PRAKTISERENDE LÆGER
Af Mikkel Vass, praktiserende læge, Præstø og Uwe Jansen, praktiserende læge, Aabenraa og medlem af P.L.O.s bestyrelse.
Lægeundersøgelsen ved kørekortsfornyelsen ved 70 år og fremefter foreslås suppleret med en test for de kognitive funktioner.
Det er vigtigt, at tænke på bilen som et hjælpemiddel til at opretholde sociale kontakter og uafhængighed i alderdommen.
Undersøgelsen hos egen læge skal ikke opfattes som en prøve der skal udelukke mennesker fra trafikken, men snarere en mulighed for at opdage skrøbeligheder, der skal sættes ind overfor.
Baggrund
»Arbejdsgruppen vedrørende revision af den obligatoriske lægeundersøgelse for indehavere af kørekort ved det fyldte 70. år« blev i efteråret 1999 nedsat af trafikministeren og afsluttede sit arbejde med en rapport oktober 2000. Vi har deltaget som repræsentanter for Praktiserende Lægers Organisation, og har fundet det væsentligt at videregive baggrunden for de konklusioner gruppen er nået frem til, idet de kan komme til at påvirke praktiserende lægers arbejde med kørekortsfornyelse i fremtiden.
Kører ældre bilister dårligere?
Der sker tilsyneladende flere trafikuheld, hvor ældre trafikanter er involveret. Med den stigende andel af ældre mennesker i trafikken har det været nødvendigt at undersøge om ældres sikkerhed i trafikken er et reelt og voksende problem.
Udenlandske erfaringer har vist, at der er metodemæssige vanskeligheder ved nøjagtigt at bedømme om der er en øget hyppighed af ældreulykker. Man opnår forskellige resultater, hvis man sammenligner antal ulykker i forhold til antallet af ældre i befolkningen, antal kørte kilometer eller antallet af kørekortsindehavere. Der er ikke overbevisende dokumentation for, at generel helbredsscreening af ældrebefolkningen med henblik på køreevnen kan øge trafiksikkerheden.
I Danmark ved vi ca. hvor mange der får fornyet deres kørekort ved 70-års alderen. Derimod er der ikke viden om hvorvidt den resterende gruppe ikke har søgt kørekortet fornyet, om de har fået frakendt eller inddraget førerretten eller om der ligger sygdom til grund. Endvidere savnes der viden om nøjagtigt hvor mange personer, der i dag får fornyet kørekortet, selv om de potentielt udgør en risiko i trafikken.
Ældre og trafiksikkerhed er generelt dårligt belyst i Danmark. Der savnes en bredere viden om ældres transportbehov og behovene set i relation til infrastruktur, økonomi mv. I de kommende år vil der ske en øgning i antallet af ældre bilister fordi der blandt de midaldrende og unge ældre er betydeligt flere kvinder med kørekort end i de tidligere årgange. Men også en generelt forbedret funktionsevne blandt de gamle vil medføre et stigende antal aktive bilister.
I Færdselssikkerhedskommissionens »Rapport om ældres sikkerhed i trafikken. De ældre som bilister« fra 1996 fremhæves, at det store flertal af bilister på 70 år og derover som hovedregel kører lige så sikkert som gennemsnitsbilisten. Ældre bilister har ofte haft kørekort og kørt bil i en lang årrække og har derved opnået stor rutine, hvilket normalt er kendetegnet ved den gode bilist. I den ældste aldersgruppe kan der imidlertid statistisk spores en øget risiko for at blive dræbt eller komme alvorligt til skade. Dette skyldes dels, at ældre bilister lettere kommer alvorligt til skade – også ved mindre alvorlige ulykker – dels at en mindre gruppe af ældre bilister kan udgøre en forøget risiko, bl.a. som følge af øget reaktionstid eller psykiske eller fysiske svækkelser som fx begyndende demens.
På denne baggrund er det overvejet at indføre et supplement til den nuværende obligatoriske lægeundersøgelse i forbindelse med fornyelse af kørekortet fra 70 år, idet man ud fra aktuelle trafikmedicinske arbejder skønner, at den nuværende lægeundersøgelse er utilstrækkelig til at identificere de bilister, som kan udgøre et trafiksikkerhedsmæssigt problem.
Hvordan påvirker almen svækkelse og/eller demens køreevnen?
Der foreligger en del gennemprøvede trafikrelevante undersøgelser, der tyder på, at der foruden muskelstyrke, muskelfleksibilitet i ben/arme og hoved/nakke skal lægges mere vægt på synsevnen. Ikke blot synsstyrken men kontrastforhold, synsfeltsudfald, følsomhed for ting i bevægelse og generel synsperception og overblik er af betydning. Bevaret koncentrations- og orienteringsevne, samt hukommelse og opmærksomhed er ikke overraskende vigtige forhold, der har betydning for at kunne klare sig i trafikken. Men ikke alle med demens eller kognitive svigt kører dårligt. Mangeårig rutine er afgørende og det er muligt at kompensere. I Sverige er man i 1994 nået frem til følgende konsensus:
1. Personer med moderat til svær demens må ikke køre.
2. Personer med mild demens, som viser tegn til forværring i funktionsevne især i kombination med andre funktionsbegrænsninger, skal vurderes af specialsagkyndige (vejledende køreprøve).
3. Personer med mild demens, som ikke viser tegn på funktionsbegrænsninger i relation til kørehabilitet, skal vurderes på en individualiseret måde og med faste tidsintervaller.
Også i Danmark har der de senere år været fokus på demens i relation til kørehabilitet. Den påviste overhyppighed af ulykker hos personer med påvirket kognitiv funktion og/eller kendt demenssygdom peger på, at en undersøgelse af disse forhold på en systematisk måde må inkluderes i lægeundersøgelsen.
Der er mange værktøjer tilgængelige til at vurdere hukommelse, koncentrationsevne, opmærksomhed og rumorientering, men der er endnu ikke dokumenteret viden om hvilke metoder som er bedst egnede i forhold til kørefærdighed. Der er dog enighed om at én enkelt test ikke kan afgøre de komplekse forhold, der gør sig gældende. Evnen til at kompensere er afgørende, men indsigt og dømmekraft er formentlig af afgørende betydning.
I Sønderjylland har man sidste år afprøvet en kort metode til vurdering af kognitiv funktion. Metoden er også beskrevet i den kliniske vejledning om demens og demenslignende tilstande fra Dansk selskab for almen medicin fra 1999. Den indeholder undersøgelse for orientering i tid og rum (urskive-test) og for koncentration og hukommelse (genkaldelse af 3 ord efter afledning). Mange praktiserende læger har fundet den anvendelig i en almen medicinsk hverdag. Afprøvningen bliver i øjeblikket videnskabeligt evalueret, men foreløbige resultater tyder på, at der findes flere personer, som ikke klarer den vejledende prøve.
Lægens dilemma
Lægen skal på den ene side være sin patients advokat og på den anden side være samfundets kontrollant. Heri ligger et dilemma og de praktiserende lægers holdning til denne problemstilling kendes ikke i detaljer. De fleste mennesker har selvindsigt og påtager sig ansvaret for deres kørehabilitet.
Lægen skal anmelde en persons inhabilitet hvis »han kommer til kundskab om, at en person lider af sådanne sygdomme eller mangler i legemlig eller sjælelig henseende, at han i betragtning af de forhold, hvorunder han lever eller arbejder, udsætter andres liv eller helbred for nærliggende fare« – således står der i lægelovens paragraf 12. I de oplagte tilfælde er der ingen tvivl.
Problemerne med at skulle ophøre med at køre bil pga. skrøbeligheder eller handicap vil derfor koncentrere sig om de mennesker, som har megen af deres identitet forbundet med at have kørekort, og de mennesker, der er afhængige af at have kørekort for at kunne opretholde et uafhængigt liv.
Det er typisk ældre mennesker, som bor alene på landet, hvor der ikke er alternative transportmuligheder. Arbejdsgruppen har diskuteret muligheden for, om man kunne give disse mennesker et kørekort med restriktioner. De kunne have glæde af fortsat at have kørekort selvom de kun kunne køre på visse tider af dagen eller på visse vejstrækninger. Denne mulighed foreligger ikke på nuværende tidspunkt og er for nærværende ikke med i anbefalingerne. I dag er helbredsundersøgelsen hos den praktiserende læge det første trin i et samarbejde mellem Statens Bilinspektion og embedslægerne. Er der usikkerhed ved lægeundersøgelsen kan der henvises til trafiksikkerhedsmæssig risikovurdering. I dag kan man ikke anvise en bedre løsningsmodel, men formoder, at der de nærmeste år vil komme mere eksakt viden på området. Derfor har man i første omgang valgt at bygge videre på det nuværende danske system. I Sundhedsstyrelsen er nu nedsat en arbejdsgruppe, som skal komme med forslag til hvad der konkret kan anbefales at supplere den nuværende helbredsundersøgelse med.
Konklusion
Arbejdsgruppen var enige om, at for at finde de personer, der kan udgøre en risiko i trafikken, bør alle, der ansøger om udstedelse/fornyelse af kørekort ved 70 år og fremefter, også gennemgå en undersøgelse af de kognitive funktioner. Arbejdsgruppen har ikke herudover fundet grundlag for at foreslå ændringer til indholdet af den nuværende undersøgelse.
For at undgå at der ikke opstår for mange uoverensstemmelser mellem lægens vurdering og vurderingen hos Statens Bilinspektion, har det været overvejet, at der opstilles mere ensartede retningslinjer for »den vejledende helbredsmæssige køretest«, som det nu hedder. Hvis læger henviser på et mere kvalificeret grundlag må man forvente at den praktiske »on the road test« kan finde de bilister, som evt. skal holde op med at køre. Det er afgørende, at der eksisterer et godt samarbejde mellem de involverede instanser: læger, embedslæger, Statens Bilinspektion og politiet. Bilen er, og vil i stigende grad blive, et hjælpemiddel til at opretholde sociale kontakter og uafhængighed også i alderdommen. Dette er i sig selv sundhedsfremmende. Det er vigtigt at helbredsundersøgelsen hos lægen ved ansøgning om kørekort for ældre ikke opfattes som en prøve, der skal udelukke mennesker fra trafikken. Det er afgørende at læger, såvel som de ældre selv, snarere opfatter undersøgelsen som en mulighed til at blive klar over eventuelle svagheder eller skrøbeligheder, der evt. kan sættes ind over for. Ved demensudvikling bliver problemet at finde det rette tidspunkt for hvornår ophør af bilkørsel skal ske.
Overordnet drejer det sig om at undgå alderistisk tankegang og i stedet overveje, hvordan den enkelte kan færdes »længst mulig i egen bil!«, hvis dette er ansøgerens ønske, men også – på et kvalificeret grundlag og en menneskelig måde – finde de få, som ikke bør fortsætte med at køre.
Litteratur
Rapport fra Arbejdsgruppen vedrørende revision af den obligatoriske lægeundersøgelse for indehavere af kørekort ved det fyldte 70. år. Færdselsstyrelsen, 2000.
