« læger.dk
Web-tv  |   Kontakt  |   Presse  |   Abonnér  |   BMJ Learning  |   Links  |   Hjælp   english version
Ugeskrift for Læger

Avanceret søgning »
  Forside > Tidligere numre > 2001 > 41 > Kirurgisk behandling af sequelae...
Abonner på Ugeskriftets Nyhedsbrev
Ugeskriftet og Psykiatrien
Hvad laver lægen
Rejsebreve
Tilbage
Fremad


Ugeskr Læger 2001;163(41):5647
Kirurgisk behandling af sequelae efter facialisparese

OVERSIGTSARTIKEL

Tina Tos & Christen Krag

Resumé
Denne oversigtsartikel beskriver følgerne af facialisparese og de hyppigst anvendte kirurgiske behandlingsmuligheder. Kort nævnes årsager til facialisparese og der gives et skøn over incidensen. Moderne kirurgisk behandling af sequelae efter facialisparese med henblik på dynamisk rehabilitering af ansigtsbevægeligheden (kind og mund) består i enten fri muskeltransplantation med mikrovaskulær anastomose og neural koaptation, eller muskeltransposition. Statiske metoder til forbedring af ansigtssymmetrien nævnes kort. Endvidere omtales kirurgisk behandling af øjenproblemer relateret til facialisparese. Afslutningsvis slås til lyd for en mere aktiv holdning til kirurgisk intervention, idet de fleste patienter og læger akkviescerer ved den kroniske tilstand, som for de fleste patienter betyder en væsentlig forringet livskvalitet ud over de fysiske gener. Moderne plastikkirurgi har meget at tilbyde denne patientgruppe, som kan og bør visiteres til plastikkirurgiske landsdelsafdelinger.

Formålet er at beskrive moderne kirurgiske, rekonstruktive metoder til behandling af sequelae efter facialisparese og facialisparese opstået efter direkte nervelæsion. Sequelae i form af irreversibel ansigtsmuskelatrofi vil oftest opstå 1-2 år efter, paresen er opstået (1, 2), afhængigt af facialisparesens grad og årsag samt patientens alder. De perifere pareser udgør ca. 300/mio./år (personlig meddelelse), men incidensen er vanskelig at bedømme pga. de mange forskellige ætiologier og uensartet rapportering. Den hyppigste årsag til facialisparese er den idiopatiske Bells parese med en incidens på ca. 250/mio./år (3). Selv om langt de fleste idiopatiske facialispareser remitterer inden for uger til måneder, ender ca. 17% af patienterne med blivende og svære sequelae (4). Andre årsager til facialisparese kan være:
  • 1. Traumatisk læsion (fx basis cranii-fraktur eller andre direkte traumer).
  • 2. Iatrogen læsion (ved fx parotiskirurgi , indre- og mellemørekirurgi, samt kirurgi i den cerebellopontine vinkel).
  • 3. Infektiøse (fx akut og kronisk otitis media, borreliose, herpes zoster).
  • 4. Neoplasmer (fx vestibularis-schwannomer, meningeomer, maligne parotistumorer).
  • 5. Cerebrovaskulære.
  • 6. Medfødte (fx Moebius' syndrom, obstetriske).
  • 7. Andre (fx diabetes mellitus, graviditet, Guillain-Barrés syndrom og anden polyneuropati).

Vort skøn over, hvor mange patienter der har en total paralyse eller meget svær facialisparese og derfor er mulige kandidater til kirurgisk rekonstruktion, er ca. 20/mio./år. Cirka 50% af disse patienter har Bells parese. De øvrige 50% fordeler sig på de syv ovennævnte grupper. Alt efter ætiologien ses disse patienter på otologiske, neurokirurgiske eller medicinske afdelinger, og en del af patienterne ses af otologisk speciallæge eller af deres praktiserende læge. Facialisparese bør diagnosticeres, og årsagen udredes tidligst muligt med henblik på optimal behandling eller klinisk opfølgning, afhængigt af ætiologien.

Kirurgiske behandlingsmuligheder
Da ansigtsnerven har forskellige funktioner, kan rekonstruktionskirurgi ved facialisparese inddeles i forhold hertil:

1. Gendannelse af ansigtets beskyttende funktioner, først og fremmest øjenlågets beskyttelse af cornea og conjunctiva.

2. Tilførsel af en vis grad af bevægelse/muskeltonus for at genskabe eller efterligne ansigtsmimikken fra før facialisparesens indtræden, samt forbedring af tyggefunktionen.

3. Gendannelse af ansigtssymmetrien i hvile og ved bevægelse for kosmetisk forbedring af patientens udseende og dermed patientens psykosociale livskvalitet.

Den mimiske muskulatur er særegen ved sit udspring fra knogler, ligamenter og fascier og insertion i subkutane fasciestrøg, komplekst anordnet med adskillige trækretninger (Fig. 1). Dette gør en funktionel rekonstruktion til en stor udfordring. I tilfælde med kontinuitetsafbrydelse vil nerverekonstruktion i snæver tidsmæssig relation til læsionen give det bedste resultat (5, 6). I andre tilfælde, uden åbenbar kontinuitetsafbrydelse af nerven, afventes spontan remission. Såfremt denne udebliver, atrofierer ansigtsmuskulaturen, og resultatet vil være blivende parese, fordi ansigtsmuskulaturen ikke længere kan reinnerveres. Tidspunktet for restitution af muskelfunktionen regnes for at være forpasset þ-1 år efter paresens opståen. Ved behandling af følger af facialisparese er det vigtigt, at man bedømmer den enkelte patient ud fra dennes mest generende symptomer, da disse kan præsentere sig med forskellig tyngde og sammensætning.

Fri muskeltransplantation med mikrovaskulær anastomose og neural koaptation
Princippet i denne teknik er at forsyne den paralyserede side med et facialisinnerveret transplantat af skeletmuskulatur, som kan skabe et træk i forskellige retninger og derved genskabe kontrollerede og evt. emotionelt betingede ansigtsbevægelser. Skyldes paresen en intrakraniel læsion, kræver metoden to operationer, da nerveforsyningen til det kommende muskeltransplantat først skal etableres. Nerveforsyningen til den transplanterede muskel etableres ved koaptation af musklens motoriske nerve med et tidligere anlagt, blindt endende nervetransplantat, en såkaldt cross-face nerve graft (CFNG). Ved den første operation identificeres en eller flere n. facialis-gren(e) på den non-paralytiske side. Hertil koapteres en CFNG, oftest bestående af et eller flere stykker af n. suralis, som føres subkutant over ansigtet mod den paralytiske side. Herefter afventes axonudvækst (ca. 1 mm/døgn) i nervetransplantatet, i ca. 9 mdr. afhængigt af transplantatets længde. Når dette er sikret, foretages transplantationen af musklen med tilhørende nerve, som koapteres til CFNG (Fig. 2). Skyldes paresen derimod et traume distalt for processus mastoideus, etableres nerveforbindelsen til muskeltransplantatet direkte til den proksimale n. facialis på den paralyserede side, såfremt denne findes egnet for koaptation efter resektion af neurom og evt. fibrose. I sjældne tilfælde kan det være nødvendigt, at den proksimale nervestump vurderes præoperativt med biopsi for at sikre sig mod atrofi (7).

Donormuskler:
Som muskeltransplantat er m. pectoralis minor, eller udsnit af m. latissimus dorsi, m. serratus anterior eller m. gracilis specielt velegnede (8-10). M. extensor digitorum brevis, dele af m. rectus abdominis og dele af platysma har også været anvendt. Ved høst af musklen sikres det ved elektrostimulation, at muskelsegmentets neurale og vaskulære forsyningsområde overlapper. Efter at muskeltransplantatet er høstet, anastomoseres lappens arterie og vene med egnede kar på recipientstedet, hyppigst a. og v. facialis. Muskeltransplantatet fikseres som regel præaurikulært og langs arcus zygomaticus og føres til mundvinklen, til over- og underlæben og til næsefløjens basis med den hensigt at genskabe den nasolabiale fold. I Danmark blev denne metode første gang anvendt i 1980 med latissimus dorsi som donormuskel (11). Resultatet af mikroneurovaskulær muskeltransplantation er begrænset af flere forhold. Man vil aldrig kunne genskabe alle de vektorretninger, der skaber udtryk i det normale ansigt, og symmetrien ved bevægelse bliver sjældent helt god. Det er især de synergistiske ansigtsbevægelser ved det spontane smil og de små bevægelser ved dannelsen af vokale lyde og labiale konsonanter, som ikke kan gendannes efter muskeltransplantation. Det skyldes naturligvis, at man erstatter mange små muskler med hver sin vektor med en enkelt reinnerveret muskel (12). Oral sphincterfunktion og læbedepressorfunktion forsøges ligeledes sjældent genskabt (13). Muskeltransplantation er ikke velegnet til reanimation af øjenlåget, og mange foretrækker andre metoder, fx guldvægte, til dette formål (14). Ulempen ved totrinsteknikken er især, at der ofte går 1Ž-2 år efter cross-face nervegraft- transplantation og efterfølgende muskeltransplantation, før bevægelse i den paralyserede side kan konstateres (Fig. 3A og Fig. 3B). Funktionel muskeltransplantation innerveret fra kontralaterale n. facialis uden forudgående nervetransplantation beskrives første gang i 1995, hvor en del af m. gracilis transplanteredes til den nedre del af ansigtet (15). I stedet dissekeres den motoriske nerve til gracilistransplantatet langt proksimalt (10-12 cm), således at rekonstruktionen kan udføres i ét trin med karanastomoser på den paretiske side og nervekoaptation på kontralaterale side. Ettrinsmetoden er senere udført med et segment af m. latissimus dorsi, hvor der sammen med musklen høstedes 15 cm n. thoracodorsalis (16, 17). Forfatterne opnåede lige så gode resultater med denne, som med totrinsmetoden, men med den fordel, at reinnervering af muskeltransplantatet (og dermed ansigtsbevægelighed) opnås allerede 6-8 mdr. efter muskeltransplantation (15-17).

Regional muskeltransposition
Princippet i denne teknik er at benytte en tyggemuskel innerveret af n. trigeminus til at skabe bevægelighed i den paretiske kind. Teknikken anvendes, når den proksimale del af n. facialis ikke er fungerende, eller patienten ikke ønsker flerstadieoperationer. Muskeltransposition har den sekundære fordel, at der sammen med muskelfibrene overføres axoner, som har mulighed for at vokse ind i resterende, ikke-atrofieret ansigtsmuskulatur. Lykkes myoneurotisationen, øges bevægelserne over et interval på et til to år, for til sidst at inkludere alle musklerne i nedre og midterste tredjedel af ansigtet (18). Klassisk anvendes m. masseter og m. temporalis ved denne teknik, hvor det naturligvis er afgørende, at musklernes nerveforsyning fra n. trigeminus er intakt. M. masseter er specielt velegnet til at genskabe symmetri og bevægelser omkring munden. Musklen frigøres ved den senede insertion fra mandiblen, hvorved den hænger som en stilk fra arcus zygomaticus. Herefter føres musklen subkutant og sutureres til m. orbicularis oris via incisioner ved mundvinklen og i den nasolabiale fold (Fig. 4A). Betydelig overkorrektion er nødvendig for at opnå et godt resultat på længere sigt. M. temporalis benyttes ligeledes fortrinsvis til reanimering og løft af mundvinklen og nederste del af ansigtet (19), men kan ligeledes føres til nedre eller begge øjenlåg. Det kan eventuelt være nødvendigt at forlænge muskelsnipperne med periost eller fascia temporalis (Fig. 4B). Ulempen ved denne teknik er, at musklen bliver klappet ned over arcus zygomaticus, hvorved der skabes en kosmetisk kompromitterende prominens, men patienter, der får foretaget muskeltransplantation, får et lignende problem (20). Da musklerne innerveres af n. trigeminus, kontraheres de voluntært ved sammenbid. Bevægelsen bliver aldrig emotionelt styret, som når nerveforsyningen sker fra facialiskernen, og den kræver en del optræning (21, 22). Ved at føre en muskelsnip til øvre og nedre øjenlåg (Fig. 5A, B og C) kan metoden bruges også ved manglende øjenlukning, således at øjenlågene lukkes, når m. temporalis med sin fasciesnip kontraherer sig (18, 22, 23). Men når patienten skal sove, kan en sådan voluntær lukning af øjet ikke opretholdes, og øjet vil stå åbent og ubeskyttet som før (24).

Statiske metoder
For blot at skabe symmetri i hvile hos patienter, der venter på resultatet af en dynamisk rekonstruktion, eller hos patienter, der ikke er indstillet på disse omfattende operationer, er der forskellige muligheder. For eksempel kan fascia lata-transplantater ledes subkutant fra fascia temporalis til læberne, mundvinklen og nasolabialområdet for at løfte den hængende mundvig og kind (25). Tilsvarende kan nedre øjenlågsektropion korrigeres ved transplantation af en smal strimmel fascia lata, ført gennem øjenlåget tæt på øjenlågsranden og fæstnet til periost umiddelbart kranialt for de palpebrale ligamenter i orbitaranden. Ved længerevarende facialisparese tabes hudtonus, og da kan en ansigtsløftning eller løft af øjenbrynet have en vis gavn. En ulempe ved mange af disse procedurer er dog, at asymmetrien ofte gendannes pga. vævenes plasticitet. Ved hængende øjenbryn vil pandeløft, hvor m. frontalis og periost medtages, evt. foretaget endoskopisk, have en længere holdbarhed (26). Muskelresektion eller neurektomi, hvor dele af ansigtsmuskulaturen på den ikke-paralyserede side fjernes eller denerveres, er en sjældent anvendt mulighed hos patienter med myogen kontraktur på den raske side, når yderligere forværring af den paralyserede side ikke kan forventes.

Kirurgisk behandling af øjenproblemersom følge af facialisparese
Øjenproblemerne er mangeartede og kan opdeles i:

Manglende tåreproduktion: Ved læsion af n. facialis proksimalt for ganglion geniculi, hvor afgangen af n. petrosus superficialis major findes, vil tåreproduktionen på samsidige øje være nedsat.

Udtørring af cornea: En paretisk/paralyseret m. orbicularis oculi medfører lagophthalmus og ophævet blinkerefleks, eksposition af cornea og efterfølgende risiko for keratitis, subsidiært alvorlige følger i form af ulcerationer og infektioner.

Tåreflod: Idet nederste del af m. orbicularis oculi er atonisk, forringes tåredrænagen, da der efterhånden kan udvikles ektropion, hvorved punctum lacrimale inferius mister kontakt med tåresøen. Dette medfører tåreflod. Ovennævnte kirurgiske teknikker er ikke tilfredsstillende, når det gælder øjenlukning, og mange forfattere foretrækker derfor en selektiv behandling af øjet (14). Lateral tarsorafi er en sammensyning af laterale øvre og nedre øjenlåg, der kan anvendes, selv om paresen senere vil bedres. Ulempen ved denne teknik er, at øjenspalten og dermed udsynet kan formindskes (27). En anden mulighed er placering af en vægt, i form af en lille guldplade, i øvre øjenlåg, hvorved øjenlåget lettere lukkes, og evt. lagophthalmus afhjælpes. Denne teknik udføres tidligt i forløbet, hvorved patienten undgår øvrige corneabeskyttende tiltag. Bedres øjenlukningen spontant, kan guldvægten fjernes igen. En stor ulempe ved denne metode er, at virkningen er afhængig af tyngdekraften og således ikke fungerer lige godt ved alle hovedstillinger (27). Ved udtalt ektropion er canthoplastik en mulig løsning. Herved fjernes den overskydende del af nedre øjenlågsrand ved en kileresektion. En dynamisk metode til lukning af øjet er den palpebrale stålfjeder med to arme og en spiralvinding. Den øvre arm bringes til at hvile mod øvre orbitale rand. Vindingen fæstnes til laterale orbitakant, og den nedre arm placeres i øvre øjenlåg, mellem m. orbicularis og tarsalpladen. Fordelen ved denne procedure er, at der er lukkeeffekt uanset hovedstillingen. Rent teknisk er indsættelsen dog mere kompliceret og udstødelsesrisikoen stor (28).

Konklusion
Skyldes facialisparese en traumatisk eller kirurgisk læsion, skal umiddelbar rekonstruktion af nerven ske tidligst muligt efter skadens opståen og helst inden for Þ-1 år, hvis man vil undgå atrofi af ansigtsmuskulatur. Er der tale om sequelae efter en langvarig facialisparese, er fri muskeltransplantation med mikrovaskulær anastomose og neural koaptation den mest velegnede metode. Den kan benyttes i tilfælde af atrofieret ansigtsmuskulatur, eller hvor ansigtsmuskulatur er fjernet eller læderet. Muskeltransplantatets nerve kan koapteres til den proksimale stump af n. facialis, til en CFNG eller til andre kranienerver. Førstnævnte teknikker vil give patienten en vis spontan mimisk funktion. Muskeltransplantation er i lighed med muskeltransposition et oplagt valg ved manglende fylde som følge af malignitetsbetinget ansigtsresektion. Ofte vil patienten ikke kun blive tilbudt en af ovennævnte rekonstruktive operationer, men hyppigere en kombination af flere. Hos ældre patienter, hvor genesen ofte kan være en cerebral insult, foretrækkes de enkle, statiske kirurgiske løsninger, som blot tilsigter at give patienten symmetrisk udseende i hvile. Det skal understreges, at det som regel kun er patienter med total paralyse af kind og mundparti, der er kandidater til muskeltransplantation eller muskeltransposition, fordi forbedringerne her er oplagte, mens det indtil videre er yderst vanskeligt dels at tilpasse rekonstruktionen, dels at afveje en evt. gevinst for patienter, der har partielle pareser. Det er vanskeligt at vurdere, hvilken kirurgisk løsning der skal vælges til den enkelte patient. Problemet er den manglende ensartethed i rapporteringen af resultaterne af den præ -og postoperative facialisparese, da der findes et utal af forskellige evalueringssystemer (29, 30). Det er vort indtryk, at mange patienter, der lider af følger af kronisk facialisparese, har fået den opfattelse, at de må leve med deres parese og ikke kan tilbydes andet end symptombehandling. Dette på trods af at paresen og dennes følger medfører betydelig nedsat livskvalitet og er et stort socialt handicap, som kan retfærdiggøre disse ofte meget omfattende, kirurgiske løsninger. For at kunne udvikle og fortsat tilbyde en kirurgisk behandling af høj kvalitet kræves det, at behandlingen tilbydes af et eller kun få centre i landet, da patientgruppen er relativt lille. Derfor vil kun få kirurger kunne opøve tilstrækkelig erfaring til at kunne kvalitetssikre og videreudvikle disse højt specialiserede behandlinger.


Summary

Tina Tos & Christen Krag:

Surgical treatment of sequelae after facial palsy.

Ugeskr Læger 2001; 163: 5647-51.
This review describes some of the principal surgical possibilities in the treatment of established facial palsy of long duration in which the opportunity for nerve reconstruction is lost and no remission can be expected. In such cases, ipsilateral or crossfacial nerve grafting, followed by microneurovascular muscle transfer are the methods of choice for providing controlled and emotional movement of the paralysed side. Regional muscle transfer is also applicable. For patients who are not candidates for these extensive surgical procedures, symmetry to the face can be restored by one of several static procedures. Lastly, the eye-related problems and their surgical solutions are also addressed. Modern plastic surgery has much to offer this group of patients, who should not be left to live with their ailment, but should be referred to a few national centres for specialised treatment.


Reprints: Tina Tos, plastikkirurgisk afdeling, Amtssygehuset i Herlev, DK-2730 Herlev.

Litteratur

1. Samii M, Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): the facial nerve--preservation and restitution of function. Neurosurgery 1997; 40: 684-94.

2. Luxford WM, Brackmann DE. Facial nerve substitution: a review of sixty-six cases. Am J Otol 1985; Suppl: 55-7.

3. Paulson OB, Boysen GM, Krarup C, Knudsen GM, Sørensen PS. Neurologiske og neuromuskulære sygdomme. I: Lorenzen I, Bendixen G, Hansen NE. Medicinsk Kompendium 15. udgave. København: Nyt Nordisk forlag Arnold Busk, 1999: 2652-97.

4. Peitersen E. Natural history of Bell's palsy. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) 1992; 492: 122-4.

5. Spector JG, Lee P, Peterein J, Roufa D. Facial nerve regeneration through autologous nerve grafts: a clinical and experimental study. Laryngoscope 1991; 101: 537-54.

6. Spector JG. Neural repair in facial paralysis: clinical and experimental studies. Eur Arch Otorhinolaryngol Suppl 1997; 1: S68-S75.

7. Ueda K, Harii K, Asato H, Yoshimura K, Yamada A. Evaluation of muscle graft using facial nerve on the affected side as a motor source in the treatment of facial paralysis. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1999; 33: 47-57.

8. Terzis JK. Pectoralis minor: a unique muscle for correction of facial palsy. Plast Reconstr Surg 1989; 83: 767-76.

9. Bove A, Chiarini S, D'Andrea V, Di Matteo FM, Lanzi G, De Antoni E. Facial nerve palsy: which flap? Microsurgical, anatomical, and functional considerations. Microsurgery 1998; 18: 286-9.

10. Terzis JK, Noah ME. Analysis of 100 cases of free-muscle transplantation for facial paralysis. Plast Reconstr Surg 1997; 99: 1905-21.

11. Krag C. Mikrokirurgiske karanastomoser. Eksperimentelle og kliniske studier af funktion, morfologi og anvendelighed ved transplantation af autologe væv [disp]. København: Eget forlag, 1986.

12. Rayment R, Poole MD, Rushworth G. Cross-facial nerve transplants: why are spontaneous smiles not restored? Br J Plast Surg 1987; 40: 592-7.

13. Terzis JK, Kalantarian B. Microsurgical strategies in 74 patients for restoration of dynamic depressor muscle mechanism: a neglected target in facial reanimation. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 1917-31.

14. O'Brien BM, Pederson WC, Khazanchi RK, Morrison WA, MacLeod AM, Kumar V. Results of management of facial palsy with microvascular free-muscle transfer. Plast Reconstr Surg 1990; 86: 12-22.

15. Kumar PA. Cross-face reanimation of the paralysed face, with a single stage microneurovascular gracilis transfer without nerve graft: a preliminary report. Br J Plast Surg 1995; 48: 83-8.

16. Harii K, Asato H, Yoshimura K, Sugawara Y, Nakatsuka T, Ueda K. One-stage transfer of the latissimus dorsi muscle for reanimation of a paralyzed face: a new alternative. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 941-51.

17. Wei W, Zuoliang Q, Xiaoxi L, Jiasheng D, Chuan Y, Hussain K et al. Free split and segmental latissimus dorsi muscle transfer in one stage for facial reanimation. Plast Reconstr Surg 1999; 103: 473-80.

18. Baker DC, Conley J. Regional muscle transposition for rehabilitation of the paralyzed face. Clin Plast Surg 1979; 6: 317-31.

19. May M, Drucker C. Temporalis muscle for facial reanimation. A 13-year experience with 224 procedures. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 119: 378-82.

20. Erni D, Lieger O, Banic A. Comparative objective and subjective analysis of temporalis tendon and microneurovascular transfer for facial reanimation. Br J Plast Surg 1999; 52: 167-72.

21. Papel I. Rehabilitatation of the paralysed face. Otolaryngol Clin North Am 1999; 24: 727-38.

22. Olsen, G. Fra plastikkirurgens arbejdsmark XIII. Ugeskr Læger 1968; 130: 145-6.

23. Deutinger M, Freilinger G. Transfer of the temporal muscle for lagophtalmos according to Gillies. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1991; 25: 277-80.

24. Rubin LR. Temporalis and masseter muscle transposition. In: May M. The facial nerve. New York: Thieme-Stratton, 1986: 665-79.

25. Ellis DA. Facial nerve reanimation. In: Alberti PW, Ruben RJ. Otologic medicine and surgery. New York: Churchill Livingstone, 1988: 1501-14.

26 Matarasso A. Endoscopically assisted forehead-brow rhytidoplasty: theory and practice. Aesthetic Plast Surg 1995; 19: 141-7.

27. May M. Gold weight and wire spring implants as alternatives to tarsorrhaphy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987; 113: 656-60.

28. May M. Paralyzed eyelids reanimated with a closed-eyelid spring. Laryngoscope 1988; 98: 382-5.

29. Stennert E, Limberg CH, Frentrup KP. Parese- und Defektheilungs-Index. Ein leicht anvendbares Schema zur objektiven Bewertung von Therapieerfolgen bei Fazialisparesen. HNO 1977; 25: 238-45.

30. Frey M, Jenny A, Giovanoli P, Stussi E. Development of a new documentation system for facial movements as a basis for the international registry for neuromuscular reconstruction in the face. Plast Reconstr Surg 1994; 93: 1334-49.

Antaget den 19. marts 2001.
Amtssygehuset i Herlev, plastikkirurgisk afdeling V.


UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde.