalder ved diagnose var 69 år, spændvidde 37-74 år. Efter matchning måtte 16 patienter ekskluderes, idet det af tekniske grunde ikke var muligt at finde en kontrolperson. Undersøgelsen er således baseret på 4.774 matchede par. I diagnoseåret var patienterne i gennemsnit indlagt 2,2 gange. Efter eksklusion af PC-relaterede indlæggelser faldt indlæggelseshyppigheden til 0,44. Uafhængigt af udskrivningsdiagnoser var den relative sygelighed 6,8 (6,39-7,13), som reduceredes til 1,4 (1,26-1,44) efter eksklusion af PC-relaterede indlæggelser. De efterfølgende ni år var patienterne fortsat indlagt hyppigere end kontrolpersonerne (RR=2,7 [2,61-2,77]), når alle indlæggelser blev betragtet, mens eksklusion af PC-relaterede indlæggelser reducerede den relative sygelighed til 0,86 (0,83-0,89) (Fig. 1). De 4.774 patienter var indlagt i alt 251.695 dage inden for de første ti år efter diagnosetidspunktet sammenlignet med 74.563 dage i kontrolgruppen. Det samlede sengedagsforbrug hos patienter og kontrolpersoner fremgår af Tabel 1 og Fig. 2. I diagnoseåret var patienterne indlagt i 110.269 dage mod 15.658 dage i kontrolgruppen. De efterfølgende ni år tilbragte patienterne 151.426 dage på hospital, mens kontrolgruppen var hospitaliseret i 58.905 dage. PC-relaterede indlæggelser var ansvarlige for 76% af det samlede sengedags-forbrug. Udelukkes disse, havde patienterne et sengedagsforbrug på 17.050 dage i diagnoseåret og 43.481 dage de efterfølgende ni år. I diagnoseåret var patienterne i gennemsnit indlagt i 22,3 dage, mens kontrolpersonerne i gennemsnit var indlagt 3,5 dage. Oversygeligheden aftog signifikant med tiden (Fig. 3). Dog var patienterne i hele perioden fra 2. til 10. år efter diagnosen i gennemsnit indlagt 6,1 dag mere end kontrolpersonerne. Omkostningerne i forbindelse med hospitalisering af patienter og kontrolpersoner fremgår af Tabel 1. Den samlede udgift til hospitalsindlæggelse af patienterne var ca. 906 mio. kr. sammenlignet med 268 mio. kr. i kontrolgruppen. Dette svarer til en estimeret ekstraudgift til hospitalsindlæggelse på godt 130.000 kr. per patient.
Diskussion
Før 1994 var rutinebehandlingen af patienter med PC, uafhængigt af alder og klinisk stadium, observation og hormonmanipulation ved tegn på progredierende sygdom, og kun få patienter er blevet behandlet med kurativt sigte (1, 6). Sygeligheden blev i dette studie beskrevet på basis af LPR-oplysninger om indlæggelser og udskrivningsdiagnoser. Oplysningerne i LPR anses for at være valide og velegnede til epidemiologiske undersøgelser (8). Beregningen af forskelle i sygelighed mellem patienter og tilfældigt udvalgte kontrolpersoner bygger på den antagelse, at der findes en fælles, grundlæggende sygelighed, og at eventuelle forskelle mellem patienter og kontrolpersoner skyldes prostatacanceren. Vi fandt, at patienter med klinisk lokaliseret PC havde en sygelighed, der var signifikant højere end baggrundsbefolkningens. Forskellen i indlæggelseshyppighed var størst i diagnoseåret. I undersøgelsesperioden fik hovedparten af patienterne stillet diagnosen i forbindelse med indlæggelse og behandling for infravesikal obstruktion. Sygeligheden i diagnoseåret kan således repræsentere en overvurdering af patienternes reelle sygelighed som følge af PC-diagnosen. Dog havde patienterne flere indlæggelser i diagnoseåret, også efter eksklusion af PC-relaterede indlæggelser. I perioden fra 1. til 10. år efter diagnosen var patienterne indlagt i gennemsnit 2,7 gange hyppigere end kontrolpersonerne. Efter eksklusion af PC-relaterede indlæggelser var patienternes relative sygelighed 0,9. Dette indikerer, at såfremt PC-relaterede indlæggelser kunne undgås, ville patienternes sygelighed nærme sig baggrundsbefolkningens. Det forhold, at den relative sygelighed efter eksklusion af PC-relaterede indlæggelser var mindre end én, kan forklares ved et vist omfang af misklassifikation, idet PC kan have optrådt som udskrivningsdiagnose også ved ikke PC-relaterede indlæggelser. Oversygeligheden aftog med tiden efter diagnosen. Der kan være flere forklaringer på dette forhold. Patienter med lavt differentieret cancer har det største forbrug af indlæggelser (2). Disse patienter har samtidig den dårligste prognose og vil derfor først udgå af patientpopulationen. Histologisk gradering indrapporteres ikke til CR, hvorfor stratificering efter gradering ikke er mulig. Samtidig vil patienternes stigende alder i observationsperioden betyde, at risikoen for konkurrerende sygelighed stiger, og dette vil tendere til at reducere betydningen af den PC-relaterede sygelighed. Den gennemsnitlige sengedagspris i perioden varierede fra ca. 2.500 kr. til 4.500 kr./dag, gennemsnitligt 3.600 kr./dag (9). I alt var patienterne indlagt 177.132 dage mere end kontrolpersonerne, svarende til ca. 37 dage per patient. Denne forskel i forbrug svarer til en merudgift på ca. kr. 638 millioner kroner, eller godt 130.000 kr. per patient behandlet konservativt sammenlignet med den forventede udgift til hospitalisering i baggrundsbefolkningen. Forskellen repræsente- rer en mulig gevinst ved kurativ behandling af patienter med klinisk lokaliseret PC. Forskellen er overestimeret, da kurativ behandling er forbundet med indlæggelse, behandlings-svigt og komplikationer, der medfører yderligere behov for hospitalisering (11-13). Patienterne inkluderet i dette materiale kunne på baggrund af alder og klinisk stadium have været kandidater til kurativ terapi (1, 14). Behandlet konservativt havde disse patienter en betydelig øget sygelighed sammenlignet med baggrundsbefolkningen med deraf følgende øgede omkostninger i forbindelse med hospitalsindlæggelse. Tidligere dan- ske undersøgelser har vist, at patienter med PC oftest har mange ambulatoriekontakter. Det er skønnet, at behandling af patienter med PC lægger beslag på ca. 1% af sundhedsvæsenets samlede budget (4). Vores resultater viser, at patienternes sygelighed overvejende skyldtes indlæggelser relateret til deres grundsygdom, og det må antages, at sygdommen har haft en betydelig indvirkning på patienternes livskvalitet. Da de indsamlede data er baseret på registeroplysninger, er det sandsynligt, at en ikke ringe del af de udvalgte patienter på diagnosetidspunktet havde cancer, der var avanceret, og således ikke tilgængelig for kurativ terapi. Alligevel forekommer det relevant at rejse spørgsmålet, om kurativ terapi i denne gruppe af patienter kunne have reduceret sygeligheden og omkostninger til behandling. I fremtidige studier af effekten af forskellige behandlingsstrategier ved klinisk lokaliseret PC bør ikke kun mortalitet og livskvalitet vurderes, det vil være nødvendigt også at medinddrage overvejelser vedrørende sygelighed og omkostninger forbundet med de forskellige behandlingsstrategier.
Summary
Klaus Brasso, Søren Friis, Knud Juel,Torben Sørensen & Peter Iversen:
Morbidity in patients with clinically localisedprostate cancer. A register-based, case-control study.
Ugeskr Læger 2001; 163: 5673-6.
Introduction:
Until recently, expectant management of localised prostate cancer was the routine strategy in Denmark.
Material and methods:
In a historical, prospective, case-control study, morbidity in 4744 patients, aged 74 years or younger, with newly diagnosed clinically localised prostate cancer, was compared to that in an age-matched background population.
Results:
Patients with clinically localised prostate cancer were found to have significant excess morbidity compared to the background population. Patients were admitted 6.7 times more often than the controls in the year prostate cancer was diagnosed and 2.7 times more often in the nine years following the diagnosis. When adjusted for prostate cancer-related admissions, morbidity approximates unity. Costs associated with the hospital care of patients with prostate cancer significantly exceeded the costs in the control group.
Discussion:
The study demonstrates that patients with newly diagnosed, clinically localised prostate cancer have a significant morbidity associated to their primary malignancy. Further, these patients were found to have a significant excess morbidity compared to age-matched controls. The possibility of reducing morbidity and associated costs is discussed. Sygekassernes Helse Fond og handelsgartner Ove Villiam Buhl Olesen og hustru Edith Buhl Olesens Mindelegat takkes for økonomisk støtte.
Litteratur
1. Prostatacancer. Betænkning fra arbejdsgruppe under Dansk Uro-Onkologisk Udvalg 1998. Ugeskr Læger 1999; 161: Suppl 4.
2. Aus G, Hugosson J, Norlén L. Need for hospital care and palliative treatment for prostate cancer treated with noncurative intent. J Urol 1995; 154: 466-9.
3. Otnes B, Harvei S, Fosså SD. The burden of prostate cancer from diagnosis to death. Br J Urol 1995; 76: 587-94.
4. Borre M, Nerstrøm B, Overgaard J. Cancer prostatae – et kostbart dilemma. Ugeskr Læger 1997; 159: 2534-7.
5. Handley R, Carr W, Powell PH, Hall RR. Deferred treatment for prostate cancer. Br J Urol 1988; 62: 249-53.
6. Jonsson PM, Danneskiold-Samsøe B, Heggestad T, Iversen P, Leisti S. Management of early prostatic cancer in the Nordic countries: variations in clinical policies and physicians' attitudes toward radical treatment options. Int J Tech Ass 1995; 11: 66-78.
7. Storm HH, Michelsen EV, Clemmensen IH, Pihl J. The Danish Cancer Registry – history, content, quality, and use. Dan Med Bull 1997; 44: 535-9.
8. Andersen TF, Madsen M, Jørgensen J, Mellemkjær L, Olsen JH. The Danish National Hospital Register. Dan Med Bull 1999; 46: 263-8.
9. Personale og økonomistatistik for sygehusvæsenet 1994. (4). København: Sundhedsstyrelsen, 1995.
10. Clayton D, Hills M. Statistical models in epidemiology. Oxford: Oxford Science Publications, 1993.
11. Fowler JE Jr, Barry MJ, Lu-Yao GL, Roman A, Wasson J, Wennberg JE. Patient-reported complications and follow-up treatment after radical prostatectomy. Urology 1993; 42: 623-9.
12. Davidson P, van der Ouden D, Schroeder FH. Radical prostatectomy: prospective assessment of mortality and morbidity. Eur Urol 1996; 29: 168-73.
13. Jønler M. Long-term morbidity in patients with localized prostate cancer primarely followed by deferred treatment or treated with radical retropubic prostatectomy or radiation therapy. [ph.d.-afhandling] Århus: Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet, 1999.
14. Dillioglugil Ö, Miles BJ, Scardino PT. Current controversies in the management of localized prostate cancer. Eur Urol 1995; 28: 85-101.
Antaget den 13. februar 2001.
H:S Rigshospitalet, urologisk afdeling D, abdominalcentret,
Kræftens Bekæmpelse, institut for epidemiologisk kræftforskning, og
Amtssygehuset i Glostrup, Statens Institut for Folkesundhed, Center for sygdomsforebyggelse.
This article is based on a study first reported in the Prostate Cancer and Prostatic Diseases 1999; 2: 253-6.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
