I Danmark er kræft en hyppig sygdom, som er årsag til megen menneskelig lidelse og tabte leveår, og som ydermere er en stor økonomisk byrde for samfundet. Selv om der på nogle områder er gjort store fremskridt i behandlingen af kræft, og selv om screening giver mulighed for tidlig opdagelse og dermed tidlig behandling af visse kræftformer, herunder livmoderhalskræft og brystkræft, er det endelige mål i bekæmpelsen af kræft helt at undgå, at nye tilfælde opstår. Internationale variationer i kræftforekomsten tyder på, at 80-90% af alle kræfttilfælde skyldes faktorer i det ydre miljø (1-3), hvilket indikerer et højt potentiale for forebyggelse. I forebyggelsesdebatten er der et stort behov for en adskillelse af de sikre årsager, fra mistænkte og mere usikre årsager til kræft for at kunne gennemføre en målrettet og dermed effektiv indsats med klare budskaber. Ved planlægning af en forebyggelsesstrategi på kræftområdet er det vigtigt at gøre sig klart, at mulighederne for forebyggelse i høj grad afhænger af, hvilken kræftform man ser på, idet forekomsten samt viden om ætiologiske faktorer varierer betydeligt fra kræftform til kræftform.
I 1989 vedtog Nordisk Ministerråd en aktionsplan med det formål at reducere kræftdødeligheden i de nordiske lande med 15% omkring år 2000. I den forbindelse blev projektet »Kreftbildet i Norden år 1990, 2000 og 2010« (KIN) igangsat ­ et projekt bestående af flere delprojekter, hvoraf ét af projekternes formål var at vurdere effekten på kræftincidensen ved eliminering af de veldokumenterede årsager til kræft (4). Denne artikel giver en oversigt over resultaterne af den danske del af dette projekt og giver en status over, hvor mange af de kræfttilfælde, som årligt opstår i Danmark, der er tilgængelige for forebyggelse. Der er lagt vægt på kun at beregne antallet af reelt forebyggelige kræfttilfælde baseret på viden om sikre årsagssammenhænge. I beregningerne er der kun skønnet over miljø- og livsstilsfaktorers betydning for kræftforekomsten, medens der ikke er lavet et skøn over betydningen af arvelige faktorer. Derudover sammenlignes mulighederne for forebyggelse specifikt for de enkelte kræftformer. En uddybende redegørelse for litteraturgennemgang samt materiale og metode forefindes i den originale monografi (4).

Materiale og metode
Kræftincidens
Der foreligger detaljeret viden om forekomsten af kræft i Danmark siden 1943, hvor det danske Cancerregister blev oprettet som et af de første i verden (5). Registret er af høj standard og næsten 100% komplet (6). Som en del af KIN-projektet foreligger der fremskrivninger af kræftincidensen i Danmark (7), og disse tal er benyttet til at beregne det absolutte antal af forebyggelige kræfttilfælde i år 2000.

Identifikation af kræftfremkaldende faktorer i Danmark
De miljøpåvirkninger og livsstilsfaktorer, som ifølge Verdenssundhedsorganisationens kræftforskningsinstitut, International Agency for Research on Cancer (IARC), er kræftfremkaldende for mennesker, blev kortlagt (8, 9). På områder, som endnu ikke har været vurderet af IARC, herunder kostfaktorer, blev der gennemført en evaluering af evidensen for en kausal sammenhæng på baggrund af den videnskabelige litteratur. De vigtigste, kendte årsager til kræft i Danmark er: aktiv og passiv tobaksrygning, alkoholindtagelse, erhverv, udsættelse for radon i boligen, anden naturlig og menneskeskabt, ioniserende stråling, uhensigtmæssig udsættelse for solens ultraviolette lys, svær overvægt samt visse infektioner. Bidraget til kræftforekomsten fra anden naturlig stråling end radon indgår ikke i oversigten, da det ikke er muligt at forebygge udsættelse for disse strålingskilder på nuværende tidspunkt. Flere virusformer er under stærk mistanke for ­ eller vides ­ at kunne forårsage kræft hos mennesker fx Epstein-Barr virus, hepatitis B og C virus og humant immundefekt virus (hiv), men kun humant papillomavirus (HPV) er så prævalent i Danmark og relateret til en kræftform, som er så hyppig, at virusinfektionen har praktisk betydning i kræftforebyggelsen. Ligeledes er det veldokumenteret, at bakterien Helicobacter pylori øger risikoen for ventrikelkræft.
Kosten spiller sandsynligvis en vigtig rolle for flere kræftformer. Tidlige korrelationsstudier har rapporteret, at et højt fedtindtag øger risikoen for brystkræft- og kolorektal kræft, men resultaterne har ikke kunnet bekræftes i kohortestudier. Resultater fra flere nyere undersøgelser tyder på, at et højt indtag af især rødt kød øger risikoen for kolorektal kræft. Mange undersøgelser har fundet, at et højt indtag af frugt og grøntsager er associeret med en nedsat risiko for mange kræftformer; især øvre gastrointestinale cancere, brystkræft og lungekræft. Det kan dog ikke udelukkes, at confounding fra livsstilsfaktorer som fx tobaksrygning forklarer en del af associationen. Det er vanskeligt at udføre epidemiologiske studier inden for kostområdet, både hvad angår indsamling af eksponeringsdata samt efterfølgende analyse af resultaterne, idet kosten er kompleks og ikke kun består af de energigivende næringsstoffer fedt, protein og kulhydrater, men også af bl.a. vitaminer, mineraler og fibre. Mangel på valid detailviden om kostvanerne i Norden samt ufuldstændig dokumentation af årsagssammenhænge er hovedårsagen til, at vi på nuværende tidspunkt ikke finder det muligt at angive, hvor mange kræfttilfælde i Danmark, der kan tilskrives uhensigtsmæssige kostvaner.

Endelig synes mangel på regelmæssig motion på arbejdet og/eller i fritiden at øge risikoen for colonkræft samt kræft i flere hormonfølsomme organer, herunder brystet. Det er dog ikke muligt på nuværende tidspunkt at angive, hvor mange kræfttilfælde, der kan tilskrives manglende motion. Det er ligeledes endnu ikke endeligt afklaret, hvilken rolle p-piller og postmenopausal hormonbehandling samt luftforurening spiller for kræftudviklingen.

Population attributable risk percent (PAR%)

En PAR% udtrykker andelen af sygdomstilfælde i en population, som kunne undgås, hvis en eksponering blev elimineret. PAR% beregnes på følgende måde:

hvor Ir er incidensraten af sygdommen generelt i befolkningen, og Io er incidensraten blandt ueksponerede individer (10).

Epidemiologiske studier fokuserer sjældent på Io, men derimod på den relative risiko (RR) associeret til en given eksponering. RR er et mål for associationen mellem en eksponering og et udfald, fx kræft, og er et udtryk for, hvor mange gange større den eksponerede gruppes sygdomsrisiko er i forhold til ikke-eksponerede. Derfor er de fleste af beregningerne baseret på oplysninger om prævalensen (Pe) af de enkelte eksponeringer i Danmark og den associerede RR (10):

PAR% = (Pe)(RR–1) ´ 100 (Pe)(RR-1)+1

For risikofaktorer, hvor der var tale om forskellige grader af en given eksponering, fx antal cigaretter dagligt, blev en udvidet formel anvendt, hvor prævalens og tilhørende RR for hvert eksponeringsniveau indgår.

Eksponeringsdata
Data vedrørende tobaks- og hormonforbrug, alkoholvaner, udsættelse for ioniserende stråling og kræftfremkaldende stoffer i arbejdsmiljøet samt udbredelsen af relevante, kræftfremkaldende infektioner blev indhentet fra institutter og forskere med ekspertise inden for pågældende områder. Eksponeringsdata fra 1985 blev tilstræbt, da disse oplysninger er af størst relevans for kræftudviklingen i år 2000, idet der for langt de fleste kræftfremkaldende faktorer er en latenstid på 15-20 år fra eksponering til diagnosticering af en solid tumor.

Relativ risiko for kræft
For at kunne beregne antallet af forebyggelige kræfttilfælde blev den videnskabelige litteratur gennemgået for hver relevant, kræftfremkaldende eksponering, og en RR, der svarer til eksponeringsforholdene i Danmark, blev fastsat. Der blev lagt særlig stor vægt på resultaterne fra studier gennemført i de nordiske lande samt Europa og USA.

Resultater
De hyppigste kræftformer i Danmark
I Danmark repræsenterer tre kræftformer ­ lunge-, kolorektal og brystkræft ­ næsten halvdelen af alle kræfttilfælde i Danmark, mens kræft i urinblære, prostata, hjerne, nyrer, pancreas og endometrium samt lymfomer, leukæmi og malignt melanom udgør godt en tredjedel (5). Fjernelse af risikofaktorer relateret til almindelige kræftformer vil tydeligvis give en langt større forebyggelsesgevinst end fjernelse af risikofaktorer relateret til sjældne kræftformer.

Hvad kan opnås ved maksimal forebyggelse?
Fig. 1 (se UFL 163/4, p. 432, 22. januar 2001) (mænd) og Fig. 2 (se UFL 163/4, p. 432, 22. januar 2001) (kvinder) viser den kræftspecifikke gevinst ved maksimal kræftforebyggelse i år 2000, når alle veldokumenterede årsager inddrages. Det fremgår af figurerne, at både for mænd og kvinder afhænger mulighederne for forebyggelse i høj grad af hvilken kræftform, man ser på. Der er store muligheder for en næsten fuldstændig udryddelse af lungekræft hos begge køn, medens kun en forsvindende andel af de ligeledes meget hyppige kræftformer, brystkræft hos kvinder og kolorektal kræft, kan fjernes ved primær forebyggelse. Ud over lungekræft kan en høj andel af kræfttilfældene i de øvrige luftveje, den øvre del af mave-tarm-kanalen, urinblære, hud og livmoderhals forebygges på grundlag af den eksisterende viden om årsagssammenhænge.

Lunge- og larynxkræft
Tobaksrygning
Tobaksrygning øger risikoen for lunge- og larynxkræft samt en række andre kræftformer, og med stigende dagligt cigaretforbrug øges rygerens risiko for en række kræftformer markant. Linierne i Fig. 3  (se UFL 163/4, p. 432, 22. januar 2001) viser for hver af de rygerelaterede kræftformer, hvor mange gange kræftrisikoen øges med et stigende dagligt cigaretforbrug i forhold til hos en »aldrig-ryger«. Den relative risiko for lungekræft er således 30 gange forøget ved et dagligt forbrug på 40 cigaretter sammenlignet med risikoen hos en, der aldrig har røget.
Tabel 1 (se UFL 163/4, p. 433, 22. januar 2001) (mænd) og Tabel 2  (se UFL 163/4, p. 434, 22. januar 2001) (kvinder) viser for hver kræftform den relative betydning af de forskellige årsager til kræft. Således skyldes 85% af lungekræfttilfældene blandt mænd (2.150 tilfælde) og 82% blandt kvinder (1.475 tilfælde) i år 2000 tobaksrygning. Ligeledes kan henholdsvis 71% af tilfældene af larynxkræft hos mænd og 65% hos kvinder tilskrives rygning. Summen af de forebyggelige larynx- og lungekræfttilfælde er højere end det forventede årlige antal, fordi der ikke er taget fuldstændig højde for, at flere kræftfremkaldende faktorer forstærker hinandens virkning (synergistisk effekt). Fx er der observeret en synergistisk effekt mellem tobaksrygning og en række andre lunge-karcinogener (asbest, arsenikforbindelser og radon).

Passiv rygning
De senere års forskning har vist, at også personer, som passivt udsættes for tobaksrøg, har en øget risiko for lungekræft. Især har resultaterne fra studier vedrørende udsættelse for passiv rygning fra ægtefælle samstemmende vist en øget risiko. En metaanalyse af seks europæiske studier har vist, at den relative risiko for lungekræft ved udsættelse for passiv rygning fra ægtefælle er knap 50% forøget. Sammenholdt med aktiv rygning er risikoen langt mindre, og derfor kan kun et relativt beskedent antal ­ omkring 30 tilfælde af lungekræft per år ­ tilskrives passiv rygning (Tabel 1 og Tabel 2).

Asbest og andre karcinogener i arbejdsmiljøet
Der er flere velkendte, erhvervsmæssigt anvendte stoffer, som øger risikoen for lungekræft (8). De udsættelser, som spiller en rolle på danske arbejdspladser, omfatter tjærestoffer, beg, sod og andre forbrændingsprodukter, nikkel-, cadmium- og kromatforbindelser samt asbest og arsenikforbindelser. Ud over risikoen ved enkeltstoffer har bygningsmalere og arbejdere beskæftiget i jern- og metalstøberier en øget risiko for lungekræft (8). Udsættelser i arbejdsmiljøet bidrager således væsentligt til lungekræftforekomsten blandt danske mænd svarende til 15% af lungekræfttilfældene (Tabel 1). Alene udsættelse for asbest, som især fandt sted tidligere, er årsag til omkring 105 af de 375 erhvervsrelaterede lungekræfttilfælde årligt blandt mænd. Herudover skyldes yderligere omkring 25 tilfælde af lungekræft interaktion mellem tobaksrygning og asbest (data ikke vist). Idet danske kvinder stort set ikke er beskæftiget med arbejdsfunktioner, som indebærer høj udsættelse for erhvervskarcinogener, skyldes kun fem tilfælde af lungekræft årligt disse stoffer (Tabel 2). Det skønnes, at omkring ti tilfælde af larynxkræft blandt mænd hvert år kan tilskrives erhvervsmæssig asbestudsættelse.

Radon, anden naturlig og menneskeskabt ioniserende stråling
Den danske befolkning udsættes for ioniserende stråling fra både naturlige og menneskeskabte kilder. Enhver udsættelse for ioniserende stråling indebærer en forøget risiko for kræft, men bestrålingen skal have et vist omfang, før de sundhedsskadelige virkninger bliver målelige. I Danmark udgør radon fra undergrund og byggematerialer halvdelen af den samlede udsættelse. Kosmisk stråling (fra verdensrummet), gammastråling (fra undergrund og byggematerialer) samt naturligt forekommende, radioaktive stoffer i fødevarer udgør yderligere 25%. Den resterende del er menneskeskabt og stammer hovedsagelig fra bestråling i forbindelse med medicinsk diagnostik (røntgen) og behandling (stråleterapi) og bidrager med i alt 70 tilfælde af lungekræft hvert år. Radon bidrager med i alt omkring 40 lungekræfttilfælde årligt (Tabel 1 og Tabel 2). Derudover kan yderligere 160 tilfælde tilskrives interaktion mellem radon og tobaksrygning, idet radons radioaktive henfaldsprodukter binder sig til partikler i luften, herunder også røgpartikler fra tobaksrygning, og føres ned i lungerne med vejrtrækningen (data ikke vist).

Alkoholindtagelse
Indtagelse af alkohol øger risikoen for larynxkræft, specielt når indtagelsen kombineres med et stort tobaksforbrug. Studier, som har justeret for effekten af tobaksrygning, har rapporteret en tre gange øget risiko for larynxkræft hos personer med et dagligt alkoholindtag på mere end seks genstande sammenlignet med personer, som ikke indtager alkohol. Det fremgår af Tabel 1 og Tabel 2, at i alt 105 tilfælde af larynxkræft kunne forebygges i år 2000, hvis alkoholforbruget blev begrænset (34% blandt mænd og 29% blandt kvinder).

Luftforurening
Den luftforurening, som forekommer i de større danske byer, stammer primært fra benzin- og dieseldrevne køretøjer. Flere af indholdsstofferne i den trafikrelaterede luftforurening er under laboratorieforhold fundet kræftfremkaldende, men de undersøgte koncentrationer er langt højere end de niveauer, der opnås selv i stærkt forurenede bymiljøer. Epidemiologiske undersøgelser har vist en op til 50% øget risiko for lungekræft i byer sammenlignet med landområder. Det er endnu ikke afklaret, om den øgede risiko skyldes confounding fra rygevaner og udsættelse for kræftfremkaldende stoffer på arbejdspladsen mere end effekten af luftforurening. Under antagelse af en relativ risiko for lungekræft på mellem 1,0 og 1,5 for danskere, som bor i bymæssig bebyggelse, vil mellem nul og 690 tilfælde af lungekræft hvert år kunne tilskrives luftforurening (data ikke vist).

Kræft i mundhule, pharynx og esophagus
Tobaksrygning og alkoholindtagelse
Tobaksrygning og alkoholforbrug øger risikoen for ovennævnte sjældne kræftformer. Især øges risikoen markant blandt storforbrugere af begge nydelsesmidler. Med stigende dagligt tobaksforbrug øges risikoen for kræft i den øvre del af fordøjelseskanalen lineært (Fig. 3). Den relative risiko for disse kræftformer er næsten fire gange den normale risiko ved et dagligt alkohol forbrug på mere end seks genstande efter justering for tobaksrygning. Det fremgår af Tabel 1 og Tabel 2, at stort set alle tilfælde af kræft i mundhule, pharynx og esophagus blandt mænd og kvinder kunne forebygges, hvis forbruget af tobak og alkohol blev begrænset.

Malignt melanom
Ultraviolet lys
Ubeskyttet, intens udsættelse for solens ultraviolette (UV) lys, specielt i barnealderen, kan resultere i maligne melanomer. Tabel 1 og Tabel 2 viser, at mere end 90% af de tilfælde af maligne melanomer, som forventes at diagnosticeres omkring år 2000, er forårsaget af solens UV-lys, svarende til næsten 1.000 tilfælde om året.

Ventrikelkræft
Helicobacter pylori
Helicobacter pylori findes i ventrikelslimhinden hos ca. 35% af befolkningen, hvor den kan forårsage ventrikelkræft. Helicobacter pylori-infektion forårsager omkring 415 årlige tilfælde af ventrikelkræft i den danske befolkning, svarende til 58% af alle nyopståede tilfælde (Tabel 1 og Tabel 2).

Menneskeskabte strålingskilder
En lille andel svarende til i alt 25 tilfælde af ventrikelkræft om året kan tilskrives menneskeskabte strålingskilder (Tabel 1 og 2).

Mesoteliom
Asbest
Den eneste kendte risikofaktor for mesoteliom er udsættelse for asbest. Relevante niveauer af asbestudsættelse ses næsten udelukkende i arbejdsmiljøet og blandt mandlige arbejdere. Arbejdsmiljøet er blevet saneret betydeligt for asbest i de seneste år, og nydiagnosticerede mesoteliomer skyldes derfor overvejende en udsættelse, der ligger mange år tilbage. Omtrent 85% af de 50 tilfælde af mesoteliom, der opstår årligt hos danske mænd, kan tilskrives asbesteksponering.

Livmoderhalskræft
HPV
HPV-infektion med undertyperne 16 og 18 er for nylig blevet vurderet som karcinogen for mennesker af IARC, idet en kronisk, persisterende infektion med disse undertyper øger risikoen for livmoderhalskræft. Infektion med disse HPV-typer forårsager omkring 185 tilfælde af livmoderhalskræft årligt blandt danske kvinder (Tabel 2).

Urinblære (inkl. nyrebækken og urinleder)
Tobaksrygning
Tobaksrygning er den dominerende årsag til blærekræft i denne del af verden. Risikoen for blærekræft stiger lineært med et stigende tobaksforbrug (Fig. 3). Hos danske mænd skyldes næsten halvdelen af alle blærekræfttilfælde, 610 tilfælde årligt, tobaksrygning (Tabel 1). Hos danske kvinder kan lidt over en tredjedel tilskrives tobaksrygning, hvilket svarer til 210 tilfælde af blærekræft årligt (Tabel 2).

Erhverv
Der er flere udsættelser på danske arbejdspladser, som øger risikoen for blærekræft herunder tjærestoffer og beg, sod og andre forbrændingsprodukter samt uraffinerede eller let raffinerede mineralolier (8). Udover enkeltstoffer er også beskæftigelse som arbejder ved jern- og metalstøberi forbundet med en øget kræftrisiko i urinblæren. Erhvervsmæssig udsættelse for aromatiske aminer øger ligeledes risikoen for blærekræft, men vurderes ikke at være af betydning på danske arbejdspladser. Alt i alt skyldes omkring 25 årlige tilfælde af blærekræft blandt mænd kræftfremkaldende udsættelse på arbejdspladsen.

Sinonasal kræft
Erhverv
Erhvervsmæssig udsættelse for nikkel-, cadmium- og kromatforbindelser samt træstøv øger risikoen for sinonasal kræft. Ligeledes har arbejdere beskæftiget ved jern- og metalstøberi eller med skofabrikation en øget risiko for disse sjældne kræftformer. Erhvervsmæssig udsættelse bidrager med lidt mere end en fjerdedel af alle tilfælde af sinonasal kræft blandt mænd (Tabel 1).

Nyrekræft (ekskl. nyrebækken og urinleder)
Tobaksrygning
Som for andre tobaksrelaterede kræftformer stiger risikoen for nyrekræft med stigende tobaksforbrug (Fig. 3). Tobaksrygning er den vigtigste kendte ætiologi til nyrekræft og bidrager omkring årtusindeskiftet årligt med cirka 60 tilfælde blandt mænd (Tabel 1) og 45 tilfælde blandt kvinder (Tabel 2).

Svær overvægt
Svært overvægtige (personer med et body mass index >30 kg/m²) har en to gange øget risiko for nyrekræft sammenlignet med normalvægtige. Svær overvægt forårsager i alt 50 tilfælde af nyrekræft årligt (Tabel 1 og Tabel 2).  

Erhverv
Udsættelse for tjærestoffer og beg øger risikoen for nyrekræft. Ligeledes har arbejdere ved jern- og metalstøberi en øget risiko. Alt i alt kan fem tilfælde af nyrekræft blandt mænd årligt tilskrives udsættelse for karcinogener på danske arbejdspladser (Tabel 1).

Pancreaskræft
Tobaksrygning
Tobaksrygning er den eneste veldokumenterede risikofaktor for pancreaskræft, og med stigende cigaretforbrug øges risikoen for pancreaskræft lineært (Fig. 3). Omkring 75 årlige tilfælde af denne kræftform blandt danske mænd og et tilsvarende antal blandt kvinder skyldes tobaksrygning (Tabel 1 og Tabel 2).

Leverkræft
Alkoholindtagelse
I Danmark er alkoholindtagelse den eneste veldokumenterede, betydende risikofaktor. Et forbrug på mere end seks genstande om dagen indebærer en to gange øget risiko for leverkræft. Omkring en femtedel af alle leverkræfttilfælde herhjemme kan tilskrives alkoholindtagelse (Tabel 1 og Tabel 2).

Endometriekræft
Svær overvægt
Svært overvægtige kvinder har en to og en halv gange øget risiko for endometriekræft sammenlignet med normalvægtige. Svær overvægt forårsager årligt 65 tilfælde af endometriekræft blandt danske kvinder (Tabel 2).

Leukæmi
Menneskeskabte strålingskilder
Knoglemarven er meget følsom for ioniserende stråling, og menneskeskabte strålingskilder forårsager hvert år i alt 40 tilfælde af akut leukæmi hos danske mænd og kvinder (Tabel 1 og Tabel 2).

Erhverv
Erhvervsmæssig udsættelse for benzen og andre opløsningsmidler øger riskoen for akut leukæmi og forårsager cirka tre tilfælde hos danske mænd hvert år (Tabel 1).

Galdeblærekræft
Svær overvægt
Svær overvægt forårsager årligt fem tilfælde af galdeblærekræft hos kvinder (Tabel 2), men er ikke en veldokumenteret risikofaktor for denne kræftform hos mænd.

Kolorektal kræft
Menneskeskabte strålingskilder
Menneskeskabte strålingskilder er den eneste veldokumenterede risikofaktor for kolorektal kræft og er årligt ansvarlig for 60 tilfælde (Tabel 1 og Tabel 2).

Brystkræft
Menneskeskabte strålingskilder
Brystvævet er meget følsomt for ioniserende stråling, og menneskeskabte strålingskilder forårsager årligt 60 tilfælde af brystkræft blandt kvinder (Tabel 2).  

P-piller og hormonbehandling
Langvarig østrogenpåvirkning af brystvæv målt ved tidlig menarche, sen menopause og høj alder ved første barns fødsel øger risikoen for brystkræft, men er ikke umiddelbart tilgængelig for forebyggende tiltag. Meget tyder på, at et langvarigt p-pilleforbrug (>5 år) er associeret med en svagt øget risiko på 24% for brystkræft i den periode, pillerne bruges, samt i de efterfølgende ca. ti år. Det er dog for tidligt at sige, om der er en kausal sammenhæng. Under antagelse af en relativ risiko på 1,24 for brystkræft og en prævalens af kvinder med langvarigt p-pilleforbrug på 14% vil kun ca. 25 tilfælde ud af 3.000 årlige brystkræft tilfælde kunne tilskrives p-pillebrug (data ikke vist).
Langvarig hormonsubstitutionsbehandling af postmenopausale kvinder er under mistanke for at kunne øge risikoen for brystkræft. En relativ risiko på omkring 1,25 for 5-10 års forbrug og 1,50 for brug i ti år eller mere er rapporteret i flere studier. Under forudsætning af en kausal sammenhæng og med 10% af danske kvinder karakteriseret ved langvarigt hormonbrug, vil under 2% af alle brystkræfttilfælde årligt kunne tilskrives denne behandling.

Betydningen af de enkelte risikofaktorer for kræftforekomsten i Danmark
Tabel 3  (se UFL 163/4, p. 436, 22. januar 2001) viser, at mere end 5.000 (39%) kræfttilfælde blandt mænd og næsten 3.500 (23%) tilfælde blandt kvinder hvert år kunne forebygges, hvis de kendte årsager til kræft kunne elimineres. På basis af nuværende viden er tobaksrygning den altdominerende enkeltfaktor, som omkring årtusindeskiftet forårsager mere end 5.000 kræfttilfælde hvert år i Danmark. Udsættelse for solens ultraviolette lys, visse infektioner (HPV, Helicobacter pylori), kræftfremkaldende udsættelse på arbejdspladsen, høj alkoholindtagelse og ioniserende stråling (primært fra medicinsk diagnostik og terapi) bidrager væsentligt til kræftforekomsten, idet 1-4% af alle kræfttilfælde kan tilskrives hver enkelt af disse årsager. Radon og passiv rygning er af mindre betydning.

Diskussion
Der opstår mere end 20.000 nye kræfttilfælde hvert år i Danmark, og ifølge fremskrivninger vil antallet nærme sig 30.000 i år 2000 (7). En rational kræftforebyggelse forudsætter, at regulerende indgreb i miljø og livsstil rettes mod veldokumenterede årsager til kræft. For at opnå den ønskede effekt og bevare troværdighed i befolkningen er det mindre hensigtsmæssigt at udøve tiltag over for udsættelse, der kun er under mistanke for at være kræftfremkaldende. Et skøn over den mulige forebyggelsesmæssige effekt ved indsats over for mere usikre risikofaktorer indgår således ikke i estimatet på ca. 8.000 forebyggelige kræfttilfælde ved årtusindeskiftet. Estimatet må derfor betragtes som et minimumstal. Til gengæld kan tallene uden forbehold være rådgivende for forebyggende initiativer og prioriteringer. Antallet af kræfttilfælde med ukendt eller delvist uafklaret ætiologi vil forhåbentlig blive mindre de næste årtier, når ny forskning vil afdække nye ætiologiske faktorer blandt andet inden for
kostområdet.
Lungekræft er den eneste af de hyppigt forekommende kræftformer i Danmark, hvor ætiologien er så klarlagt, at det ville være muligt næsten at udrydde kræftformen, hvis udsættelsen for lunge-karcinogener kunne fjernes. Tobaksrygning er den dominerende årsag til lungekræft hos både danske mænd og kvinder. Ud over tobaksrygning er bidraget fra udsættelse i arbejdsmiljøet også væsentligt blandt mænd, idet arbejdsmiljøfaktorer er ansvarlige for 15% af alle lungekræfttilfælde. Andelen forventes dog at falde, efter at udsættelse for asbest i arbejdsmiljøet er blevet begrænset. Der bør dog fortsat arbejdes for at begrænse udsættelse for lunge-karcinogener på danske arbejdspladser. Anden ufrivillig udsættelse for lunge-karcinogener som radon i boligen, passiv rygning samt luftforurening bør ligeledes begrænses, selv om disse eksponeringer kvantitativt er af mindre betydning.
Tumorer i colon og rectum er meget hyppige i den danske befolkning, men ætiologien er stort set ukendt. Nogle tilfælde er arvelige og ses hos individer med familiær adenomatøs polyposis eller hereditær non-polyposis coloncancer (11). Derudover ser det ud til, at indtagelse af grøntsager samt høj fysisk aktivitet har en beskyttende virkning over for colonkræft. Endnu vides for lidt om ætiologien til kolorektal kræft, til at en effektiv primær forebyggelsesstrategi kan iværksættes. Fremtidige kohortestudier og interventionsstudier forventes at kunne give et mere præcist bud på betydningen af blandt andet kostfaktorer for forekomsten af kolorektal cancer.
Den aldersstandardiserede incidensrate af brystkræft blandt kvinder er fordoblet siden Cancerregisterets start i 1943, og det årlige antal er oppe på næsten 3.500 tilfælde (5). Omkring 6-10% af brystkræfttilfældene er associeret med identificerede gener (BRCA1 og BRCA2) (11). Viden om sikre ætiologiske miljøfaktorer er derimod begrænset. Langvarig østrogenpåvirkning af brystvæv målt ved tidlig menarche, sen menopause og høj alder ved første barns fødsel øger risikoen for brystkræft, men er ikke tilgængelig for forebyggende tiltag. Ligeledes er det kun i begrænset omfang muligt at undgå de 60 (2%) brystkræfttilfælde, som kan tilskrives menneskeskabte strålingskilder. P-pillebrug og substitutionsbehandling er højst ansvarlig for 100 brystkræfttilfælde om året, hvilket skal sammenholdes med, at p-piller har en beskyttende effekt over for ovarie- og endometriekræft, svarende til 150 tilfælde årligt. En høj alkoholindtagelse er under mistanke for at øge risikoen for brystkræft, og med de foreliggende risikoniveauer rapporteret i litteraturen vil omkring 300 (8%) tilfælde af brystkræft årligt kunne tilskrives alkohol. Frugt og grønt har formentlig en beskyttende effekt. Som vist i et tidligere danske studie, kan kun en mindre del af den observerede stigning i incidensen af brystkræft tilskrives de kendte og mistænkte miljøfaktorer (12). Hidtil har tidlig opsporing, herunder screening og forbedringer i behandlingen, været benyttet for at mindske dødeligheden af brystkræft og kolorektal kræft. For at kunne reducere det høje antal nyopståede tilfælde af disse kræftformer er der hårdt brug for en øget forskningsindsats med henblik på at afdække de ætiologiske faktorer.
Ud over de tre hyppigste kræftformer er der ni relativt udbredte kræftformer i Danmark. Blandt disse er ætiologien mere eller mindre klarlagt for malignt melanom og kræft i urinblære, nyrer og bugspytkirtel. Mere end 90% af alle tilfælde af malignt melanom vil kunne forebygges ved hensigtsmæssig beskyttelse mod solens ultraviolette lys. Op mod halvdelen af alle blærekræfttilfælde og en femtedel af alle kræfttilfælde i pancreas samt nyrer kan forebygges ved eliminering af tobaksrygning. Forebyggelse af svær overvægt kan sænke antallet af tilfælde af livmoderkræft med 10%. For hjerne- og prostatakræft samt lymfomer og leukæmi er ætiologien stort set ukendt.
Omkring 15% af de forebyggelige kræfttilfælde findes blandt de mere sjældne kræftformer. Blandt disse vil kræft i mundhule, pharynx og esophagus kunne elimineres ved en begrænsning i alkoholforbrug og tobaksrygning. Mesoteliomer vil ligeledes stort set forsvinde, hvis asbest fjernes fuldstændig fra arbejdsmiljøet. Mere end halvdelen af alle kræfttilfælde i ventriklen vil kunne forebygges, hvis infektioner med Helicobacter pylori forebygges eller behandles. Ligeledes vil halvdelen af alle kræfttilfælde i livmoderhals kunne fjernes, hvis man kunne forebygge eller behandle kroniske, persisterende infektioner med HPV. På nuværende tidspunkt er tidlig opsporing med brug af screening eneste mulighed og har formentlig den største del af æren for, at incidensraten af denne kræftform er faldet dramatisk de sidste årtier.
Der er hårdt brug for en øget forskningsindsats især inden for områderne brystkræft og kolorektal kræft, som er to af de hyppigste kræftformer i Danmark, men hvor der endnu vides for lidt om ætiologiske faktorer til, at en effektiv primær forebyggelse kan iværksættes.


Summary

Lene Dreyer & Jeanette Falck Winther:

Avoidable cancers in Denmark.
Ugeskr Læger 2001; 163: 430-8.

Introduction:
The aim of the study was to estimate the preventable potential of various types of cancer in Denmark on the basis of present knowledge.

Material and methods:
The well-documented factors in lifestyle and environment causing cancer in Denmark were identified from the IARC Monograph series. The population attributable risk per cent (PAR%) and the annual number of preventable cancers were calculated for each aetiology and cancer type around the year 2000.

Results:
A large proportion of the cancers occuring in the lungs, larynx, upper digestive tract, skin, lower urinary tract, and the uterine cervix is potentially avoidable, whereas only a small proportion of breast and colorectal cancers is preventable on the given knowledge. The main causative factors include active and passive smoking, alcohol intake, exposure to asbestos and other occupational carcinogens, solar and ionising radiation, obesity, human papillomavirus infection in the female genital tract, and infection with Helicobacter pylori. More than 5000 cancers in men and almost 3500 in women annually in Denmark could have been avoided by eliminating exposure to these known carcinogens. This is equivalent to 39% and 23% of all cancers occurring respectively in men and women, around the year 2000. Smoking habits account for more than half of these avoidable cases.

Discussion:
The incidence of cancer could be greatly reduced through primary prevention, especially of tobacco smoking, which is the major single factor. A large proportion of the cancers occuring in the lungs, larynx, upper digestive tract, skin, lower urinary tract, and the uterine cervix are potentially avoidable. More research in the field of aetiological factors causing female breast cancer and colorectal cancer is much needed in order to be able to prevent these types of cancer.


Reprints: Lene Dreyer, Institut for Epidemiologisk Kræftforskning, Kræftens Bekæmpelse, Strandboulevarden 49, DK-2100 København Ø.

Litteratur

1. Higginson J. Present trends in cancer epidemiology. Can Cancer Conf 1969; 8: 40-75.
2. Wynder EL, Gori GB. Contribution of the environment to cancer incidence: an epidemiologic exercise. J Natl Cancer Inst 1977; 58: 825-32.
3. Doll R, Peto R. The causes of cancer. Quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the Unites States today. J Natl Cancer Inst 1981; 66: 1193-308.
4. Olsen JH, Andersen A, Dreyer L, Pukkala E, Tryggvadottir L, Gerhardsson de Verdier M et al. Avoidable cancers in the Nordic countries. APMIS Suppl 1997; 76: 1-146.
5. Sundhedsstyrelsen. Cancer incidence in Denmark 1996. Sundhedsstatistikken. København: Sundhedsstyrelsen, 1999: 3.
6. Storm HH, Michelsen EV, Clemmesen IH. The Danish Cancer Registry ­ history, content, quality and use. Dan Med Bull 1997; 44: 535-40.
7. Engeland A, Haldorson T, Tretli S, Hakulinen T, Hørte LG, Luostarinen T et al. Prediction of cancer incidence in the Nordic countries up to the years 2000 and 2010. APMIS Suppl 1993; 38: 1-124.
8. International Agency for Research on Cancer. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. List of IARC evaluations. Lyon: IARC, 1995: 1-18.
9. Tomatis L. Cancer: causes, occurrence and control. IARC scientific pub; no. 100. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1990.
10. Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in Medicine. I: Mayrent SL, ed. Boston/Toronto: Little, Brown and Company, 1987.
11. Lindor N, Greene M. The concise handbook of family cancer syndromes. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 1039-71.
12. Oksbjerg S, Mellemkjær L, Johansen C. Incidens og mortalitet af brystkræft hos kvinder i Danmark 1943-1992. Ugeskr Læger 1997; 159: 7134-40.

Antaget den 22. november 2000.
Kræftens Bekæmpelse, Institut for Epidemiologisk Kræftforskning.
This article is based on a study first published in APMIS 1997; 105 (suppl 76) 1-146 and Nordisk Medicin 1998; 113: 257-65.