|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(40):5544
|
INTERNATIONAL FORSKNING
Ove B. Schaffalitzky de Muckadell
30-40% af de patienter, der henvender sig til egen læge med øvre dyspepsi, lider af gastroøsofageal refluks, der således er én af de hyppigste sygdomme i fordøjelseskanalen. Moderne antisekretorisk behandling, først og fremmest med syrepumpehæmmere, er effektiv, men da tilstanden i langt de fleste tilfælde recidiverer efter ophør af behandling, får denne som regel karakter af vedligeholdelsesbehandling. Kirurgisk behandling i form af fundoplikation må derfor anses for et relevant alternativ. Det er fremført, at kirurgisk behandling yderligere har den fordel, at man herved også undgår andre former for refluks (fx lokalirriterende galde- og pancreassekret) og ikke kun den sure refluks. Der er imidlertid betydelig geografisk variation i valg af terapi.
Fra 1986 til 1988 foretog Spechler et al ved Department of Veterans Affairs Medical Center en kontrolleret undersøgelse, der omfattede 247 patienter med reflukssygdom. Patienterne randomiseredes til: 1) antisekretorisk vedligeholdelsesbehandling med ranitidin og antacida, evt. suppleret med metoclopramid og sucralfat eller 2) medicinsk terapi som anført, men på behovsbasis eller 3) åben kirurgi med Nissen-fundoplikation.
Observationstiden var to år, og kirurgi fandtes at være signifikant bedre end medicinsk behandling, hvad angår såvel symptomkontrol, endoskopisk tegn på refluks, pH i esophagus som tilfredshed med behandling (1).
I et senere gennemført skandinavisk multicenterstudie, der omfattede 310 patienter, fandt man, efter tre års observation, at fundoplikation (åben operation) var lidt bedre (75% i remission) end behandling med omeprazol i fast dosis (58% i remission), men forskellen var ikke statistisk signifikant, såfremt omeprazoldosis justeredes (2). Efter fem år var forskellen stort set uændret (3).
Spechler et al har nu, efter ti år, foretaget en efterundersøgelse (4), i hvilken det er lykkedes at opspore 97% af de 247 patienter. Af de 160 overlevende (gennemsnitsalder 67 år) deltog 129 i efterundersøgelsen. Overraskende fandt man, at dødeligheden blandt 42 patienter randomiseret til kirurgi var 40%, hvorimod den kun var 28% blandt de 165 randomiseret til de medicinske behandlinger (relativ risiko 1,57 95% konfidensinterval 1,01-2,46). Forskellen er endnu større, såfremt opgørelsen foretages på per protokol-basis. Overdødeligheden i den kirurgisk behandlede gruppe skyldtes især hjertesygdom og var jævnt fordelt i observationsperioden. Forbruget af antisekretorisk terapi var høj (92%) i den medicinsk behandlede gruppe, men ikke ubetydelig (62%) i den kirurgiske gruppe. Der var ingen forskel, hvad angik reflukssymptomer, komplikationer til reflukssygdom, efterfølgende operationer eller behandling for striktur, livskvalitet (vurderet ved spørgeskemaet SF-36) eller tilfredshed med behandlingen. Efter seponering af al medicin, var der dog signifikant færre reflukssymptomer og højere øsofagealt pH i den kirurgisk behandlede gruppe.
Per år udviklede kun 0,4% af den tredjedel af patienterne, der ved inklusion havde Barretts esophagus, adenokarcinom. Studiet har imidlertid ikke tilstrækkelig styrke til at påvise forskel i udvikling af adenokarcinom.
Kommentar
Spechlers studie blev iværksat inden indførelsen af laparoskopisk fundoplikation, og inden behandling med syrepumpehæmmere var udbredt. Der er dog ingen grund til at tro, at den laparoskopiske operation er mere effektiv end åben kirurgi og ca. halvdelen af patienterne havde i opfølgningsperioden skiftet til syrepumpehæmmere. I det skandinaviske multicenterstudie blev behov for vedvarende (>8 uger) syrepumpehæmmerbehandling i den kirurgisk behandlede gruppe anset for behandlingssvigt. I dette studie udgik syv pga. behov for vedvarende syrepumpehæmmer, 38 på grund af reflukssymptomer eller øsofagitis.
De amerikanske veteraner havde omtrent samme alder som de skandinaviske patienter, hvoraf 1/3 dog var kvinder. Herudover kan der meget vel være andre forskelle på det amerikanske og det skandinaviske materiale, men den øgede dødelighed maner til eftertanke. Opgørelse af langtidsoverlevelse i det skandinaviske studie imødeses derfor med spænding. Desuden synes den medicinbesparende effekt af kirurgisk behandling i det amerikanske studie beskeden. Kirurgisk behandling er medicinsk behandling overlegen, hvad angår symptomlindring, dette forhold gør den dog langtfra til førstevalgsbehandling.
Litteratur
1. Spechler SJ. Comparison of medical and surgical therapy for complicated gastrooesophageal reflux disease in veterans. N Engl J Med 1992; 326: 786-92.
2. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, Pedersen SA, Thor K, Lamm M et al. Long-term management of gastro-oesophageal reflux disease with omeprazole or open antireflux surgery: results of a prospective, randomized clinical trial. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 879-87.
3. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, Pedersen SA, Liedman B, Hatlebakk JG et al. Continued (5-year) follow-up of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole in gastroesophageal reflux disease. J Am Coll Surg 2001; 192: 172-81.
4. Spechler SJ, Lee E, Ahnen D, Goyal RK, Hirano I, Ramirez F et al. Long-term outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease. Follow-up of a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 2331-8.
Antaget den 15. august 2001.
Odense Universitetshospital, medicinsk gastroenterologisk afdeling S.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
