|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(41):5658
|
ORIGINAL MEDDELELSE
Kathrine Holte, Morten Bay-Nielsen, Jan Utzon,Mikael Støckel, Peter M. Funch-Jensen & Henrik Kehlet
Resumé
Introduktion:
Operations- og indlæggelsesmønstret ved reflukskirurgi i Danmark har ikke tidligere været belyst.
Materiale og metoder:
På baggrund af en opgørelse baseret på Landspatientregistret og epikriser blev den operative aktivitet, den postoperative indlæggelsestid, genindlæggelser og komplikationer efter fundoplikation i Danmark i perioden 1997-1999 belyst.
Resultater:
Der fandtes i perioden en operationsrate på 4,9 operationer/år/100.000 indbyggere svarende til i alt 788 operationer fordelt på 24 afdelinger. Mortaliteten var 0,4%, og hos 6,6% efterfulgtes operationen af alvorlige kirurgiske komplikationer. Den samlede indlæggelsestid (primærindlæggelse og genindlæggelse) var 3,7 dage inden for de første 30 postoperative dage.
Diskussion:
Den konstaterede spredning af refluksoperationerne i Danmark er ikke i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger fra 1996, hvor operationerne tilrådes samlet på fem afdelinger. Spredningen i aktiviteten medfører, at kun få kirurger kan opnå en tilstrækkelig operationsvolumen, ligesom spredningen umuliggør valide statistiske sammenligninger af behandlingsresultaterne. Komplikationsfrekvensen på landsplan er dog på niveau med komplikationsfrekvensen i udlandet. Operationsaktiviteten er ca. tre gange lavere end i andre skandinaviske lande. Det anbefales, at operationerne snarest samles på færre afdelinger og ikke mindst på færre kirurger/behandlingsteam.
Behandlingen af svær gastroøsofageal reflukssygdom er medicinsk langtidsbehandling med protonpumpehæmmere eller operativ behandling med fundoplikation (1, 2). Ved svær refluks og symptomer, der er domineret af regurgitation, er operation mere effektiv end medicinsk terapi, hvad angår reflukskontrol og livskvalitet (1-3), og der er formentlig en samfundsøkonomisk gevinst ved operativ behandling, specielt efter introduktion af den laparoskopiske fundoplikation (1, 4). På baggrund af denne udvikling er der i Sverige sket en stigning i operationsfrekvensen fra 5,5 til 12,7 årligt per 100.000 indbyggere i perioden 1987-1997 (5) og tilsvarende i Finland en stigning fra 8,8 til 15,4 årligt per 100.000 indbyggere i perioden 1988-1993 (6). Der foreligger ingen oplysninger om den operative aktivitet i Danmark. Reflukskirurgi (laparoskopisk eller åben) indebærer dog, i modsætning til medicinsk behandling, en risiko for sjældne komplikationer såsom operationskrævende blødning (1-2%), perforation af hul-organer (1-2%) og død (0,1-0,5%) (1, 7, 8). Der er enighed om, at risikoen for livstruende kirurgiske komplikationer er relateret til det antal operationer, der er udført af den enkelte operatør, og at en indlæringskurve ved laparoskopisk fundoplikation omfatter mindst 20 operationer (1, 9-12). Før en ny operationsteknik indføres, bør der foreligge en MTV-vurdering. En sådan regelret vurdering af den laparoskopiske reflukskirurgi er imidlertid ikke foretaget i Danmark eller andre steder. Formålet med denne undersøgelse er derfor at beskrive incidensen af reflukskirurgi i Danmark: Hvor operationen udføres (hvilke sygehuse/afdelinger), anvendelse af operationstype (åben eller laparoskopisk) samt morbiditet og genindlæggelsesfrekvens, for derved at give en samlet vurdering af de perioperative behandlingsresultater og evt. forslag til organisatoriske ændringer og fremtidig kvalitetskontrol og udviklingsstrategi.
Metode
Analysen er foretaget ud fra en generel analysemodel, der er udviklet af Evalueringscenter for Sygehuses »kirurgigruppe«. For en detaljeret gennemgang af analysemodellen og baggrunden for den henvises til (13). Analysen er baseret på udtræk fra Landspatientregisteret (LPR) for perioden 1. januar 1997 til 31. december 1999. Alle indlæggelser af patienter 18 år, hvor der var registreret en fundoplikation (SKS-koderne KJBC00+KJBC01), er defineret som indekskontakter. Hvis patienten var registreret i LPR som genindlagt på en sygehusafdeling inden for 30 dage postoperativt, havde en postoperativ liggetid på >3 døgn eller var død under indeksindlæggelsen, blev de pågældende afdelinger anmodet om at fremsende en epikrise om indlæggelsen eller genindlæggelsen. De rekvirerede epikriser blev efterfølgende systematisk gennemgået for medicinske, kirurgiske og andre komplikationer med henblik på beskrivelse af et komplikationsmønster. Epikriserne anvendes endvidere til idegenerering bl.a. i forbindelse med afdækning af problem- områder og forslag til fremtidige tiltag. Reoperationer blev fundet i epikriserne samt ved gennemgang af LPR-oplysningerne for perioden 1996-1999 inkl. Det er ikke belyst, om fundoplikationerne blev udført på baggrund af gastroøsofageal refluks eller på tillægsindikationen paraøsofagealt hernie.
Resultater
Der blev i 3-års-perioden 1997-1999 udført i alt 788 indgreb fordelt på 24 afdelinger, hvilket svarer til en operativ aktivitet på landsplan på 4,9 operationer per år per 100.000 indbyggere (95% CI 4,3-5,5). Der indtrådte en signifikant (p<0,05) stigning i antallet af operationer fra 1997 til 1998, men ikke fra 1998 til 1999 (Tabel 1). Den gennemsnitlige primære postoperative indlæggelsestid var 3,0 dage, mens den samlede postoperative liggetid på landsplan var 3,7 dage (inkl. genindlæggelser). I alt 243 indgreb (31%) opfyldte kriterierne for detailanalyse (liggetid >3 dage/genindlæggelse/ mors) og for disse forløb blev der rekvireret og modtaget 310 epikriser (100% responsrate). Resultaterne er anført i Tabel 1 og Tabel 2. Tre patienter (0,4%) døde alle af peritonitis/sepsis, heraf en patient med påvist perforeret hulorgan. I LPR er 90% af operationerne registeret som værende udført laparoskopisk, mens 10% er udført (eller afsluttet) som åbent indgreb. Antallet af operationer, der er konverteret, kan ikke beskrives ud fra materialet, men i 19 epikriser (fra de i alt 82 åbne indgreb) fremgår det, at man har konverteret fra laparoskopisk til åbent indgreb. Mindre end 1% af indgrebene blev udført på thoraxkirurgiske afdelinger. Efter den primære indlæggelse blev 13% af patienterne genindlagt inden for 30 dage postoperativt overvejende pga. en komplikation eller en følgetilstand (dysfagi og lignende) til det udførte indgreb. Ved gennemgang af epikriserne anførtes 52 (6,6%) alvorlige kirurgiske komplikationer (perforeret hulorgan, miltlæsion eller anden operationskrævende komplikation), mens 24 (3%) havde alvorlige medicinske komplikationer (pneumoni, tromboemboli) (Tabel 2). De få operationer, der er udført per afdeling, tillader ikke meningsfuld statistisk bearbejdning af data, hvad angår liggetider og komplikationer for de enkelte afdelinger. Der var 100% overensstemmelse mellem oplysningerne i de indhentede epikriser og LPR-udtræk, således at hvis det i LPR-registret var anført, at patienten var genindlagt på en sygehusafdeling inden for 30 dage postoperativt, fandtes i alle tilfælde en epikrise for patientens genindlæggelse. Endvidere kunne det i de indhentede epikriser i alle tilfælde konstateres, at patienten rent faktisk havde fået foretaget den angivne operation. I 70% af de epikriser, der blev rekvireret på grund af postoperativ liggetid >3 døgn, fremgik årsagen til den »forlængede« indlæggelse af epikrisen.
Diskussion
Resultaterne af undersøgelsen viser, at der i 3-års-perioden blev udført i alt 788 fundoplikationer fordelt på 24 afdelinger i Danmark. Der er en diskrepans mellem den lave operative aktivitet på mange afdelinger og den internationale konsensus om nødvendigheden af en indlæringskurve på i hvert fald 20 operationer per operatør (1, 9-11), ligesom en dansk undersøgelse når til samme resultat (12). Spredningen er endvidere ikke i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens rekommandationer, hvor såvel de tilgrundliggende øsofagusfysiologiske undersøgelser som den endoskopiske/kirurgiske behandling tilrådes udført på fem sygehuse i landet (14). Sundhedsstyrelsens rekommandationer hviler ikke mindst på rekommandationer fra de faglige, videnskabelige selskaber. En ny dansk undersøgelse fra en afdeling uden lands- og landsdelsfunktioner viser imidlertid tilfredsstillende resultater fra 100 konsekutive patienter fordelt på to operatører (12). Det centrale i denne sammenhæng er, at det systematisk sikres, at operationerne er samlet på relativt få hænder, og at det behandlingsteam, som er omkring patienten, har erfaring med operationsforløbet. Man kunne i forbindelse med oprettelsen af funktionsbærende enheder overveje, hvordan hensynet til erfaringsopsamling bedst tilgodeses. Den lave operationsaktivitet på de enkelte afdelinger i Danmark umuliggør i sig selv – på grund af de små tal og den deraf følgende store usikkerhed – en relevant statistik bearbejdning af de forskellige afdelingers behandlingsresultater. En statistisk bearbejdning af behandlingsresultaterne er yderligere usikker, da de teknisk svære fundoplikationer ved reoperation og paraøsofageale hernier overvejende er koncentreret på få afdelinger (Tabel 1). Fundoplikationsraten per 100.000 indbyggere var 4,9 (95% CI 4,3-5,5) med en stigning (p<0,05) på 63% fra 1997 sammenlignet med aktiviteten i 1998 og 1999. En undersøgelse fra Sverige (5) har vist, at der i 1987 blev foretaget 456 operationer (5,5/100.000 indbyggere), og i 1997 var tallet steget til 1.303 operationer (12,7/100.000 indbyggere; 95% CI 12,0-13,4). En tilsvarende finsk opgørelse har vist, at der i 1988 blev foretaget 437 operationer (8,8/100.000 indbyggere) og i 1993 blev der foretaget 784 operationer (15,5/100.000; 95% CI 14,6-16,8). Det skal bemærkes, at den konstaterede stigning i antallet af denne operation inkluderer perioden med introduktion af protonpumpehæmmere med deres dokumenterede høje terapeutiske effekt ved gastroøsofageal refluks. Udviklingen af laparoskopisk fundoplikation satte utvivlsomt fundoplikationsraten op i Finland (6), men ikke i Sverige (5). Den optimale fundoplikationsrate er ukendt og ændres i takt med udviklingen af nye teknologier i bred forstand, men de store regionale forskelle nødvendiggør en nøje registrering af den operative aktivitet, samt langsigtede, randomiserede eller prospektive multicenteropgørelser over behandlingsresultaterne. Dette understreges af, at fundoplikation, hvad enten den udføres laparoskopisk eller åbent, indebærer potentielt alvorlige komplikationer, som ikke ses ved medicinsk behandling (7, 8, 11). I overensstemmelse med udenlandske opgørelser med en rapporteret mortalitet på 0-0,5% og en morbiditet på 5-10% (1, 7, 8, 11) er de danske behandlingsresultater behæftet med mortalitet (0,4%) og alvorlige medicinske og kirurgiske komplikationer (ca. 10%). Opgørelsen viser en høj anvendelse af laparoskopisk versus konventionel åben udført operation i overensstemmelse med udenlandske erfaringer (1). Det skal dog understreges, at de hidtidige randomiserede undersøgelser til sammenligning af laparoskopisk versus åben kirurgi har været inkonklusive (15-18), men at optimering af det perioperative forløb kombineret med øget erfaring utvivlsomt kan forbedre resultaterne ved laparoskopisk kirurgi samtidig med, at operationerne i stigende grad kan foretages i ambulant eller semiambulant regi (19). Resultaterne af undersøgelsen viser, at det samlede behandlingsresultat vurderet ud fra de valgte kriterier inden for 30 dage efter fundoplikation er sammenligneligt med udenlandske opgørelser (7, 8, 11). Denne konklusion bør dog tages med et vist forbehold, da den anvendte metode (LPR- registerudtræk og epikriser) giver resultater, som må betragtes som minimumstal. Såfremt man fremover ønsker at sikre en tilstrækkelig oplæring og vedligeholdelse af rutinen hos de kirurger, der foretager operationen, samt mulighed for en detailanalyse af behandlingsresultaterne, herunder en sammenligning af udviklingen på tværs af afdelingerne, er en reorganisering af reflukskirurgien i Danmark nødvendig. Brugen af epikrisernes indhold er forbundet med en række begrænsninger pga. manglende nøjagtighed og forskellige kutymer for indholdet af epikriserne på de enkelte afdelinger. De er derfor ikke anvendelige til sammenligninger af kvaliteten mellem afdelingerne. Derimod vurderes det at de er anvendelige som supplement til registeroplysninger fx til belysning af visse alvorlige komplikationer. Anførte komplikationer i epikriserne, som anvendt i denne undersøgelse, må anses for reelt forekommende, men kan naturligvis også kun betragtes som minimumstal. Mere »bløde« komplikationer er medtaget, selv om det er problematisk, fx fordi en pneumoni kan dække over alt lige fra febrilia og hoste til svær pneumoni. Budskabet i denne sammenhæng er imidlertid blot at påvise, at der har været væsentlige komplikationer i efterforløbet, og at de har givet anledning til forlænget indlæggelsestid og dermed øget ressourceforbrug. Anvendelse af LPR-registerudtræk kan være behæftet med fejl (20), men der fandtes i undersøgelsen 100% overensstemmelse mellem oplysninger om genindlæggelse og de foretagne operationer og oplysningerne i LPR og de indhentede epikriser. Sammenfattende viser undersøgelsen en lav operationsrate for fundoplikation i Danmark sammenlignet med de øvrige skandinaviske lande, men med tidlige (<30 dages) behandlingsresultater på linie med udenlandske erfaringer. Der er endvidere påvist en udbredelse af operationerne, som er i modstrid med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Operationsaktiviteten tilrådes koncentreret på færre afdelinger med højere operativ aktivitet, hvilket vil muliggøre en statistisk, videnskabelig fortolkning af resultaterne. Den planlagte oprettelse af en national database for operativ behandling af gastroøsofageal refluks bør ud over monitorering af de tidlige og sene behandlingsresultater afklare den optimale operationsrate, hvilket implicerer et tættere samarbejde med primærsektoren og den medicinske gastroenterologi, hvor hovedparten af patientklientellet ellers behandles. Det er vores foreløbige vurdering, at den anvendte metode (13) findes hensigtsmæssig til hurtigt, enkelt og billigt at opnå overblik over behandlingsstatus på landsplan inden for visse aspekter af et givent kirurgisk indgreb. Det bør drøftes om disse basisoplysninger på længere sigt kunne indgå som standard i kliniske databaser. Metoden findes endvidere umiddelbart velegnet til at belyse, i hvilken udstrækning Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedrørende lands- og landsdelsfunktioner efterleves. Hermed gives et bidrag til en løbende udvikling af dansk kirurgis organisatoriske kvalitet. Når der er foretaget yderligere nogle gennemgange af operationer, og når erfaringer med formidlingsformen er indhøstet, vil metoden blive revurderet.
Summary
Kathrine Holte, Morten Bay-Nielsen, Jan Utzon,Mikael Støckel, Peter M. Funch-Jensen &Henrik Kehlet:
Surgery for gastro-oesophageal refluxin Denmark 1997-1999.
Ugeskr Læger 2001; 163: 5658-61.
Introduction:
The incidence and length of postoperative stay in hospital in Denmark after oesophageal reflux surgery has not been described previously.
Material and methods:
We examined the national patient hospital register and discharge information from the hospitals for the number of reflux operations carried out, the length of postoperative hospital stay, readmissions, and postoperative complications occurring within 30 days in the period, 1997-1999.
Results:
Twenty-four departments performed 4.9 operations/100,000 inhabitants per year, corresponding to 788 operations. The postoperative 30-day mortality was 0.4% and 6.6% of the operations were followed by serious surgical complications. The combined primary+readmission hospital stay was 3.7 days in the first postoperative month.
Discussion:
The small number of oesophageal reflux operations performed in many departments in Denmark is not in agreement with the Danish National Board of Health recommendations from 1996, which say that the operations should be done in only five departments. The spreading of surgery means that only few surgeons can reach sufficient training of surgery and that statistical comparison between the departments of the early results of treatment is not meaningful. Overall, national results are comparable to international results. The incidence of oesophageal reflux surgery is about three times lower than in other Scandinavian countries. On these results, it is recommended that the operation is performed in fewer departments and by fewer surgeons.
Reprints: Jan Utzon, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Niels Juelsgade 13, 4., Postboks 1511, DK-1059 København K.
Tak til Ian Røpke, der har bidraget med indhentning og administration af epikriser, samt til medvirkende sygehusafdelinger, der har bidraget med indsendelse af epikriser til undersøgelsen samt for kritiske og gode kommentarer til artikeludkast.
Litteratur
1. Lundell L. Anti-reflux surgery in the laparoscopic area. Bailliére's Clinical Gastroenterology 2000; 14: 793-810.
2. Allgood PC, Bachmann M. Medical or surgical treatment for chronic gastro-oesophageal reflux? A systematic review of published evidence of effectiveness. Eur J Surg 2000; 166: 713-21.
3. Trus TL, Laycock WS, Waring JP, Branum GD, Hunter JG. Improvement in quality of life measures after laparoscopic antireflux surgery. Ann Surg 1999; 229: 331-6.
4. Viljakka M, Nevalainen J, Isolauri J. Lifetime costs of surgical versus medical treatment of severe gastro-oesophageal reflux disease in Finland. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 766-72.
5. Sandbu R, Haglund U, Arvidsson D, Hallgren T. Antireflux surgery in Sweden, 1987-1997: a decade of change. Scand J Gastroenterol 2000; 35: 345-8.
6. Viljakka M, Luostarinen M, Isolauri J. Incidence of antireflux surgery in Finland 1988-1993. Influence of proton-pump inhibitors and laparoscopic technique. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 415-8.
7. Coelho JCU, Wiederkehr JC, Campus ACL, Andrigueto PC. Conversions and complications of laparoscopic treatment of gastro-oesofageal reflux disease. J Am Coll Surg 1999; 189: 356-61.
8. Rantanen TK, Salo JA, Sipponen JT. Fatal and life-treatening complications in antireflux surgery: analysis of 5.502 operations. Br J Surg 1999; 86: 1573-7.
9. Watson DI, Jamieson GG. Antireflux surgery in the laparoscopic era. Br J Surg 1998; 85: 1173-84.
10. Luostarinen MES, Isolauri JO. Surgical experience improved the long-term results of Nissen fundoplication. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 117-20.
11. Lind T. Changing surgical principles for gastro-oesophageal reflux disease – is laparoscopic fundoplication justified in the light of surgical complications. Eur J Surg 2000; (Suppl. 585):31-3.
12. Kiil J, Nielsen J. Laparoskopisk fundoplikation. Ugeskr Læger 2001; 163: 292-6.
13. Utzon J, Olsen PS, Bay-Nielsen M, Andersen K, Christensen B, Endahl L et al. Vurdering af kirurgiske ydelser i Danmark. Ugeskr Læger 2001 163: 5662-4.
14. Sundhedsstyrelsen. Specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet. København: Sundhedsstyrelsen, 1996.
15. Laine S, Rantala A, Gullichsen R, Ovaska J. Laparoscopic vs conventional Nissen fundoplication. Surg Endosc 1997; 11: 441-4.
16. Bais JE, Baartelsman JF, Bonjer HJ, Cuesta MA, Go PM, Klingenberg-Knol EC et al. Laparoscopic or conventional Nissen fundoplication for gastrooesophageal reflux disease: randomized clinical trial. Lancet 2000; 355: 170-4.
17. Nilsson G, Larsson S, Johnsson F. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open fundoplication: blind evaluation of recovery and discharge period. Br J Surg 2000; 87: 873-8.
18. Heikkinen TJ, Haukipuro K, Koivukangas P, Sorasto A, Autio R, Sodervik H et al. Comparison of costs between laparoscopic and open Nissen fundoplication: a prospective randomized study with a 3-month follow-up. J Am Coll Surg 1999; 188: 368-76.
19. Trondsen E, Mjåland O, Raeder J, Buanes T. Day-case laparoscopic fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg 2000; 87: 1708-11.
20. Mosbech J, Jørgensen J, Madsen M, Rostgaard K, Thornberg K, Poulsen TD. Landspatientregistret. Evaluering af datakvaliteten. Ugeskr Læger 1995; 157: 3741-4.
Antaget den 7. august 2001.
Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, København.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
