|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(41):5669
|
De første 50 konsekutive patienter opereret på Rigshospitalet
ORIGINAL MEDDELELSE
Klaus Brasso, Peter Ingeholm & Peter Iversen
Resumé
Introduktion:
Formålet med undersøgelsen var at beskrive det operative forløb, komplikationer og umiddelbare resultater af radikal prostatektomi for lokaliseret prostatacancer.
Metode:
Undersøgelsen er en opgørelse, der omfatter de første 50 konsekutive patienter, medianalder 59 år (spændvidde 47-68 år), opereret på Rigshospitalet i en 4-årig periode fra august 1995 til juli 1999.
Resultater:
Median indlæggelsestid var otte dage (5-20), og den mediane operationstid var 200 minutter (135-260). Transfusionsbehovet var mediant tre portioner (0-13). Ved histopatologisk undersøgelse af præparatet fandtes canceren lokaliseret til prostata hos 39 (78%) af patienterne. Der var ingen perioperativ mortalitet. Seksten patienter frembød en eller flere postoperative komplikationer. Fuldstændig urinkontinens postoperativt blev rapporteret af 45 patienter. Spontan erektion, uden hjælpemidler, sufficient til coitus blev post-operativt angivet af seks (12%) patienter. Elleve patienter udviklede detekterbart prostataspecifikt antigen, heraf har tre påbegyndt hormonmanipulation.
Diskussion:
Radikal prostatektomi kan gennemføres med få umiddelbare komplikationer. De præliminære erfaringer tyder på, at behandlingsforløb og resultater er sammenlignelige med rapporter fra udenlandske centre med større erfaring. Længere followup er nødvendig for at vurdere langtidsresultater specielt hvad angår tumorkontrol.
Radikal prostatektomi er introduceret i Danmark i 1995 som et tilbud om kurativ behandling til patienter med klinisk lokaliseret cancer prostatae (PC), og operationen udføres i dag på en række urologiske afdelinger i Danmark. De udenlandske erfaringer med operationen og resultaterne heraf er tidligere gennemgået (1). Kurativ behandling anbefales til patienter med klinisk lokaliseret PC og en forventet restlevetid på ti år eller mere, om end manglen på store, randomiserede undersøgelser til at bevise indgrebets effekt har medført debat såvel før som efter indførelsen af behandlingen (2, 3). Formålet er at redegøre for de første erfaringer fra en enkelt institution efter indførelsen af radikal prostatektomi, specielt med henblik på komplikationer, bivirkninger og umiddelbare resultater af behandlingen.
Materiale og metode
Undersøgelsen omfatter de første 48 konsekutive patienter, der efter udredning blev vurderet som havende klinisk lokaliseret (T1/T2,NxM0) PC (4) og behandlet med radikal prostatektomi. Materialet omfatter herudover to patienter hos hvem der ved rektal palpation var mistanke om begyndende kapselgennemvækst, som dog ikke kunne bekræftes ved biopsier. Patienterne indgik i et protokolleret forløb, hvad angik undersøgelse, behandling og opfølgning. Den præoperative udredning omfattede rektal palpation af prostata, transrektal UL-scanning (TRUS), knoglescintigrafi, thoraxrøntgen, abdominal CT og cystoskopi med fleksibelt cystoskop. Blodprøver omfattede ud over præoperative rutineprøver alkaliske fosfataser, prostataspecifikt antigen (PSA), S-testosteron og SR. Patienterne fik præoperativt foretaget sekstantbiopsi samt i visse tilfælde biopsier af vesiculae seminales og periprostatisk væv, vejledt af TRUS. Histologisk blev biopsierne graderet i henhold til WHO-kriterier (5). Efterfølgende er biopsimaterialet, i det omfang det var muligt, reklassificeret i henhold til Gleason-kriterier (6). Operationspræparaterne er vurderet med henblik på radikalitet, og underinddelt i lokaliserede cancere, der omfatter organ-confined, det vil sige canceren begrænset til prostata uden indvækst i kapslen og specimen-confined, det vil sige canceren begrænset til præparatet eller ikke radikal, det vil sige cancervækst i randen af præparatet og/eller positive lymfeknuder. Neoadjuvant endokrin behandling blev givet tre måneder før operationen med LHRH-superagonist (leuprorelin/goserelin) kombineret med non-steroidt antiandrogen i de første 30 dage (flutamid/bicalutamid). Operationen udførtes som ikke-nervebesparende, radikal, retropubisk prostatektomi hos 48 og unilateralt nervebesparende hos to patienter (7). Prostatektomien blev forudgået af bilateral udrømning af lymfeknuder i fossa obtura- toria og langs a. iliaca interna. Frysemikroskopi af lymfeknuder anvendtes rutinemæssigt ved makroskopisk mistanke om malignitet, PSA >10 ng/ml og/eller ved lavt differentierede tumorer. Alle operationer på nær tre er udført af én af forfatterne (P. Iversen). Cefuroxim 1,5 g´2 i.v. blev givet i tre døgn fra operationens start. Tromboseprofylakse med TED-strømper og lavmolekulært heparin blev anvendt til fuld mobilisering. Hos flertallet af patienter blev anvendt epidural analgesi 2-3 døgn postoperativt. Kateterfjernelse i henhold til protokol blev foretaget ambulant efter tre uger. Operationstid og transfusionsbehov blev registreret og udviklingen vurderet som funktion af antal udførte indgreb. Postoperativt blev patienterne fulgt med klinisk kontrol og måling af PSA med tre måneders intervaller i det første år, hvorefter kontrolintervallerne øgedes til seks måneder og senere 12 måneder. Kontinens- og potensforhold er vurderet ved udspørgen af patienterne, og kun i et enkelt tilfælde af større urinlækage er anvendt blevejningstest. Patienter med PSA 0,2 ng/ml anses at have biokemisk recidiv. Der er anvendt TNM- klassifikation fra 1997 (3). Data er analyseret med Mann-Whitney- og Kruskall-Wallis-test, biokemisk recidivfri overlevelse er beregnet som et Kaplan-Meier-estimat (8); p-værdier <0,05 anses for at være signifikante.
Resultater
Patientkarakteristika ses i Tabel 1. Neoadjuverende behandling blev givet til 45 patienter, mens fem patienter med lav PSA og lille tumorbyrde blev opereret uden forudgående medicinsk behandling. Followup var mediant 370 dage (135-1.280), 21 patienter er fulgt mere end 370 dage. Hos en patient, der er flyttet til udlandet, mangler oplysninger om kontinens og potens. Én patient er død af coloncancer 3,5 år efter den radikale prostatektomi uden tegn på klinisk recidiv af prostatacancer, men med en PSA på 0,4 ng/ml. Den mediane operationstid, inklusive ventetid på frysemikroskopi, var 200 minutter, spændvidde 135-260 minutter. Transfusionsbehovet var mediant tre portioner, spændvidde 0-13 portioner blod (Tabel 2). Såvel operationstiden som transfusionsbehovet aftog signifikant med antallet af udførte operationer, p<0,05. Den mediane indlæggelsestid var otte dage (5-20 dage), og patienterne havde kateter i mediant 21 dage (14-49 dage). Der var ingen perioperative dødsfald. I alt 16 (32%) patienter udviklede en eller flere komplikationer (Tabel 3), heraf blev to patienter genindlagt på grund af febrile episoder postoperativt. Ved histopatologisk undersøgelse fandtes canceren lokaliseret til prostata hos 39 (78%). Elleve patienter havde ekstraprostatisk cancer, enten som indvækst i vesiculae seminales eller gennemvækst af prostatas kapselstruktur (ti patienter) og/eller lymfeknudemetastaser (en patient) (Tabel 2). Præoperativ histologisk gradering efter WHO-kriterier var tilgængelig hos alle patienter, mens Gleason-gradering ikke var gennemført konsekvent, og efter revision var Gleason-gradering mulig hos 34 (68%). Risikoen for ekstraprostatisk cancer (>pT2 og/eller N+) korrelerede signifikant med stigende præoperativt PSA-niveau og klinisk T-kategori, mens der ikke kunne påvises statistisk signifikant sammenhæng mellem differentieringsgrad efter henholdsvis WHO- og Gleason-kriterier og patologisk stadium (Fig. 1 A-D). Risikoen for ekstraprostatisk cancer var højere hos patienter med lav differentieringsgrad (tre af syv patienter) end hos patienter med højt eller middelhøjt differentieret cancer (otte af 43 patienter); forskellen nåede ikke at blive signifikant, p=0,15. Biokemisk recidivfri overlevelse efter et år var 84% (95% sikkerhedsgrænser 73-95%) (Fig. 2). Elleve patienter udviklede biokemisk recidiv (PSA >0,2 ng/ml) efter mediant 245 dage (90-1.098 dage), af disse påbegyndte tre hormonmanipulation. Ingen patienter har udviklet kliniske tegn på lokalrecidiv eller fjernmetastaser. Biokemisk recidiv forekom hyppigere hos patienter med palpabel PC (T2/3) end hos patienter med ikke-palpabel PC (T1), ligesom risikoen for biokemisk recidiv var signifikant større hos patienter med pT3-cancere end hos patienter, der ved histopatologisk vurdering havde lokaliseret sygdom (Tabel 2). Der kunne ikke påvises statistisk sammenhæng mellem risiko for biokemisk recidiv og henholdsvis præoperativt PSA eller histologisk gradering i henhold til WHO- og Gleason-kriterier. Urinkontinens, defineret som fuld kontrol over blæretømning og ingen brug af hjælpemidler, blev postoperativt angivet af 45 patienter (90%) efter mediant 90 dage (28-490 dage). Tre patienter angav let stressinkontinens og kunne klare sig med herrebind. En patient er fortsat efter mere end 12 måneder sivende urininkontinent med tab af 200-300 ml døgn vurderet ved blevejningstest. Seks patienter (12%), heriblandt de to patienter opereret med unilateralt nervebesparende teknik, kan efter mediant 180 dage (42-365 dage) opnå spontan erektion, sufficient til coitus, uden farmakologiske eller andre hjælpemidler. Herudover rapporterede yderligere tre patienter, at de medikamentelt assisteret kunne opnå anvendelig erektion. Blandt flere af de resterende har forskellige former for behandling været forsøgt med usikker effekt.
Diskussion
Behandlingen af lokaliseret PC er kontroversiel og spænder fra kurativt intenderet, kirurgisk behandling over stråleterapi til observation. Der findes til dato ingen randomiserede undersøgelser, der har kunnet vise, at en behandlingsmodalitet er de øvrige overlegen (9). Om end det endnu ikke er vist i randomiserede studier, tyder flere undersøgelser på, at en aggressiv holdning til diagnostik og behandling kan forbedre prognosen og reducere prostatacancermortaliteten (10-12). Tidligere var holdningen til behandling af patienter med prostatacancer i Danmark konservativ. Kirurgi blev ikke anvendt, og kurativ strålebehandling blev kun tilbudt et begrænset antal patienter (13). Denne strategi er i dag afløst af en mere aggressiv holdning til tidlig behandling, og kurativ terapi anbefales til patienter med klinisk lokaliseret PC og en forventet restlevetid på ti år eller mere (3). Radikal prostatektomi er veletableret i udlandet, og erfaringer med kirurgisk behandling af tidlig, lokaliseret PC har vist, at biokemisk recidivfrihed kan opnås hos hovedparten af patienterne (14-16). Flere undersøgelser har vist, at der er sammenhæng mellem sandsynligheden for kurativ operation og præoperativ klinisk T-kategori, PSA samt histologisk gradering (14, 15). I vort materiale kunne sammenhængen mellem radikalitet og henholdsvis klinisk T-kategori og præoperativt PSA genfindes. Risikoen for ekstraprostatisk cancer var større hos patienter med lavt differentierede cancere end hos patienter med højt eller middelhøjt differentierede tumorer; formentlig på grund af materialets størrelse var denne forskel dog ikke statistisk signifikant. I flere større, udenlandske serier skelnes mellem to typer af ekstraprostatisk tumorvækst, henholdsvis de tilfælde, hvor tumor er begrænset til det fjernede præparat (prostata, vesicula seminalis og periprostatisk væv) og de tilfælde, hvor der er positive resektionsrande. Flere forfattere har fundet betydelige forskelle i prognose ved denne underinddeling (1, 16). På grund af vores materiales begrænsede størrelse er der ikke forsøgt analyse af disse undergrupper. Radikal prostatektomi blev udført hos to patienter, hvor der bedømt ved klinisk undersøgelse var mistanke om ekstraprostatisk cancer (T3). Klinisk vurdering af T-kategori kan både under- og overvurdere cancerens udbredning. Sandsynligheden for ekstraprostatisk cancer hos patienter med klinisk bedømt lokaliseret tumor (T2) angives at være fra 45 til 78%, mens 17-24% af patienter med klinisk T3-cancer faktisk har lokaliseret sygdom (1). Begge de omtalte patienter havde negative biopsier såvel periprostatisk som fra vesicula seminalis, og blev på dette grundlag tilbudt behandling. En af patienterne havde pT2-cancer, og begge patienter er efter henholdsvis 365 og 640 dage uden tegn på biokemisk recidiv. I dette materiale var canceren lokaliseret til prostata ved postoperativ histopatologisk undersøgelse hos 78% af patienterne, og indgrebet anses hos disse for at være radikalt. Hos fire patienter kunne der ved histopatologisk undersøgelse ikke påvises tumor i prostata. Ingen af disse tilfælde var primært diagnosticeret på baggrund af transuretral prostatektomi. Patienterne havde højt til middelhøjt differentieret PC i biopsierne og havde alle fået tre måneders neoadjuverende endokrin behandling, hvilket kan forklare, at resttumor ikke kunne påvises histopatologisk (3). Dette er fuldt på højde med resultaterne fra andre serier, hvor der en anvendt præoperativ neoadjuverende behandling (17), og klart bedre end i serier, hvor denne behandling ikke har været anvendt (18). Det er tidligere vist at præoperativ neoadjuverende behandling næsten kan halvere andelen af patienter med positive resektionsrande efter operationen (19). Dette kan skyldes vanskeligheder ved vurderingen af præparatet på grund af den hormonelle påvirkning. Hvorvidt dette forhold har influeret på den histopatologiske vurdering og ført til undervurdering af pT-kategorien er uvist. Værdien af præoperativ endokrin behandling er fortsat omdiskuteret, og længere followup af igangværende, randomiserede studier må afventes (3). Den biokemisk recidivfri overlevelse er beregnet efter en median followup på ca. et år. Fig. 2 synes umiddelbart at tyde på en større risiko for biokemisk progression, end hvad der rapporteres i store, udenlandske serier, senest i en opgørelse af mere end 2.500 patienter opereret på Mayo-klinikken. I dette arbejde påvises, at 45% af de biokemiske recidiver optræder inden for de første to år efter operationen, mens kun 6% optræder mere end fem år postoperativt (16). Kaplan-Meier-estimatet af tid til biokemisk recidiv i vores materiale er stærk påvirket af de 11 patienter med tidlig PSA-stigning, og længere tids opfølgning med aftagende risiko for recidiv vil gøre kurven mindre stejl. Dette forhold, sammenholdt med det lille patientantal og deraf følgende vide sikkerhedsgrænser, gør det klart, at større patientmateriale med længere tids followup er nødvendig, før meningsfuld sammenligning med større udenlandske serier kan foretages. Radikal prostatektomi er i denne undersøgelse forbundet med en betydelig risiko for erektiv dysfunktion i overensstemmelse med resultater fra ikke-selekterede materialer (20). Risikoen er højere end rapporteret i de bedste serier i udlandet, specielt USA (7). Dette kan forklares ved, at de bedste resultater, hvad angår erektionsevne, er opnået på patienter med lille tumorbyrde, samt det forhold at der i nærværende materiale kun er anvendt en nervebesparende teknik hos to patienter. Efter erektiv dysfunktion er urininkontinens den hyppigst forekommende komplikation efter radikal prostatektomi. Hyppigheden af postoperativ inkontinens varierer fra 5 til 60% i forskellige serier (1). Den store spredning afspejler forskelle i patientselektion, definition, followup og metodologi. Med dette in mente er resultaterne i vort materiale, hvad angår kontinens, fuldt på højde med internationale erfaringer. Forekomsten af postoperative komplikationer var i dette materiale sammenlignelig med erfaringerne fra centre med større erfaring (1). Radikal prostatektomi kan gennemføres med en lav perioperativ morbiditet. I dette lille patientmateriale synes postoperative bivirkninger at optræde med en hyppighed, der svarer til udenlandske erfaringer. Det er endnu for tidligt at vurdere behandlingseffekten.
Summary
Klaus Brasso, Peter Ingeholm & Peter Iversen:
Radical prostatectomy: the first consecutive patients operated on at Rigshospitalet.
Ugeskr Læger 2001; 163: 5669-73.
Introduction:
Radical prostatectomy has not been performed in Denmark until recently. In this paper, we report the results of the first patients undergoing a radical retropubic prostatectomy at Rigshospitalet.
Material and methods:
Fifty consecutive patients, aged 47-68, median 59 years underwent radical prostatectomy. Ninety percent of the patients received three months of neoadjuvant endocrine therapy.
Results:
Histopathology showed that 78% had organ-confined disease. During a median follow-up of 370 days, 11 patients (22%) developed biochemical failure, defined as a PSA value above 0.1 ng/ml. Although the number of patients is small and the follow-up limited, we confirmed correlations between preoperative characteristics and the risk of extra-prostatic extension at tumour and biochemical progression. Surgery was performed without major complications. Erectile dysfunction was reported by 88%, whereas complete urinary continence was achieved in 90% of the patients.
Reprints: Klaus Brasso, kirurgisk afdeling D-2111, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.
Sygekassernes Helse Fond og handelsgartner Ove Villiam Buhl Olesen og hustru Edith Buhl Olesens Mindelegat takkes for økonomisk støtte.
Litteratur
1. Brasso K, Iversen P. Radikal prostatektomi for lokaliseret cancer prostatae. Ugeskr Læger 1998; 160: 4505-9.
2. Gøtzsche PC. Skal radikal prostatektomi indføres? Med svar af Peter Iversen. Ugeskr Læger 1999; 161: 3472-3.
3. Iversen P, Rasmussen F, Mogensen P, Lundbeck F, Poulsen J, Roosen JU et al. Prostatacancer. Betænkning fra en arbejdsgruppe under Dansk Uro-Onkologisk Udvalg 1998. København: Den Almindelige Danske Lægeforening, 1999. (Klaringsrapport; nr. 4).
4. Schröder FH, Hermanek P, Denis L, Fair WR, Gospodarowicz MK, Pavone-Macaluso M. The TNM classification of prostate cancer. Prostate Suppl 1992; 4: 129-38.
5. Mostofi FK. Grading of prostatic carcinoma. Cancer Chemother Rep 1975; 159: 111-7.
6. Gleason DF. Classification of prostatic carcinomas. Cancer Chemother Rep 1966; 50: 125-8.
7. Quinlan DM, Epstein JI, Carter BS, Walsh PC. Sexual function following radical prostatectomy: influence of preservation of neurovascular bundles. J Urol 1991; 145: 998-1002.
8. Armitage P, Berry G. Statistical methods in medical research. 3. ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1994.
9. Wasson JH, Cushman CC, Bruskewitz RC, Littenberg B, Mulley A Jr, Wennberg JE. A structured literature review of treatment for localized prostate cancer. Arch Fam Med 1993; 2: 487-93.
10. Lu-Yao GL, Yao SL. Population-based study of long-term survival in patients with clinically localised prostate cancer. Lancet 1997; 349: 906-10.
11. Meyer F, Moore L, Bairati I, Fradet Y. Downward trend in prostate cancer mortality in Quebec and Canada. J Urol 1999; 161: 1189-91.
12. Hankey BF, Feuer EJ, Clegg LX, Hayes RB, Legler JM, Prorok PC et al. Cancer surveillance series: interpreting trends in prostae cancer – part I: Evidence of the effects of screening in recent prostate cancer incidence, mortality and survival rates. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 1017-24.
13. Jonsson PM, Danneskiold-Samsøe B, Heggestad T, Iversen P, Leisti S.Management of early prostatic cancer in the Nordic countries: variations in clinical policies and physicians' attitudes toward radical treatment options. Int J Tech Ass 1995; 11: 66-78.
14. Partin AW, Pound CR, Clemens JQ, Epstein JI, Walsh PC. Serum PSA after anatomic radical prostatectomy. The John Hopkins experience after 10 years. Urol Clin N Am 1993; 20: 713-25.
15. Catalona WJ, Smith DS. 5-year tumor recurrence rates after anatomical radical retropubic prostatectomy for prostate cancer. J Urol 1994; 152: 1837-42.
16. Amling CL, Blute ML, Bergstralh EJ, Seay TM, Slezak J, Zincke H. Long-term hazard of progression after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: continued risk of biochemical failure after 5 years. J Urol 2000; 164: 101-5.
17. Soloway MS, Sharrifi R, Wajsman Z, Mcleod D, Wood DP Jr, Pura-Baez A. Randomized prospective study comparing radical prostatectomy alone versus radical prostatectomy preceded by androgen blockade in clinical stage B2 (T2bNxMo) prostate cancer. J Urol 1995; 154: 424-8.
18. Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, Chan DW, Pearson JD, Walsh PC. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA 1999; 281: 1591-97.
19. Labrie F, Dupont A, Cusan L, Gomez J, Diamond P, Koutsilieris M et al. Downstaging of localized prostate cancer by neoadjuvant therapy with flutamide and lupron: the first controlled and randomized trial. Clin Invest Med 1993; 16: 499-509.
20. Fowler JE Jr, Barry MJ, Lu-Yao GL, Roman A, Wasson J, Wennberg JE. Patient-reported complications and follow-up treatment after radical prostatectomy. Urology 1993; 42: 623-9.
Antaget den 16. januar 2001.
H:S Rigshospitalet, Abdominalcentret, urologisk afdeling D og Laboratoriecentret, patologisk afdeling.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
