1. Patienter med forhøjet TSH og nedsat frit T₄ diagnosticeredes som havende behandlingskrævende hypotyreose og blev sat i behandling med Eltroxin (levothyroxin).

2. Patienter med forhøjet TSH og normale værdier for T₃ og frit T₄ rubriceredes som havende subklinisk hypotyreose. Den planlagte behandlingsstrategi var, at patienter med TSH>15 og positive thyroideaperoxidaseantistoffer (TPO-antistoffer) (Dyno-test anti-TPOn fra BRAHMS med grænseværdi <120 E/ml) ville blive tilbudt Eltroxinbehandling.

3. Patienter med nedsat TSH og forhøjet T₃ og/eller frit T₄ fik foretaget thyroideascintigrafi og thyroideablodprøver (TSH, T₃ og frit T₄) blev kontrolleret efter 1-2 uger med henblik på eventuelle behandlingstiltag.

4. Patienter med nedsat TSH, men normale værdier af T₃ og frit T₄, fik så vidt muligt foretaget kontrol af TSH (dette dog fortrinsvis hos patienter indlagt på langtidsafsnit eller venteafsnit). Der var ikke planlagt behandlingstiltag i denne gruppe.

Hver patient indgik kun én gang i undersøgelsen. Patienter overflyttet fra anden afdeling på Amtssygehuset i Glostrup, og som inden for de seneste fire uger havde fået påvist normal TSH, indgik i undersøgelsen med den fundne TSH-værdi. I forbindelse med journaloptagelsen blev et dataark udfyldt med indlæggelsesdiagnose, medicinindtagelse, oplysninger om tidligere diagnosticeret thyroidealidelse og behandling heraf, samt et symptomskema med eventuelle aktuelle symptomer på thyroidealidelse (subjektivt: vægttab, indre uro, svedtendens, tremor, hjertebanken, afføringsændringer, depression, træthed, kuldskærhed, ledsymptomer og karpaltunnelsyndrom; objektivt: palpabel struma, tør hud, periorbitale ødemer, prætibiale ødemer, atrieflimren og intratorakal struma).

Resultater
I undersøgelsen indgik 514 patienter (311 kvinder, 203 mænd) med en gennemsnitsalder på 78,3 år (60-102 år). Diagnoserne ved indlæggelsen fremgår af Tabel 1. Diagnosen »andet« inkluderede svulster, blodsygdomme, åndedrætssygdomme, mave-tarm-sygdomme og urinvejssygdomme. Af patienterne havde 195 patienter (38%) et eller flere subjektive symptomer foreneligt med thyroidealidelse, mens 242 patienter (47%) var uden aktuelle symptomer. De øvrige 77 patienter (15%) var ude af stand til at give anamnestiske oplysninger på grund af demens, afasi eller sprogvanskeligheder i øvrigt. Seksogtres patienter (12,8%) havde kronisk atrieflimren.

Patienter uden tidligere kendt thyroideadysfunktion
I alt 480 patienter (281 kvinder, 199 mænd) var uden tidligere erkendt hypo- eller hypertyreose. Deres prøveresultater fremgår af Tabel 2. Der blev påvist i alt tre tilfælde (0,6%) af ikke tidligere diagnosticeret hypotyreose (se Tabel 3). Af disse patienter var patient nr. 3 i Tabel 3 i behandling med Cordarone (amiodaron) og burde være fundet ved kontrol i kardiologisk regi. Patient nr. 1 havde vægttab som eneste symptom, patient nr. 2 havde kendt reumatoid arthritis og ledgener som eneste symptom, og patient nr. 3 var uden aktuelle symptomer. Fire patienter med supprimeret TSH og let forhøjet T₃ og/eller frit T₄ fik foretaget thyroideascintigrafi, som hos alle viste multinodøs struma. Tre af patienterne klagede over træthed som eneste symptom, og en af de fire havde atrieflimren. Ved kontrol normaliseredes T₃ og frit T₄ spontant, og ingen af disse fire patienter blev sat i behandling. Subklinisk hypotyreose (2,873 og frit T₄. Fireogtyve patienter havde et eller flere subjektive symptomer. Der var i denne gruppe en klar overvægt af patienter med kronisk atrieflimren (ni patienter (18,6%)). Af disse fik 28 patienter i forløbet kontrolleret TSH og hos ti patienter var TSH spontant normaliseret.

Patienter med kendt thyroideadysfunktion
I alt 34 patienter (6,6%) havde kendt, behandlet thyroidealidelse (9,6% af kvinderne, 2,0% af mændene). Ingen af disse patienter havde fået stillet diagnosen umiddelbart før overflyttelsen til geriatrisk afdeling. Halvdelen af patienterne havde fået stillet diagnosen i hospitalsregi, halvdelen i almen praksis. Femten patienter (11 kvinder, fire mænd) var i Eltroxinbehandling for primær hypotyreose. Nitten patienter (alle kvinder) havde tidligere fået diagnosticeret hypertyreose. Af disse var ti patienter uden aktuel behandling, fire patienter i antityroid behandling og fem patienter i Eltroxinbehandling. Af de 34 patienter havde 25 patienter (73,5%) TSH-værdier uden for normalområdet. For 12 af disse patienter (35,3%) fik fundet behandlingsmæssige konsekvenser: Otte patienter i Eltroxinbehandling (heraf seks med primær hypotyreose) var i insufficient behandling (TSH-værdier 7,8-22,4 mE/l og T₃ og/eller frit T₄ under nedre normalgrænse) og fik øget Eltroxindosis. Én tidligere radioiodbehandlet kvinde havde klinisk og biokemisk hypotyreose (TSH = 24,6, T₃ = 0,5 og frit T₄ = 6,8) og startede Eltroxinbehandling. Én kvinde med Thycapzolbehandlet hypertyreose og biokemisk hypotyreose (TSH = 6,4) fik reduceret Thycapzoldosis (thiamazol). Én patient med kendt hypertyreose i thycapzolbehandling var klinisk og biokemisk hyperthyroid (T₃ = 2,7, frit T₄ = 48) og fik øget Thycapzoldosis. Én patient med tidligere medicinsk behandlet hypertyreose uden aktuel behandling havde klinisk og biokemisk recidiv (T₃ = 3,9, frit T₄ = 23,8) og blev sat i behandling med Thycapzol.

Diskussion
Af de 514 patienter, som indgik i undersøgelsen fandtes i alt fem patienter, svarende til knap 1% med ikke erkendt, behandlingskrævende thyroidealidelse (tre med nydiagnosticeret hypotyreose, en med hypotyreose efter tidligere radioiodbehandling og en med recidiv af hypertyreose). Den samlede prævalens af hypo- og hypertyreose var i vor geriatriske population 7,2% (10% for kvinderne, 3,4% for mændene). Det skal understreges, at patienterne i vor undersøgelse udgør en stærkt selekteret population, og at prævalensen af thyroideadysfunktion hos ældre indlagt på geriatrisk afdeling må forventes at være højere end blandt ældrebefolkningen som helhed. Der er ikke tidligere publiceret danske, prospektive opgørelser over prævalens eller omfang af udiagnosticeret thyroideadysfunktion hos patienter indlagt på geriatrisk afdeling. I en retrospektiv opgørelse fra Sct. Josephs Hospital, Århus, langtidsmedicinsk afdeling fra perioden 1.1.1978 til 31.12.1980 fandt Krogsgaard-Jensen & Hansen (12) en samlet prævalens af thyroideasygdom på 5,3%. Hos godt halvdelen af patienterne forelå oplysninger om tidligere diagnosticeret thyroideasygdom, mens de øvrige fik stillet diagnosen under indlæggelsen. Dette svarer til fundene i de fleste af de tidligere nævnte udenlandske undersøgelser, hvor ligeledes op til halvdelen af patienterne ikke havde fået stillet diagnosen ved indlæggelsen (5-10). Kun Scott et al (7) fandt en lige så lav forekomst af udiagnosticeret thyroidealidelse som vi. I en nylig publiceret, dansk undersøgelse af 100-årige fandt Andersen-Ranberg et al (13) en prævalens af thyroideadysfunktion på 5,8% ligeligt fordelt mellem hypo- og hypertyreose og ingen tilfælde af udiagnosticeret, manifest thyroideadysfunktion. At vi fandt relativt få patienter med udiagnosticeret thyroideadysfunktion i vor undersøgelse sammenlignet med tidligere undersøgelser, kunne forklares ved, at man i de sidste årtier er blevet mere opmærksom på og derfor bedre til at stille diagnoserne hypo- og hypertyreose. Subklinisk hypotyreose fandtes hos 4,8% af patienterne uden kendt thyroidealidelse, og ingen af disse patienter blev tilbudt behandling. Da vi planlagde vor undersøgelse, var det uafklaret, i hvilket omfang disse patienter ville kunne profitere af Eltroxinbehandling (14, 15). Ingen patienter opfyldte vort krav om TSH>15 og positive TPO-antistoffer. Der er siden kommet behandlingsrekommandationer (4, 16, 17), som ville have betydet, at flere af vore patienter var blevet tilbudt behandling (patienter med positive TPO-antistoffer, patienter med TSH>10 og patienter med TSH<10 og subjektive symptomer forenelige med hypotyreose). Hos 10,2% af patienterne uden kendt thyroidealidelse fandtes supprimeret TSH med T₃ og frit T₄ inden for normalområdet (undertiden benævnt subklinisk hypertyreose). Dette er forbundet med en øget risiko for osteoporose (men ikke en øget frakturfrekvens) hos postklimakterielle kvinder (18), samt en øget risiko for udvikling af atrieflimren hos personer over 60 år (19). Vi fandt som ventet en højere andel af patienter med atrieflimren i denne gruppe. Parle et al (20) fandt i en opfølgende undersøgelse ligesom vi, at en del af disse patienters TSH normaliseredes spontant, og konkluderede, at risikoen for senere udvikling af manifest hypertyreose var beskeden. Der er endnu ikke konsensus om, hvorvidt de patienter, som ikke er i Eltroxinbehandling, bør tilbydes antityreoid behandling (17). I gruppen af patienter i behandling for kendt thyroidealidelse fandt vi overraskende mange med abnormt TSH som udtryk for suboptimal behandling. Bedre opfølgning og kontrol af disse patienter synes påkrævet, og for at minimere risiko for bivirkninger (4, 18, 19) må det understreges, at man ved god klinisk praksis tilstræber en TSH-værdi beliggende i normalområdet.

Konklusion
På baggrund af vor undersøgelse finder vi ikke anledning til at anbefale rutinemæssig undersøgelse for thyroidealidelse hos alle patienter, der indlægges på geriatrisk afdeling. Derimod synes der at være et stort behov for bedre kontrol og opfølgning af de patienter, som allerede har fået påvist en stofskiftelidelse. En øget tilbøjelighed til behandling af de subkliniske tilstande vil dog kunne ændre denne anbefaling, og thyroideaprøver bør fortsat tages på vide indikationer hos ældre.


Summary

Lis Danbæk & Lillian Mørch Jørgensen:

Screening for thyroid disease in patients admitted to a geriatric medical ward.

Ugeskrift for Læger 2001; 163: 5665-8.

Introduction:
The aim of this study was to evaluate whether screening of all geriatric patients for thyroid disorders should be recommended and to assess the prevalence of thyroid dysfunction in a geriatric population.

Material and methods:
From 1 April 1997 to 31 March 1998, all patients above 60 years of age admitted to the ward of geriatric medicine at Copenhagen University Hospital, Glostrup were screened for thyroid disease with a sensitive TSH assay.

Results:
Of 480 patients with no former history of thyroid disease, three (0.6%) were found to have hypothyroidism (elevated TSH and free T₄ below normal) and started treatment with Eltroxin. Twenty-three patients (4.8%) had elevated TSH with normal values of T₃ and free T₄ (subclinical hypothyroidism). Forty-nine patients (10.2%) had TSH values below normal with normal T₃ and free T₄ (subclinical hyperthyroidism). Four patients (0.8%) had TSH values below normal and elevated T₃ and/or free T₄ and isotope uptake studies showed multinodular goitre. None of these patients was treated. Of the 34 patients (6,2%) with known thyroid dysfunction ten patients had their treatment adjusted and two patients started treatment.

Discussion:
We found that less than 1% of the patients had an unrecognised thyroid disease that required treatment. The total prevalence of thyroid dysfunction was 7.2%. One third of the patients with a known thyroid disease needed their treatment adjusted. We would not recommend screening for thyroid dysfunction of all geriatric patients, but we would advocate better monitoring of patients already in treatment.

Reprints not available. Correspondence: Lis Danbæk, Strandboulevarden 77 A, 4., DK-2100 København Ø.

Litteratur

1. Isley WL. Thyroid dysfunction in the severely ill and elderly. Forget the classic signs and symptoms. Postgrad Med 1993; 94: 111-8, 127-8.

2. Tibaldi JM, Barzel US, Albin J. Thyreotoxicosis in the very old. Am J Med 1986; 81: 619-22.

3. Trivalle C, Doucet J, Chassagne P, Landrin I, Kadri N, Menard JF et al. Differences in the signs and symptoms of hyperthyroidism in older and younger patients. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 50-3.

4. Hegedüs L, Laurberg P. Hypotyreose. Diagnostik og behandling. Månedskr Prakt Lægegern 2000; 78: 1019-26.

5. Bahemuka M, Hodkinson HM. Screening for hypothyroidism in elderly inpatients. Br Med J 1975; 2: 601-3.

6. Atkinson RL, Dahms WT, Fischer DA, Nichols AL. Occult thyroid disease in an elderly hospitalized population. J Gerontol 1978; 33: 372-6.

7. Scott MA, Kidd BL, Croxson MS, Evans MC. Admission thyroid function testing in elderly patients. Aust N Z J Med 1986; 16: 699-702.

8. Livingston EH, Hershman JM, Sawin CT, Yoshikawa TT. Prevalence of thyroid disease and abnormal thyroid tests in older hospitalized and ambulatory persons. J Am Geriatr Soc 1987; 35: 109-14.

9. Jussila MT, Kaarela RH, Heikinheimo. Screening of thyroid disease in the hospitalized aged. Arch Gerontol Geriatr 1987; 6: 117-21.

10. Byrne E, Gilmore DH, Beringer TRO. Thyroid screening in elderly hospital patients. Ulster Med J 1988; 57: 80-4.

11. Helfand M, Crapo LM. Screening for thyroid disease. Ann Intern Med 1990; 112: 840-9

12. Krogsgaard-Jensen A, Hansen J. Myksødem og tyreotoksikose hos langtidsmedicinske patienter. Ugeskr Læger 1983; 145: 315-7.

13. Andersen-Ranberg K, Jeune B, Høier-Madsen M, Hegedüs L. Thyroid function, morphology and prevalence of thyroid disease in a population-based study of Danish centenarians. JAGS 1999; 47: 1238-43.

14. Toft AD. Thyroxine therapy. N Engl J Med 1994; 331: 174-80.

15. Franklyn J. »Subclinical hypothyroidism«: to treat or not to treat, that is the question. Clin Endocrinol 1995; 43: 443-4.

16. Vanderpump MPJ, Ahlquist JAO, Franklyn JA, Clayton RN. Consensus statement for good practice and audit measures in the management of hypothyroidism and hyperthyroidism. BMJ 1996; 313: 539-44.

17. Screening for hypothyroidism. BMJ 1997; 314: 1176-8.

18. Faber J, Gallø AM. Changes in bone mass during prolonged subclinical hyperthyroidism due to L-thyroxine treatment: a meta-analysis. Eur J Endocrinol 1994; 130: 350-6.

19. Sawin CT, Geller A, Wolf PA. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N Engl J Med 1994; 331: 1249-52.

20. Parle JV, Franklyn JA, Cross K, Jones S, Sheppard MC. Prevalence and follow-up of abnormal thyrotrophin (TSH) concentrations in the elderly in the United Kingdom. Clin Endocrinol 1991; 34: 77-83.

Antaget den 16. januar 2001.
Amtssygehuset i Glostrup, geriatrisk afdeling B.