Danske kræftpatienter har generelt en dårligere overlevelse end svenske kræftpatienter. Af det for nylig publicerede EUROCARE-2-studie fremgår, at Skåne ligger signifikant bedre end det europæiske gennemsnit med hensyn til overlevelse for patienter med de fleste kræfttyper, medens Danmark ligger på eller under det europæiske gennemsnit (1). Den dårligere overlevelse for danske patienter er mest udtalt for visse kræftsygdomme, som fx lungekræft, brystkræft, mavekræft, tyktarms- og endetarmskræft, æggestokkræft, kræft i blærehalskirtel, nyrekræft og blærekræft, medens den er mindre udtalt, når det gælder andre kræftsygdomme, som fx mundhule- og svælgkræft, strubekræft, livmoderhalskræft, kræft i livmoderhulen, testikelkræft, modermærkekræft og bugspytkirtelkræft. Årsagerne til disse forskelle er langtfra klarlagt, og de varierer utvivlsomt mellem de forskellige kræfttyper. Der kan være tale om forskelle både i diagnosticerings- og udredningsfasen og i behandlingen af kræftpatienter i de to lande. I det følgende gennemgås nogle af de store kræftsygdomme, hvor der ses en klart dårligere overlevelse hos danske kræftpatienter sammenlignet med svenske.

Lungekræft
For lungekræfts vedkommende er 5-års-overlevelsen klart dårligere for danske patienter sammenlignet med svenske, og denne forskel har været til stede siden begyndelsen af 1970'erne (2). Lungekræft deles i to typer, småcellet og ikke-småcellet, i den sidste gruppe dominerer de planocellulære.
Småcellet lungecancer er en meget aggressiv tumorform. Opgørelser foretaget i forbindelse med udarbejdelsen af Den Nationale Kræftplan viste, at overlevelsen for svenske patienter med småcellet lungecancer ligger højere end overlevelsen for danske patienter, og at forskellen især er udtalt de første par år efter diagnosen (3). Forskellen var endnu mere udtalt for ikke-småcellet lungecancer med klart bedre overlevelse for svenske patienter i flere år efter diagnosen. En analyse af stadiefordelingen for patienter med lungecancer i henholdsvis Danmark og Norge (i Sverige er stadierne desværre ikke registreret, men overlevelsen af lungecancer i Norge og Sverige ligger meget tæt på hinanden) viser, at både for småcellet og planocellulær lungecancer har næsten 10% flere af patienterne i Norge lokaliseret sygdom og dermed bedre chance for helbredelse (4).
Årsagen til at danske patienter får stillet diagnosen senere, er formentlig til dels, at det diagnostiske system i Danmark, her først og fremmest de billeddiagnostiske afdelinger, i mange år har kæmpet med kapacitetsproblemer, der igen har affødt flaskehalsproblemer og ventetider på undersøgelser. Antallet af CT-scannere og MR-scannere i forhold til indbyggerantallet ligger betydelig lavere i Danmark end i Sverige (5). Danmark er nu i gang med en kraftig udbygning, men det vil naturligvis først have effekt om nogle år.
Behandlingen af lungecancer afhænger af undertypen og sygdommens udbredelse. Indtil for få år siden blev kurativ strålebehandling af lungecancer næsten ikke anvendt i Danmark, i modsætning til hvad man gjorde i de fleste andre lande. Det svenske »Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU)« publicerede i 1996 en meget grundig gennemgang af strålebehandling i Sverige. Her konkluderedes, at der var behov for mere palliativ strålebehandling til patienter med lungecancer, men at behovet for kurativ strålebehandling var opfyldt (6). Dansk Selskab for Onkologi (DSO) udarbejdede i 1998 en rapport om strålebehandlingskapaciteten i Danmark (7), og denne rapport dannede grundlag for rekommandationerne i Den Nationale Kræftplan i Danmark (8). Her skønnedes, at der i Danmark ville være behov for godt 14.000 yderligere strålebehandlinger om året, hvis den indicerede kurative strålebehandling skulle tilbydes til patienter med lungecancer. Selv nu, hvor vi i Danmark er gået i gang med mere strålebehandling af lungecancer, er det fortsat sådan, at kun 30% af alle lungecancerpatienter får strålebehandling, mod 50% i Sverige.

Brystkræft
For brystkræfts vedkommende er 5-års-overlevelsen også klart dårligere for danske patienter sammenlignet med svenske (2). Dette gælder helt tilbage til slutningen af 1950'erne, men forskellen synes at blive større. Brystkræft er en forholdvis langsomt voksende svulstform, og prognosen er betydelig bedre end for lungekræft. Men også her gælder, at der er en klart bedre overlevelse for svenske patienter; i modsætning til forholdene ved lungecancer bliver forskellen større, jo længere tid der går efter diagnosen (3).
Patienter, der dør af brystkræft, dør stort set altid som følge af spredning af sygdommen til andre organer som lunge, knogle, lever eller hjerne. Risikoen for at en brystkræftsvulst har sendt metastaser ud i kroppen, er større, jo større brystsvulsten har nået at blive, inden den bliver fjernet ved operation (9). Når først brystkræftsvulsten har metastaseret, er brystkræft uhelbredelig.
Når der indføres mammografiscreening, stilles brystkræftdiagnosen tidligere. Det betyder, at brystkræftsvulsterne findes på et tidspunkt, hvor de er mindre, og hvor risikoen for, at der senere vil udvikles fjernmetastaser, derfor også er mindre. Da mammografiscreening blev indført i Københavns Kommune i 1991, steg andelen af brystkræftpatienter med svulster på 1 cm eller mindre, altså meget små svulster, med over 10%, mens procentdelen i resten af Danmark, hvor der ikke indførtes screening, forblev uændret (10). I Sverige har systematisk mammografiscreening været anvendt i mange år. I Danmark er der først nu planer om generel anvendelse. Men også her er der i Danmark store kapacitetsproblemer. Der mangler røntgenudstyr til mammografi, men først og fremmest mangler der uddannede radiologer. I Sverige er antallet af speciallæger i diagnostisk radiologi 105 per million indbyggere mod 72 i Danmark. Alene på grund af kapacitetsproblemer vil mammografiscreening derfor ikke umiddelbart kunne indføres i Danmark.
Behandling af brystkræft er operation, i mange tilfælde efterfulgt af kemoterapi og/eller strålebehandling. Hvis strålebehandling tages som eksempel, er det ifølge SBU-rapporten sådan, at 60% af alle brystkræftpatienter i Sverige får strålebehandling (6), mens det ifølge Den Nationale Kræftplan kun er 40% i Danmark. Indikationerne for forebyggende strålebehandling efter operation for brystkræft er blevet udvidet efter resultaterne fra store, herunder danske, randomiserede undersøgelser (11). I Skåne har man den nødvendige strålekapacitet, og disse behandlinger er allerede indført.
I Danmark viste DSO's rapport, at der med de nye indikationer for strålebehandling er behov for knap 20.000 yderligere strålebehandlinger til brystkræftpatienter om året (7). Disse strålebehandlinger blev indført overalt i Danmark i år og resulterede i øgede ventetider.

Endetarmskræft
For endetarmskræft er 5-års-overlevelsen også klart dårligere for danske patienter sammenlignet med svenske (2). Forskellen er blevet større siden slutningen af 1960'erne. Den primære behandling af endetarmskræft er kirurgi. Chancen for helbredelse med få komplikationer afhænger helt klart af kirurgens ekspertise. En analyse omfattende patienter opereret for endetarmskræft i Danmark i 1990 og 1991 viste, at 17% af patienterne blev opereret på sygehuse, der havde færre end ti operationer af denne type årligt, og halvdelen af patienterne blev opereret på sygehuse, hvor der var under 20 af denne type operationer årligt. I Södra Regionen i Sverige blev i 1997 kun 25% opereret på sygehuse med færre end 20 operationer om året og kun 10% på sygehuse med færre end ti. Ydermere har man ved de svenske centre tidligt indført en mere sofistikeret operationsteknik, mens denne først nu er ved at blive indført i Danmark (12).
Strålebehandling før operation er vist, bl.a. i svenske, randomiserede undersøgelser, at øge chancen for helbredelse af endetarmskræft, og i Sverige gives denne behandling (13). I DSO's rapport er skønnet, at der er behov for ca. 9.000 yderligere strålebehandlinger om året i Danmark, hvis den indicerede strålebehandling skal tilbydes.

Blærehalskræft
Siden starten af 1960'erne er 5-års-overlevelsen for blærehalskræft også klart dårligere for danske patienter sammenlignet med svenske, og forskellen er blevet større og større (2). Her er imidlertid et eksempel på, hvordan tallene kan vildlede. Den samlede mortalitet af blærehalskirtelkræft i Danmark og Sverige er nemlig nøjagtig den samme (2). Forklaringen er, at der i forhold til indbyggertallet diagnosticeres næsten dobbelt så mange tilfælde af blærehalskirtelkræft i Sverige som i Danmark, overlevelsen er også næsten dobbelt så stor i Sverige som i Danmark, og samlet bliver resultatet samme mortalitet af sygdommen i de to lande (14). Blærehalskirtelkræft er ofte en langsomt voksende svulst, der optræder hos ældre, og som ikke når at give symptomer i patientens levetid. En tidlig indsats vil derfor, bortset fra udvalgte tilfælde, ikke have nogen effekt på overlevelsen.
Situationen ved blærehalskræft er speciel. For de tre tidligere nævnte kræftformer er mortaliteten i Danmark højere end i Sverige, svarende til den dårligere 5-års-overlevelse.

Behandlingskapacitet i de to lande
For de fleste kræftpatienter, herunder som nævnt ovenfor de store kræftgrupper lungekræft, brystkræft og tarmkræft, ser det ud til, at vi har alvorlige problemer i Danmark med kapacitet til undersøgelse, udredning og behandling. I det følgende er strålebehandling brugt som eksempel, men der ingen tvivl om, at de samme problemer gør sig gældende for den medicinske kræftbehandling. I Tabel 1  (se UFL 163/4, p. 441, 22. januar 2001) er vist antallet af strålebehandlingsapparater (lineære acceleratorer) i Skåne og på Sjælland, idet det bemærkes, at de to stråleterapiafdelinger i Herlev og på Rigshospitalet tillige betjener befolkningen på Lolland, Falster, Møn, Bornholm, Færøerne og Grønland. Som det fremgår, er apparatkapaciteten 50% bedre i Skåne end i Østdanmark.
I Tabel 2  (se UFL 163/4, p. 441, 22. januar 2001) er vist antal hospitalssengepladser i de to regioner i henholdsvis onkologi og hæmatologi. Her ses den samme diskrepans med hensyn til onkologiske sengepladser, medens forholdene virker mere ens for den hæmatologiske del af onkologien.
Når man opregner apparater og sengepladser, er det imidlertid nødvendigt at se på, hvordan de udnyttes. Specielt for stråleapparaternes vedkommende er det afgørende i virkeligheden ikke, om man har én lineær accelerator mere eller mindre, men hvor meget personale der er til rådighed til at betjene apparaterne. Sikkerhedsbestemmelserne kræver, at der er to specialuddannede sygeplejersker eller radiografer til stede, når der behandles. Hvis der ikke er tilstrækkelig bemanding, kan apparaterne derfor ikke udnyttes fuldt ud. Tabel 3  (se UFL 163/4, p. 441, 22. januar 2001) viser antallet af betjenings-kvalificerede sygeplejersker og radiografer i Skåne og Østdanmark. Der er altså næsten 60% større kapacitet i Skåne end i Østdanmark. Ydermere er det således, at arbejdstiden er forskellig i Sverige og Danmark. I Sverige har man 40 timers arbejdsuge og ingen betalt frokostpause. I Danmark har vi 37 timers arbejdsuge og 29 minutters betalt frokostpause. Hvor en svensker på fuld tid derfor arbejder 40 timer om ugen, arbejder en dansker på fuld tid kun 34Þ time om ugen. Med det samme antal ansatte vil man altså i Sverige kunne behandle 15% flere patienter ved stråleapparaterne.
Sidst men ikke mindst skal der naturligvis være tilstrækkeligt med kvalificerede læger til at varetage udredning, behandling og efterkontrol af kræftpatienter. I Tabel 4  (se UFL 163/4, p. 441, 22. januar 2001) er vist antallet af speciallæger i onkologi i Skåne og Østdanmark. Der er næsten tre gange så mange speciallæger i onkologi per million indbyggere i Skåne som i Østdanmark. I Danmark arbejder også speciallæger i intern medicin med speciel interesse for onkologi i de onkologiske afdelinger. De udfører ikke strålebehandling, men udelukkende kemoterapi, og aflaster jo derfor på den måde. Hvis vi medregner medicinske onkologer, er der i Østdanmark godt og vel halvt så mange speciallæger per million indbyggere som i Skåne. Det har ofte i Danmark fra administratorer og politikere været fremført, at man måtte kunne arbejde mere rationelt. En nylig bench-marking-undersøgelse på Rigshospitalets onkologiske afdeling påviste imidlertid, at danske kræftlæger sammenlignet med læger på en hollandsk kræftafdeling faktisk er mere effektive (personlig meddelelse).

Konklusion
På kræftbehandlingsområdet synes tallene at vise, at vi i Danmark har noget at lære af Sverige. I Danmark er vi nu i gang med en kraftig udbygning, men det vil tage en rum tid, før vi har fået anskaffet det nødvendige udstyr og, måske det væsentligste, før vi har fået uddannet tilstrækkeligt personale.


Summary

Lena K. Specht & Torsten Landberg:

Cancer treatment in Southern Sweden and Eastern Denmark.
Ugeskr Læger 2001; 163: 439-42.

Introduction:
Danish cancer patients generally have a poorer survival than Swedish cancer patients. The difference is most pronounced for certain tumour types, eg common types such as lung, breast, colorectal, and prostate cancer. The reasons are not clear. The present article examines if differences in the diagnostic workup and treatment can explain some of this variation.

Material and methods:
Aspects of the diagnostic workup and treatment of the above mentioned four cancer types are examined using data from cancer registry analyses and official reports. These data are seen in the context of counts of trained personnel and equipment in cancer diagnostics and treatment in the two countries.

Results:
With regard to lung and breast cancer, the data seem to indicate that Danish patients are diagnosed later, and that Denmark lags behind in treatment capacity. With regard to rectal cancer, the data seem to indicate that concentrating operations in fewer hospitals, and improvements in operation technique have been introduced earlier in Sweden than in Denmark. With regard to prostate cancer, however, the data seem to indicate that many more indolent cases that do not need treatment are diagnosed in Sweden than in Denmark. The total capacity for oncologic treatment, both in terms of trained personnel and equipment, seen in relation to the size of the population, is considerably larger in Southern Sweden than in Eastern Denmark.

Discussion:
The data for some of the common cancer types seem to indicate that problems in the areas of sufficient capacity for diagnostic workup and treatment may explain some of the difference in survival between Danish and Swedish cancer patients.


Reprints: Lena K. Specht, onkologisk klinik, Finsencentret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

Litteratur

1. Survival of Cancer Patients in Europe: The Eurocare-2 study. IARC Sci Publ 1999; 151: 1-572.
2. Engeland A, Haldorsen T, Tretli S, Hakulinen T, Hørte LG, Luostarinen T et al. Prediction of cancer mortality in the Nordic countries up to the years 2000 and 2010. APMIS Suppl 1995; 49: 1-161.
3. National Kræftplan. Status og forslag til initiativer i relation til kræftbehandling. København: Sundhedsstyrelsen, 2000.
4. Storm HH, Dickman PW, Engeland A, Haldorsen T, Hakulinen T. Do morphology and stage explain the inferior lung cancer survival in Denmark? Eur Respir J 1999; 13: 430-5.
5. Karstoft J, Rasmussen F, Thomsen H, Damgaard K, Raaschou HO, Nielsen SM et al. CT- og MR-skannerrapport. Udarbejdet af Kræftstyregruppens Skannerudvalg. Maj 2000.
6. SBU ­ The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care. Radiotherapy for Cancer. Acta Oncol 1996; 35 (suppl 6): 9-100.
7. Specht L, Engelholm SA, Andersen JE, Franklin P, Jessen KA, Hansen PV et al. Rapport fra Dansk Selskab for Onkologi's Acceleratorudvalg. December 1998.
8. National Kræftplan: synopsis og delrapport 1: strålebehandling. København: Sundhedsstyrelsen, 1999.
9. Koscielny S, Tubiana M, Lê MG, Valleron AJ, Mouriesse H, Contesso G et al. Breast cancer: relationship between the size of the primary tumour and the probability of metastatic dissemination. Br J Cancer 1984; 49: 709-15.
10. Hirsch FR, Mouridsen HT, Paaske Hansen O, Jørgensen T, Blichert-Toft M, Rank FE et al. Behandling af primær cancer mammae. Konsekvenser af mammografiscreening i Københavns Kommune. Ugeskr Læger 1996; 158: 1218-21.
11. Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J, Hansen PS, Rose C, Andersson M et al. Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal breast-cancer patients given adjuvant tamoxifen: Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trial. Lancet 1999; 353: 1641-8.
12. Lehander Martling A, Holm T, Rutqvist L-E, Moran BJ, Heald RJ, Cedermark B. Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm. Lancet 2000; 356: 93-6.
13. Swedish Rectal Cancer Trial. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. N Engl J Med 1997; 336: 980-7.
14. Tretli S, Engeland A, Haldorsen T, Hakulinen T, Hörte LG, Luostarinen T et al. Prostate cancer ­ look to Denmark? JNCI 1996; 88: 128.

Antaget den 20. december 2000.
Baseret på et indlæg ved konferencen: »Sund, Sundere, Øresund«, Malmö, 26.-27. januar 2000.
H:S Rigshospitalet, Finsencentret, onkologisk klinik, og
Universitetssjukhuset MAS, onkologiska kliniken, Malmö, Sverige.