Ugeskrift for Læger - Det daglige eksperiment

An error occurred while processing the request. Try refreshing your browser. If the problem persists contact the site administrator

Error: The listener returned the following Message: 503 Service Unavailable

Tilbage

Fremad

Error: The listener returned the following Message: 503 Service Unavailable

Ugeskr Læger 2001;163(41):5707

Det daglige eksperiment

REPORTAGE OG BAGGRUND

Journalist Dorte Jungersen, dj@dadl.dk

Budgetnedskæringer og en konkurrencepræget arbejdskultur er medvirkende årsag til at der begås fejl. Dertil kommer, at også sundhedspersonale eksperimenterer, er grænsesøgende og dermed disponerede for at begå fejl.

Hvis man alvorligt vil forbedre patientsikkerheden, skal man ikke være optaget af de ulykker der skete på hospitalerne i går. I stedet skal man bruge kræfterne på at studere de arbejdssituationer, der gik forud for de enkelte forløb med henblik på at kunne udpege dels kilderne til risici, dels årsagerne til, hvorfor læger og sygeplejersker ikke kan se og kontrollere disse risici.
Det mener tidligere civilingeniør og ekspert i risikostyring på Risø, Jens Rasmussen, der på et nyligt afholdt temamøde om patientsikkerhed og risikostyring arrangeret af Ugeskrift for Læger, holdt et indlæg under overskriften »Menneskelige fejl – en rimelig forklaring på ulykker?«
Ulykkesrapporter er ifølge Jens Rasmussen udmærkede til at pege på de svage led, men når man analyserer ulykkerne nærmere, viser det sig, at de skyldes systematiske fejl i en organisation, som fx har været udsat for budgetbeskæringer eller som er karakteriseret ved en meget konkurrencepræget arbejdskultur. Det gælder, uanset om en ulykke er sket i forbindelse med transport af farligt gods, flytransport eller hospitalsbehandling.
»Når piloten forulykker, er det ikke nødvendigvis, fordi piloten ikke har udvist tilstrækkelig omhu, men fordi der er noget galt med regelsættet.
Piloter begår typisk tre-fire fejl på hver flyvning. Tres procent af de fejl de begår, er bevidst overtrædelse af reglerne. Overtrædelser, der simpelthen er en forudsætning for, at de kan flyve. Femoghalvfems procent af fejlene rettes umiddelbart efter. Af de sidste fem procent har omkring tre-fire procent ingen indflydelse. Kun den sidste procent er det værd at se på«, mener Jens Rasmussen og fortsætter med yderligere et eksempel.
»Ingen følger procedurerne – selv ikke når det gælder operatørerne af et kernekraftværk. Procedurene kan simpelthen ikke følges fordi de træder i kraft en ad gangen. I et kontrolrum skal man imidlertid ordne ti ting ad gangen samtidig«.

Grænsesøgende
Når databaser over menneskelige fejl ifølge Jens Rasmussen ikke kan bruges til at komme fejlene til livs, skyldes det også, at databaserne ikke indeholder data af menneskers psykologiske mekanismer.
»Fagpersoner bruger stort set aldrig den metodik, de har lært under deres uddannelse.
De fleste arbejdssituationer – også lægers – levner mange frihedsgrader. Det samme mål kan nås på mange forskellige måder. Kriteriet for, hvilken måde man vælger, er altid subjektiv og afhængig af situationen. Man vælger måske ud fra at slippe nemmest om ved en ting. Eller at det skal overstås hurtigst muligt. Eller at man vil undgå at lave fejl.
Alle mennesker eksperimenterer altså og har et stort repertoire at angribe en opgave ud fra. Og når man eksperimenterer, er man grænsesøgende – det kan ikke være anderledes«.
Folk, der betjener kraftværker, har ofte fem-ti forskellige strategier at vælge iblandt. Og en patient, der går igennem hospitalet, kan blive diagnosticeret 14-15 gange, fordi patienten tilses af forskellige læger med forskellige værktøjskasser. Den enes diagnose kan ikke bruges af den anden, konkluderer Jens Rasmussen og spørger, hvor megen diagnostisk analyse der skal til, førend man tør handle? Ifølge Jens Rasmussen »afslører fejl altid en afvejning i arbejdssituationen mellem at være meget effektiv eller meget forsigtig«.
Er man heldig med sine eksperimenter, bliver man bedre til at varetage sit arbejde – er man uheldig, opstår der fejl, mener Jens Rasmussen: »Derfor bør man fjerne mulighederne for, at eksperimenter ikke kan korrigeres, såfremt de viser sig uhensigtsmæssige. Det gør man ved at se nærmere på arbejdssituationen. Man kan muligvis eliminere virkningen af fejl, hvis man tilrettelægger arbejdet på en måde, så folk kan se, at de er ved at begå en fejl.
Ligesom man må kontrollere, om rationaliseringer og afskedigelser forårsager så stort et tidspres, så medarbejderne yderligere er i farezonen for at begå utilsigtede hændelser«, siger Jens Rasmussen til Ugeskriftet.
Han mener ikke, at menneskelige fejl kan elimineres, uanset hvor megen omhu og samvittighedsfuldhed man – som fx læge – udviser. Systemerne er designet til at begå fejl.
»Kausalitet er et vanskeligt koncept at operere med, når det drejer sig om menneskelige arbejdsgange. Hvis man forsøger at fjerne root course, så vil folk meget hyppigt kompensere ved at tilpasse sig den nye situation.
På Østerbrogade i Købehavn steg antallet af cyklistulykker med 50 procent, da man efter tre års ulykkesregistrering etablerede cykelstier, mens bilulykkerne faldt«, beretter Jens Rasmussen.

Error: The listener returned the following Message: 503 Service Unavailable

UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde.