REDAKTIONELT
Dette er fremtidsvisionen for den kirurgiske patient, som Henrik Kehlet beskriver det i artiklen »Accelererede operationsforløb« i dette nummer af Ugeskriftet (1). Nye operations- og anæstesimetoder, bedre kirurgisk teknik, mindre brug af blodtransfusioner og forbedret postoperativ smertebehandling har igennem de seneste årtier gjort selv større operationer mindre farlige, og det postoperative forløb lettere at udholde. Det nye multifaktorielle og multidisciplinære behandlingskoncept, beskrevet i »Accelererede patientforløb«, går i virkeligheden ud på at kombinere moderne behandlingsprincipper med den gammelkendte viden, at sengeleje, underernæring og unødigt anvendte sonder og katetre svækker og passiviserer operationspatienten, samtidig med at risikoen for komplikationer øges. Et blærekateter er ikke nødvendigt, fordi der gives epidural smertebehandling. En ventrikelsonde forhindrer ikke kvalme og opkastning efter elektive abdominale operationer, men øger risikoen for lungekomplikationer (2). Patienter kan drikke og spise dagen efter tarmkirurgi og gør det, hvis de får oplysninger om, at det tjener deres bedste (3). De bliver i sengen, men kommer op, hvis de motiveres stærkt nok (4).
Alle enkeltdelene i det accelererede patientforløb er beviseligt hensigtsmæssige, og der er god grund til at tro, at kombinationen af dem i det accelererede operationsforløb vil føre til færre komplikationer, bedre ernæringstilstand og mindre tab af kræfter. Spørgsmålene er, om det også vil føre til kortere indlæggelser, økonomiske besparelser, kortere rekonvalescens og bedre livskvalitet.
Længden af indlæggelsestiden efter operationen kan principielt reduceres til et minimum efter mange elektive indgreb. Kvinder med brystkræft kan fysisk udskrives dagen efter operationen, men en god behandling indbefatter også psykologisk støtte fra veluddannet personale, drænpasning, kontakt med »De brystopererede«, indøvelse af præventive skulderøvelser, orientering om efterbehandling, sårtilsyn, aflastning fra byrderne derhjemme m.m. De personaleressourcer, der skal til for at give en god behandling, kan meget vel være de samme ved et ambulant efterforløb som ved 3-5 dages indlæggelsesforløb.
Patienter, som elektivt opereres i deres mave-tarm-kanal, er efter indgrebet præget af smerter, stressmetabolisme og vægttab, men netop hos disse er det klart demonstreret, at principperne i det accelererede forløb kan gennemføres med det resultat, at de umiddelbart kan mobiliseres uden smerter og kan spise og drikke befriet for i.v.-drop og blærekateter (1). I en nyligt forsvaret ph.d.-afhandling blev et vanligt postoperativt regime efter elektiv colonkirurgi sammenlignet med det af Henrik Kehlet beskrevne (4). Forskellen var slående. Patienterne i det accelererede forløb, som havde mål, der skulle nås, nåede disse mål. De drak 2 l den første postoperative dag. De kunne undvære i.v.-drop. De spiste godt af sygehuskosten fra andendagen, de var meget mere ude af sengen og gik nærmest mere, end de var blevet anbefalet. Dertil kom, at de kun havde mistet 3% af deres maksimale kraft i musculus quadriceps sammenlignet med 15%'s tab i kontrolgruppen, en forskel der holdt sig de første to måneder efter udskrivelsen. Dette kunne betyde, at de opererede patienter dermed også hurtigere blev fuldt restitueret, men systematiske undersøgelser heraf savnes.
At informere patienten om nytten af dette aktive forløb, motivere og opmuntre til at gennemføre det kræver flere personaleressourcer, end man vanligvis ville anvende per dag. Aktiv rehabilitetsfremmende sygepleje er her et godt udtryk, som beskriver sygeplejerskens væsentlige rolle i dette aktive regime. Dertil kommer, at hurtig udskrivelse betyder, at mere må klares ambulant og i hjemmet, hvilket igen betyder større krav til information og til ambulant kontrol for at sikre, at det på sygehuset vundne ikke sættes til efter udskrivelsen. For den enkelte kirurgiske afdeling er det derfor tvivlsomt, om indførelsen af accelererede operationsforløb vil føre til økonomiske besparelser. Tværtimod kan det betyde øgede udgifter, hvis resultatet bliver, at flere patienter behandles. Derimod er det sandsynligt, at der kan blive tale om betydelige økonomiske gevinster for samfundet som helhed, hvis fremtidige undersøgelser også viser, at rekonvalescenstiden kan forkortes.
Der er næppe tvivl om, at operationspatienten i fremtiden vil befinde sig i kortere tid på sygehuset, men det betyder også, at vi bør sikre os en langt bedre viden om, hvordan rekonvalescenstiden forløber for de opererede. Om dette er der lavet meget få studier. Enkelte undersøgelser tyder på, at det også i rekonvalescenstiden kan svare sig at aktivere patienterne langt mere end det tidligere har været tilfældet, idet enkelte studier tyder på, at systematisk tilrettelagt ernæringsterapi og fysisk genoptræning kan fremme rehabiliteringen hos større patientgrupper (5).
IB HESSOV
Litteratur
1. Kehlet H. Accelererede operationsforløb. En faglig og administrativ udfordring. Ugeskr Læger 2001; 163: 420-4.
2. Cheatham ML, Chapman WC, Sawyers JL. A meta-analysis of selective versus rutine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann Surg 1995; 221: 469-76.
3. Hessov I, Ljungqvist O. Perioperative oral nutrition. Current Opin Clin Nutr Metab Care 1998; 1: 29-33.
4. Henriksen MG. Aspects of perioperative treatment in abdominal surgery [ph.d.-afhandling]. Århus: Eget forlag, 2000.
5. Jensen MB, Hessov I. Nutrition and rehabilitation after discharge from the hospital: accelerating the rehabilitation with nutrition and physical training. Nutrition 2000; 16: 619-21.
