Om klagesager, der rammer traumatisk
PRAKTISERENDE LÆGER
Af psykoterapeut Marianne Davidsen-Nielsen & speciallæge i almen medicin Villy Meineche Schmidt
Generelle betragtninger
At arbejde som praktiserende læge betyder meget ofte at skulle vurdere risici (1).
På basis af den lægefaglige viden den praktiserende læge besidder (eller snarere opbygger), vurderer han/hun om den henvendelse, som patienten netop har foretaget, må antages at være banal og eventuelt selvhelbredende, eller om den kunne indebære risiko for alvorlig sygdom. Erfaringer fra arbejdet som praktiserende læge spiller naturligvis ind i denne vurdering, al den stund at den praktiserende læge, som har fungeret længe, oftere vil have konstateret at en sådan henvendelse viste sig ikke at være alvorlig. Erfaringen er med andre ord en afgørende faktor for hvor lægen vil lægge det man kunne kalde for »basisrisikoen« ved patientens henvendelse. Hertil kommer så patientens demografiske data: køn og alder og tidligere sygdomme. Lægen når herefter en foreløbig konklusion, for eksempel: »dette kan observeres, og patienten sættes til kontrol«. Ved kontrollen kan patienten fremføre sin sygehistorie på en sådan måde at lægen vurderer risikoen for underliggende sygdom som højere, uændret eller måske nu forsvindende og lægen handler derefter.
Risikovurderingen er imidlertid ikke alene afhængig af lægens erfaringsgrundlag og den objektive vurdering af patienten. Lægens personlighed en lige så afgørende faktor.
Der har således vist sig at være stor forskel på hvilke risici forskellige læger er villige til at løbe. Ved telefoniske henvendelser til læger i Lægevagten har antallet af afsluttede samtaler vist sig at variere meget betydeligt mellem de enkelte læger, nemlig fra under 30% til over 60%. Der er her ikke tale om uerfarne læger versus erfarne læger. Forskellen må betragtes som udtryk for de enkelte lægers vurdering af risikoen for at tage fejl ved at afslutte telefonhenvendelsen uden at patienten undersøges. Nogle læger accepterer en højere risiko end andre.
Der er ikke noget entydigt svar på hvorvidt dette er godt eller skidt. Den læge som accepterer høj risiko, løber en større chance for at tage fejl. Den læge som kun accepterer lav risiko, er »dyrere« end nødvendigt, såvel økonomisk (unødige undersøgelsesudgifter for samfundet) som psykosocialt (unødig angst og ubehag for patienten).
Vurdering af klager i dansk almen praksis viser at skøn accepteres af Patientklagenævnet for så vidt lægens adfærd, alt taget i betragtning, var fornuftig. Det så ofte omtalte »amerikanske system« levner ikke i samme grad plads til skøn med den konsekvens at lægen dækker sig ind og bliver defensiv i sin arbejdsmetode, hvilket indebærer at hans eller hendes adfærd først og fremmest dikteres af lægens egen situation og ikke af patientens. Undersøgelser ordineres og behandlinger iværksættes for at undgå anklager for at have overset noget (hvor sjældent det end måtte forekomme). En sådan adfærd har mindst tre ulemper. For det første er den kostbar, for det andet udsætter den patienten for unødige lidelser, og endelig bærer den ved til det bål som brænder læger ud: defensiv medicin er ikke godt for arbejdsglæden.
På mange måder kan man således hævde at dersom lægen ønsker at arbejde »fornuftigt« og med fagligheden i behold, vil risikoen for en klagesag være til stede. Og set på denne måde synes det meningsfuldt at opfatte klagesager som en form for arbejdsskade.
Et traume er en udefra kommende begivenhed som ryster sjælen, og som medfører at man mister tilliden til sig selv og til sin verden det føles som om verden har forandret sig.
Således kan det føles for en læge der har modtaget en klagesag. Sagen fylder meget i dagligdagen, og tankerne optages af hvorfor det gik som det gik. Kunne det have været undgået? Kunne jeg have gjort noget anderledes eller var jeg blot den uheldige læge på det uheldige tidspunkt, som blev offer for en for vanskelig klinisk situation?
Tanker og følelser kører i ring både i vrede og afmagt. Det er ikke nok at være fagligt dygtig, jeg skal også være forsigtig og bevæge mig inden for det sikre og håbe på at heldet er med mig. Angsten har inficeret dagligdagen, og klagesagen er blevet til en slags psykisk arbejdsskade. Den personlige integritet er ramt.
Forfatterne af denne artikel har i en årrække arrangeret kurser for praktiserende læger som fokuserer på hvordan komplicerede tab og traumer forandrer menneskers liv, og gang på gang har både vi og kursisterne kunnet trække paralleller til de reaktioner der opstår når en klagesag forandrer lægens forhold til sine patienter. Det har med andre ord været slående hvor mange lighedspunkter der er mellem reaktioner på klagesager og på tab eller traumer i det hele taget.
Kan klagesager undgås?
Jo, erfaringen viser at klagesager kan undgås, for mange læger fuldender et langt lægeliv uden at stifte bekendtskab med fænomenet.
Dette er imidlertid ikke det samme som at disse lægers adfærd er årsagen til at de ikke har fået en sådan sag. Der er, som på så mange andre af livets områder, i en vis udstrækning tale om held/uheld. Selv den mest samvittighedsfulde og »lavrisikoorienterede læge« har ikke mange chancer for at stille den korrekte diagnose hvis han eller hun står over for en 40-årig med skuldersmerter forårsaget af en Pancoast-tumor. I et sådant tilfælde er det berettiget at tale om at blive »ramt« af en klagesag. På den anden side er der utvivlsomt også klagesager, som er velbegrundede, vurderet ud fra en faglig forsvarlig almen medicinsk adfærd, for eksempel den midaldrende kvinde som kommer i den akutte modtagelse med et nyt tilfælde af lændesmerter, og hvor lægen ikke tog sig tid at lave en gynækologisk undersøgelse og dermed overså en ovariecancer. De fleste læger vil formentlig reagere forskelligt på de to situationer, altså situationen hvor jeg blev »ramt« sammenlignet med situationen hvor jeg »undlod«. For patienten og omgivelserne er der næppe nogen forskel i dommen.
Således er arbejdets karakter: Vi foretager en vurdering, vi accepterer at vurderingen kan vise sig at være forkert. Vi gør det i erkendelse af at prisen for ikke at ville acceptere en sådan usikkerhed betales af patienten og samfundet og at prisen herfor er for høj.
Således udsætter selv omhyggelige, samvittighedsfulde og dygtige læger sig for fejl og klagesager det er en del af lægelivet.
Hvordan påvirker en klagesag lægen?
Dette er der ikke noget bestemt svar på, bortset fra at påvirkningen er negativ. Læger med en tilstrækkelig stærk personlig kerne og afklarethed i forhold til deres arbejde vil muligvis opleve dette som et ærgerligt og ubehageligt tilværelsens puds som vil forstyrre livet i en kortere periode, men som ikke får afgørende indflydelse på deres arbejdsindsats fremover. Andre læger kan reagere ved fremover altid at have et åbent vindue for hændelsen som kan influere uhensigtsmæssigt på deres fremtidige arbejde. Dette ville for eksempel gælde lægen som efter klagesagen med Pancoast-tumoren altid fremover sendte patienter med skuldersmerter til thorax-røntgen. En sådan adfærd er ikke alene uhensigtsmæssig, men tillige udtryk for at lægen er blevet ufri i sin handlemåde, altså neurotiseret i sin angst for det ukontrollerbare i livet.
De fleste læger vil formentlig være tilbøjelige til at holde klagesager tæt ind til kroppen. Det er ikke noget man skilter med. Ofte vil lægen føle sig skyldig, og med skylden følger skammen som risikerer at føre til yderligere tilbagetrækning og isolation.
For læger som er med i supervisionsgrupper, vil der være mulighed for at tale med kolleger om hændelsen, og ofte vil lægen blive mødt med forståelse og trøst. Dette vil naturligt blive oplevet som støtte, men er ikke nødvendigvis ensbetydende med at lægens egen holdning til hændelsen afklares i en sådan grad at han vil kunne genoptage sit arbejde på fornuftig måde.
Men hvis forståelse og trøst ikke rækker, og tiden ikke læger såret, så er det vores erfaring at det er nyttigt at gøre sig klart at man er blevet ramt i det dybeste lag af sin eksistens. I et billedsprog er det man kan kalde for sjælens dybeste lag, det lag hvor selvfølelsen bor.
Selvet er vores individualitet, vores personlige kerne. Selvet rummer fornemmelsen af at jeg er mig og du er dig. Jeg er mig selv i modsætning til de andre. Jeg har en kerne som ingen kender, og som ingen på et dybere plan kan nå. En kerne som blandt andet drømmene viser også rummer mit ubevidste, dvs. det som jeg umiddelbart ikke selv har styr på.
Angst, stress, skyld og skam er symptomer på at selvfølelsen er blevet ramt vi har mistet tillid til os selv, vi har mistet noget af det der i udviklingspsykologien kaldes for den basale tillid. I overordnede vendinger betyder basal tillid at verden er meningsfuld og jeg = mig selv er noget værd, jeg er OK. Denne kernefornemmelse skabes i barndommen og udvikles i en livslang tilknytnings- og adskillelseproces primært mellem mor og barn og siden i andre betydningsfulde relationer.
Når vi rammes traumatisk betyder det at vi får fornemmelsen af at være »ude« af os selv.
En af de mest skræmmende og smertefulde følelser der opstår når vi bliver traumatisk ramt af en sjælsrystelse, er følelsen af forladthed. I det ubevidste handler det om barnets katastrofefølelse som er at finde i angsten for at blive forladt af mor. Filosofferne kalder det angsten for ikke-væren, i psykologien kaldes det for dødsangst eller separationsangst forskellige ord for det som er en navnløs tilstand en urangst som er os iboende. Imidlertid er vi udstyret forskelligt i vores evner til at leve med urangsten, alt efter hvad der sker, hvordan det sker, hvornår det sker, og ikke mindst hvem vi er genetisk, opvækstmæssigt og skæbnebestemt.
Posttraumatisk stress
Vi har givet dette korte resume om udvikling, urangst og selvfølelse for at sprede de kort som er en del af det psykologiske spil der gør at en klagesag kan ende med at ramme lægen så eksistentielt at man kan tale om en psykisk arbejdsskade. Ligesom ved andre traumer kan reaktionen, hvis den trækker ud, føre til en posttraumatisk stressforstyrrelse, som blandt andet er karakteriseret ved manglende energi og interesse såvel i arbejdet som derhjemme, søvnforstyrrelse og koncentrationsbesvær. Posttraumatiske stress forstyrrer tillige bearbejdelsen af den sorg der er forbundet med tilstanden.
At bruge begreber som arbejdsskade og sorgarbejde i forbindelse med en reaktion på en klagesag vil sandsynligvis forekomme mange læsere både fremmed og som en unødvendig dramatisering at noget som man selv bør kunne bearbejde. Og det vil der selvfølgelig være mange der kan. Der er imidlertid andre som rammes i sjælens dybeste lag (2), og så er det klinisk relevant at bruge en terminologi og en referenceramme som er egnet til at øge selvforståelsen hos den læge der er blev psykisk såret i forbindelse med en klagesag. I det følgende vil vi derfor give nogle bud på hvad der kan ske når et brev fra embedslægen forandrer livet.
Når klagesagen har ramt traumatisk, er det i en periode naturligt at føle at både patientforholdet og anklagen kommer til at fylde alt for meget, og det er også naturligt at reaktionen smitter af på andre patientforhold. Man føler sig invaderet, er ked af det måske vred, taler meget om det og drømmer måske om det om natten, men efterhånden klinger ubehaget af, det vil sige at den posttraumatiske stressreaktion klinger af.
Tiden løser problemet. Man har forhåbenligt lært noget både om sig selv og om sine patientkontakter. Den almindelige lægeselvfølelse vender tilbage måske i styrket form fordi lægen har været tvunget ned i nogle af de mere ukontollerbare erkendelseslag hvor vi i det daglige sjældent møder os selv.
Hvis derimod reaktionen sætter sig fast, vil patientens kræftsygdom som man opdagede for sent, blive ved med at sætte sine spor. Angsten for at fejle vokser i stedet for at mindskes og gør efterhånden mødet med patienterne belastende, og det der i almindelighed kaldes for udbrændthed, melder sig. Fysisk og psykisk føler man sig træt og mat, får nedsat frustrationstærskel, distance til patienterne, og ofte føler man sig mere og mere isoleret også over for kolleger, måske med begyndende misbrug til følge.
Det vanskelige ved at stoppe en sådan forstyrrelse er at man som tidligere nævnt er ramt i nogle sjælelag som det uden hjælp kan være vanskeligt at få ord på, netop fordi man er »ude af sig selv«. Angsten har fået fat i sjælen og »angst æder sjæle op«. Angsten er navnløs, og den har utallige ansigter. Stress er en af dens fremtrædelsesformer. Angst kan afgiftes dersom den kan tranformeres til frygt. Frygt har i modsætning til angst et fokus. Man kan forholde sig til frygten og man kan almindeligvis finde en strategi mod frygten. Hvad er det egentlig jeg frygter? Hvad er min skyld? Hvor ender den skyld jeg skal og bør tage på mig? Hvor begynder »den neurotiske skyld«? Skammer jeg mig over hvad jeg har gjort? Og kan jeg adskille skyld (følelsen af at have gjort noget forkert) fra skam (følelsen af at være forkert)? Der kan således være mange grunde til at det kan være svært at afgifte sin tilstand når traumet her klagesagen har sat sig fast.
Eksempel
Lægen Andreas har modtaget en klagesag som vedrørte en 52-årig mand som han havde behandlet med stikpiller for hæmorrhoider nogle år tidligere, og som efterfølgende havde ringet og fået udskrevet nye kure. I forbindelse med en større blødning henvendte patienten sig på skadestue, og man konstaterede at han havde en cancer i rectum som ikke var tilgængelig for operativ fjernelse. Andreas har siden klagesagen været stresspåvirket, men også forsøgt at fortrænge situationen, der ikke desto mindre kører med ham.
Han sover tiltagende dårligt om natten. Han er begyndt at henvise mange flere patienter til videregående undersøgelser. Hans arbejdsglæde er blegnet og han er ofte irritabel derhjemme. Dette er et udtryk for at Andreas er ramt i sine dybere lag, han er blevet generelt usikker på sin dygtighed som læge. Angsten har sat sig fast. Han er ude af sig selv, og selv om tiden går, bliver tilstanden ikke bedre. Klagesagen trækker ud, og han føler sig efterhånden handlingslammet.
Hvad kan Andreas gøre for at komme videre?
Angsten kan afgiftes ved at han sætter ord på hvad det egentlig er han frygter. Han er måske bange for at miste sit omdømme som en omhyggelig og samvittighedsfuld læge (altså bange for et tabe agtelse). Han er måske bange for at han fremover vil være nødt til at være læge på en måde som han egentlig ikke ønsker for at dække sig ind (altså bange for at tabe arbejdsglæde).
Ved at tale med kolleger kan han måske få hjælp til at erkende den skyld som han reelt må påtage sig, nemlig at han ikke reagerede på receptfornyelserne, og hjælp til at indse at hans nye adfærd over for patienterne ikke har en rationel sammenhæng med hans reaktion på klagesagen. Alene eller sammen med en hjælper tillader han sig at mærke hvad han føler ved det passerede, og han erkender at han er vred og ked af det (erkender og mærker sorgens følelser). Han har fået sat ord på følelser og følelser på ord.
Han får dermed mere kontrol over sin situation og han begynder at forandre sig, at komme mere tilbage til sig selv. Han kan begynde at lægge en strategi for sin klagesag nu da han ikke længere er i ukendt terræn.
Der er altid tab i et traume, og tab eller trussel om tab medfører altid sorg. Jo mere uklart et tab eller trussel om tab er, desto vanskeligere kan det være at finde et fokus for sorgen.
I forbindelse med klagesager er tabet ofte umiddelbart uklart, men erkendelsen af sammenhængen mellem traumet, tabet og sorgen giver Andreas mulighed for at overveje hvilke personer i den nærmeste kreds han skal lukke ind så skylden og skammen kan afgiftes, og den reelle skyld kan adskilles fra den neurotiske. I samværet med andre mennesker kan han genfinde sin integritet og få en ny forståelse af sin situation, herunder hvilke tab han skal leve med fremover (3).
Den personlige integritet skal genfindes
Når mennesker bliver traumatisk ramt og mister tilliden til livet, er det både i mødet med sig selv og med andre at sår læges, for den personlige integritet genskabes blandt andet i følelsen af det menneskelige fællesskab som traumet har ødelagt.
Klagesager er få sammenlignet med antallet af henvendelser i almen praksis. Men den der får en klagesag, rammes fuldt og helt, og reaktionen herpå kan være uforudsigelig også for lægen selv fordi den som nævnt rammer de dybe lag af personligheden hvor erfaringsgrundlaget kan være ringe. For mange vil tiden læge såret, men andre vil have gavn af at kunne håndtere klagesagen som et traume hvor angsten skal afgiftes for at lægen kan genfinde sin personlige integritet.
Litteratur
1. Schmidt VM. At arbejde i almen praksis er at løbe en kalkuleret risiko. Ugeskr Læger 1998; 160: 4558-61.
2. Davidsen-Nielsen M & Leick N. Den nødvendige smerte om tab, sorg og adskillelsesangst. København: Gyldendal, 2001.
3. Masterson J. Det truede selv. København: Hans Reitzel, 1990.
4. Østergaard I. Den magtesløse læge. FADL's debatbøger nr. 14, 1998.
