|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(41):5684
|
KOMMENTAR
For flere måneder siden skrev Astrup et al et indlæg, hvori de foreslog, at type 2-diabetes blev omdøbt til »diabesitas« (1). Siden har jeg spændt ventet på en reaktion fra anden side, fordi Astrup et al's fremstilling af den såkaldte »ny« viden om årsagen til type 2-diabetes næppe kan betegnes som ny, og fordi man godt kan læse Astrup et al's synspunkter, som om de mener, at overvægt og fedme er roden til alt ondt, og at problemerne i den daglige behandling af patienter med type 2-diabetes og alle de ledsagende komplikationer kan løses ved blot at få patienterne til at tabe sig. Kan de ikke det, må de opereres. Astrup et al's artikel måtte nødvendigvis virke provokerende på mange diabetologer.
Omsider kom der så en reaktion (2) med et ledsagende svar fra Astrup et al.
Grundlæggende synes der ikke at være uenighed om overvægtens og fedmens betydning for forebyggelsen og om, at det i høj grad er overvægten, der skal interveneres over for, når diagnosen er stillet. Der, hvor vandene skiller, er derimod i troen på, om et vægttab reelt kan holdes, om livsstilen kan ændres og i givet fald, om vægttabet er sufficient som behandlingsintervention. Hos både Astrup et al og Vaag et al savner jeg imidlertid, at en anden non-farmakologisk intervention – nemlig fysisk træning – tages alvorligt. Begge nævner dog fysisk træning, men nærmest en passant. Ingen af de to synes at anerkende, at den fysiske træning har en selvstændig og af vægttab uafhængig, positiv effekt på både insulinfølsomheden og mange af de kardiovaskulære risikofaktorer. Faktisk kan en type 2-diabetiker ofte undgå eller nedsætte behovet for tabletbehandling, hvis vedkommende træner regelmæssigt, ifølge undersøgelser foretaget på Center for Muskelforskning. Træningsformen skal være udholdenhedstræning (3), men også styrketræning synes at have samme effekt (personlig meddelelse). Den fysiske træning kan selvfølgelig også bruges til at introducere et vægttab, men medmindre der samtidig er diætintervention, er selve vægttabet gerne beskedent. Dels fordi der oftest anvendes en insufficient træningsprotokol (primært for kort varighed af den enkelte træningssession), og dels fordi der ved træning samtidig sker en øgning af muskelmassen, men et tab af fedt – også abdominalt – og det er jo dét, der er det vigtige i denne sammenhæng. Selvfølgelig er det svært at motivere patienterne til begynde at dyrke motion, hvis de aldrig har gjort det, men succesraten for overholdelse af en diæt er jo heller ikke ligefrem imponerende, medmindre patienterne følges tæt, og det er ganske ressourcekrævende i en større skala. Samtidig har budskabet om motion en langt mere positiv klang, modsat det for patienterne enerverende påbud om konstant diæt. Fokus i behandlingen af type 2-diabetes bør derfor rettes mere mod konsekvent anvendelse af motion – men ikke kun som et middel til at opnå vægttab. Dette er heller ikke »gratis«, det kræver også ressourcer – fx ved at inkludere fysioterapeuter i det diabetiske behandlerteam på lige fod med diætister og ved at tilbyde træningsfaciliteter.
Litteratur
1. Astrup AV, Madsbad S, Finer N. Ny viden om årsag til diabetes. Ugeskr Læger 2001; 163: 141-3.
2. Vaag AA, Eldrup E, Borch-Johsen K, Gæde PH, Pedersen OB. Ny viden om årsag til diabetes?. Ugeskr Læger 2001; 163: 3812-4.
3. Dela F, Larsen JJ, Mikines KJ, Ploug T, Petersen LN, Galbo H. Insulin-stimulated muscle glucose clearance in patients with NIDDM. Effects of one-legged physical training. Diabetes 1995; 44: 1010-20.
Svar:
Vi kan kun være enige med Dela i, at den non-farmakologiske behandling af diabetes fortjener langt større opmærksomhed, end den har i dag i klinisk praksis. Det kræver ikke megen læsning af den hjemlige litteratur at konstatere, at dens potentiale ikke er udnyttet, men det er da meget tilfredsstillende, at så mange kolleger i Ugeskriftet nu anerkender, at vægttab, kostændring og fysisk aktivitet er afgørende for både forebyggelse og behandling. For eksempel fremhævede vi et par nye studier, der påviste, at et mindre vægttab på 4-6% fremkaldt af kostomlægning og motion eller medicin er tilstrækkeligt til at reducere forekomsten af diabetes med mere end 50% hos overvægtige med nedsat glukosetolerance (IGT). Vi blev mødt med den reaktion, at det ikke var nyt! Det er derfor glædeligt, at to professorer fra Steno Diabetes Center i de store medier brugte udtryk som »epokegørende« og »studiet er et gennembrud« om det store amerikanske interventionsstudie U.S. Diabetes Prevention Program, som i princippet blot med større styrke bekræfter vigtigheden af et vægttab for forebyggelse af type 2-diabetes (1).
Vi kan kun være enige med Dela i, at kombinationen af en fedtreduceret kost (ikke diæt) og fysisk aktivitet er den optimale forebyggelse af type 2-diabetes, og disse store interventionsstudier viser, at det i høj grad kan lade sig gøre at gennemføre en sådant program, hvis viljen er til stede.
Når det gælder associationen mellem motion og risikoen for udvikling af type 2-diabetes, viser prospektive, epidemiologiske studier en klar sammenhæng mellem fysisk inaktivitet og forekomsten af type 2-diabetes, fx The nurses health study (2), og deltagelse i fysisk aktivitet har vist at kunne reducere forekomsten af diabetes hos de disponerede (høj BMI, hypertension og familiehistorie med type 2-diabetes) med ca. 6% for hver 2,1 MJ (500 kcal) merforbrug per uge (3). Antallet af randomiserede studier, der har undersøgt værdien af fysisk aktivitet i relation til konvertering af IGT til type 2-diabetes, er få. I det kinesiske Da Quing-studie blev forekomsten af manifest diabetes reduceret med 46% i gruppen, der blev allokeret til fysik aktivitet, i forhold til kontrolgruppen (4). De fleste andre studier har benyttet en kombination af kostomlægning og øget fysisk aktivitet som intervention, som fx Malmö Prevention Trial (5), det nyligt publicerede The Finnish Diabetes Prevention Study (6), og det ovenfor omtalte, store, amerikanske interventionsstudie U.S. Diabetes Prevention Program (1, 7). Sidstnævnte studie er blevet stoppet et år før tiden, da intervention med kost og motion havde medført en 58% reduktion i udviklingen af manifest diabetes i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen (1, 7). Studiet viste også, at kost og motion var mere effektiv til at forhindre udviklingen af type 2-diabetes end farmakologisk behandling (1, 7). Da en kostomlægning med fedtfattig kost også indgik i de nævnte studier, er det imidlertid vanskeligt at vurdere betydningen af fysisk aktivitet per se på de positive resultater, men studierne har været med til at bringe fokus på livsstilsændringer med henblik på at reducere forekomsten af diabetes i højrisikogrupper.
Fysisk aktivitet ved behandling af »diabesitas«
Vi finder det nok lidt pudsigt, at Dela er så sikker på, at man kan opnå gode behandlingsresultater med brug af træning hos type 2-diabetikere, og at det er nemmere at få dem til at træne end til at tabe sig. Måske har Dela ret, måske ikke. Man kunne argumentere for det modsatte: Det tager 25 sekunder at fortære en Mars-bar på 58 g, men 25 minutters løb at forbrænde den.
Dela benytter resultater fra egne studier på ganske få, udvalgte patienter som illustration af effekten af motion på glykæmisk kontrol ved type 2-diabetes. Han glemmer at diskutere, at det er vanskeligt at finde større og længerevarende, randomiserede studier, der viser en positiv effekt af fysisk træning på den glykæmiske kontrol og kardiovaskulære risikofaktorer ved type 2-diabetes. Behandling af type 2-diabetes med motion er derfor noget mere kompleks end Delas indlæg giver indtryk af. Dokumentationen for, at fysisk aktivitet bedrer den glykæmiske kontrol og de kardiovaskulære risikofaktorer, er ikke særlig solid. Resultaterne er modstridende, og hertil kommer, at de positive studier ofte kun har vist marginal klinisk effekt af kort varighed, oftest uger til måneder (8). Endvidere er det ofte umuligt at konkludere noget om motionens rolle per se, da de fleste undersøgelser har benyttet en multifaktoriel interventionsstrategi i form af kostomlægning, motion og undervisning i egenomsorg. Resultaterne af de vigtigste interventionsstudier er for nylig diskuteret i en stor oversigtsartikel (8). Vi kender kun ét større, dansk, randomiseret studie, hvor motionsvanerne er forsøgt ændret (9). I studiet fra Steno Diabetes Center lykkedes det ikke at få interventionsgruppen til at motionere mere, på trods af at der blev afsat store ressourcer hertil (9). Et andet problem er, at mange af patienterne med type 2-diabetes ikke er stand til at dyrke motion på grund af komplikationer til diabetesen. En interessant metaanalyse blev præsenteret ved dette års amerikanske diabeteskongres i juni 2001. Studier af mindst otte ugers varighed, hvor der var sket en randomisering til motion eller ikkemotion, blev analyseret (10). Fjorten studier blev fundet ved søgning i diverse databaser, og studierne inkluderede i alt 528 patienter. Det drejede sig om 12 studier, der havde benyttet aerob træning med i gennemsnit tre træningssessioner om ugen i 23 uger, og to studier, hvor der blev benyttet styrketræning med 2,5 træningssessioner om ugen i 15 uger. HbA1c og vægt var ikke forskellig i interventions- og kontrolgrupperne på inklusionstidspunktet. Træningen medførte en signifikant forbedret glykæmisk kontrol i interventionsgruppen (HbA1c: 7,4 vs. 8,5%). Der var ingen forskel i forbedringen i HbA1c med de to træningsmetoder. Vægttabet var 2,5 kg i interventionsgruppen mod 1,8 kg i kontrolgruppen (NS). I en regressionsanalyse fandtes vægtabet ikke at kunne forklare den bedre glykæmiske kontrol. Forfatterne konkluderede, at motion, uafhængig af vægttab, forbedrede den glykæmiske kontrol (10).
Vi er helt enige med Dela i, at forskning og øget fokus på, hvordan man får hele befolkningen og type 2-patienterne til at dyrke motion, er af stor betydning for at reducere forekomsten af type 2-diabetes samt bedre behandlingen af patienter med manifest type 2-diabetes. Det er derfor glædeligt, at der i regeringens handlingsprogram vedrørende danskernes sundhed. Regeringens folkesundhedsprogram 1999-2008 indgår motion som et af virkemidlerne til at bedre danskernes sundhed og forlænge middellevealderen. Målet er at få danskerne til at dyrke mindst 30 minutters motion daglig. På linie hermed er Sundhedsstyrelsens nye pjece »Fysisk aktivitet og sundhed« en stor og grundig litteraturgennemgang (11). Hvordan vi får danskerne til at ændre motionsvaner er hovedproblemet, især hos den store procentdel af befolkningen, som har minimal fysisk aktivitet på arbejde og i fritiden. Den amerikanske Diabetes Association har fokuseret på denne problemstilling og været opmærksom på de barrierer, der findes i befolkningen mod at øge mængden af motion. Det er af interesse at læse deres position statement, der også indeholder forslag til forskningsområder inden for emnet (12). En af konklusionerne er, at mængden af forskning inden for behavioral science er alt for lille, samt at en ændring i patientens livsstil er nødvendig for at opnå er godt behandlingsresultat inden for type 2-diabetes. Inden for vores egne rækker har Dansk Selskab for Intern Medicin udarbejdet et forslag til »Forebyggelse i den intern medicinske afdeling«, således at bl.a. risikogrupper, der har behov for rådgivning vedrørende fysisk aktivitet, bliver identificeret og rådgivet, og endvidere sikres det, at rådgivningen bliver fulgt op i medicinsk ambulatorium eller almen praksis. Tillige sikres det, at afdelinger, der beskæftiger sig med behandling af overvægt og type 2-diabetes, har et program omkring systematisk træning, der kan tilbydes patienterne (12). For få måneder siden fik vi i Danmark »Dansk Selskab for Fysisk Aktivitet og Sundhed«, hvilket skulle give mulighed for, at forskning inden for fysisk aktivitet profileres.
Som det fremgår af ovenstående, synes der på alle niveauer at være fokus på fysisk træning og sygdom, herunder at mere forskning er nødvendig, samt at der på lang sigt kan være mulighed for store besparelser i sundhedssektoren, da mange af vores sundhedsproblemer kan undgås eller reduceres, samtidig med at livskvaliteten øges for store grupper i samfundet. Vi finder det dog ikke konstruktivt at diskutere, om det skal være motion eller kost, det er naturligvis både og.
Til sidst skal det nævnes, at på Hvidovre Hospital har vi for længst indgået et samarbejde med fysioterapeuterne på reumatologisk klinik, således at overvægtige, hvor der ikke er kontraindikation mod fysisk træning, får tilbudt et motionsprogram som led i behandlingen af deres overvægt. Resultaterne er i øjeblikket ved at blive gjort op.
Frederiksberg
ARNE V. ASTRUP
Hvidovre
STEN MADSBAD
Litteratur
1. Chan K. Diet and exercise are found to cut diabetes by over half. The New York Times 2001, 9. august.
2. Manson JE, Rimm EB, Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC, Krolewski AS et al. Physical activity and incidence of non-insulin-dependent diabetes in women. Lancet 1991; 338: 774-8.
3. Helmrich SP, Ragland DR, Leung RW, Paffenberger RS. Physical activity and reduced occurence of non-insulin-deppendent diabetes mellitus. N Engl J Med 1991; 325: 147-52.
4. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with imparied glucose tolerance. The Da Quing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20: 537-44.
5. Eriksson KF, Lingärde F. No excess 12 year mortality in men with impaired glucose tolerance who participate in the Malmö Prevention Trial with diet and exercise. Diabetologia 1998; 41: 1010-6.
6. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinen H, Ilanne- Parikka P et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in life-style among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343-50.
7. Fujimoto WY. Background and recruitment data for the U.S. Diabetes Prevention Program. Diabetes Care 2000; 23 (suppl 2): B11-13.
8. Norris SL, Engelgau MM, Venkat Narayan KM. Effectiveness of self-management training in type 2-diabetes. A systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care 2001; 24: 561-87.
9. Gæde P, Beck M, Vedel P, Pedersen O. Limited impact of lifestyle education in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: results from a randomized intervention study. Diabet Med 2001; 18: 104-8.
10. Boulé NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Exercise in type 2 diabetes improves glycaemic control with little effect on body mass: a meta-analyses. Diabetes 2001; 50 (suppl. 2): A221.
11. Saltin B, Kjær M, Olsen J, Mosekilde L, Richelsen B, Klarlund B et al. Fysisk aktivitet og sundhed. En litteraturgennemgang. København: Sundhedsstyrelsen, 2001.
12. Glasgow RE, Hiss RG, Anderson RM, Frieedman NM, Hayward RA, Marrero DG et al. Report of The Health Care Delivery Work Group. Behavioral research related to the establishment of a chronic disease model for diabetes care. Diabetes Care 2001; 24: 124-30.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
