|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(39):5370
|
En retrospektiv gennemgang af journaler
ORIGINAL MEDDELELSE
Thomas Schiøler, Henriette Lipczak, Beth Lilja Pedersen,Torben S. Mogensen, Karine B. Bech,cand.scient. Anders Stockmarr,cand.rer.soc. Anders Rud Svenning & Anne Frølich
Resumé
Introduktion: I det seneste årti er der publiceret en række udenlandske undersøgelser, der med struktureret journalgennemgang har estimeret forekomsten af utilsigtede hændelser og forebyggeligheden af disse. Da der ikke findes tilsvarende danske undersøgelser, gik Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S), Sønderjyllands, Århus og Viborg Amter og DSI Institut for Sundhedsvæsen sammen om at gennemføre en sammenlignelig undersøgelse på somatiske sygehuse i de deltagende amter/H:S.
Materiale og metoder: En stikprøve på 1.097 somatiske indlæggelser blev ved struktureret skriftlig journalaudit, gennemgået for tilstedeværelse af en eller flere utilsigtede hændelser. De udtrukne journaler var proportionalt fordelt på 17 forskellige somatiske sygehuse i fire amter/H:S. Gennemgangen omfattede en initial screening for 18 kriterier, der i tilfælde af positivt udfald blev efterfulgt af gennemgang for skadevoldende, utilsigtede hændelser. Vurderingerne blev foretaget af erfarne læger og sygeplejersker, der var udpeget af de deltagende amter/H:S.
Resultater: Der blev fundet 114 indlæggelser med i alt 176 utilsigtede hændelser, svarende til en forekomst på 9,0% af indlæggelserne. Af disse blev 46 hændelser vurderet til at være forebyggelige (40,4% af de utilsigtede hændelser). Hændelserne gav anledning til en gennemsnitlig forlængelse af indlæggelserne på 7,0 sengedage per indlæggelse. Patientens funktionsnedsættelse som følge af utilsigtede hændelsesforløb gav oftest anledning til milde, forbigående men. For 30 indlæggelser blev det imidlertid skønnet, at hændelsen gav anledning til varigt men eller død.
Diskussion: Undersøgelser af denne type er forbundet med metodemæssige svagheder, der generelt fører til en underestimering af forekomsten af utilsigtede hændelser. Undersøgelsens fund er grundlæggende i overensstemmelse med fund fra tilsvarende udenlandske undersøgelser og viser, at vi også i Danmark har en betydelig forekomst af skadevoldende hændelser i sundhedsvæsenet.
Siden 1991 er der publiceret tre store udenlandske, retrospektive undersøgelser, der på baggrund af journalmateriale søgte at belyse forekomsten af skadevoldende, utilsigtede hændelser på sygehuse (1-3). Undersøgelserne benyttede struktureret skriftlig journalgennemgang (journalaudit), der var baseret på et californisk studie fra 1978 (4). Utilsigtet hændelse (adverse event) blev defineret som: injury caused by medical care rather than the underlying disease. Undersøgelserne viste en forekomst af utilsigtede hændelser på 2,9% (3), 3,7% (1) og 13,0% (2) ved alle somatiske indlæggelser på sygehuse.
I foråret 2000 blev resultatet af disse undersøgelser bredt kendt i Danmark og gav anledning til faglig og offentlig debat. Tilsvarende undersøgelser var ikke gennemført i Danmark, og det var uafklaret, hvorvidt resultaterne kunne overføres til danske forhold. Hovedstadens Sygehusfælleskab (H:S), Sønderjyllands, Viborg og Århus Amter og DSI Institut for Sundhedsvæsen påbegyndte i foråret 2000 et samarbejde, der med støtte fra Sundhedsministeriet skulle resultere i gennemførelsen af en sammenlignelig undersøgelse af forekomsten af utilsigtede hændelser (for en definition se Fig. 1 [se UFL 163/39, p. 5371, 24. september 2001]) på somatiske sygehuse. Primært blev det planlagt at gennemføre en pilotundersøgelse. I denne artikel præsenteres og diskuteres resultaterne af pilotundersøgelsen.
Formål
Pilotundersøgelsen var tilrettelagt således, at resultaterne kunne danne grundlag for en senere, stor undersøgelse. Pilotundersøgelsen havde følgende formål: 1) At foretage en metodeafprøvning, der muliggjorde en sammenligning af den danske undersøgelse med de udenlandske fund, 2) at skabe et datagrundlag, der kunne danne grundlag for dimensionering og tilrettelæggelse af en større undersøgelse, og 3) at foretage en sammenligning imellem de tre udenlandske undersøgelser og pilotundersøgelsens samlede fund af utilsigtede hændelser og samlede fund af forebyggelige utilsigtede hændelser (Fig. 1).
Materiale
På baggrund af Landspatientregisteret blev der i januar 2001 foretaget et randomiseret udtræk blandt alle registrerede heldøgnsindlæggelser fra 1998 på de udvalgte sygehuse i H:S, Sønderjyllands, Viborg og Århus Amter. Stikprøven omfattede i alt 1.097 indlæggelser (indeksindlæggelser) (Fig. 1), stratificeret efter alder, køn og amtslig fordeling. De deltagende amter drev i 1998 26 forskellige, overvejende somatiske sygehuse. De syv mindste sygehuse blev fravalgt (journalbehovet blev beregnet til 3-14 journaler per sygehus). Blandt de fire næstmindste sygehuse med et journalbehov £20 journaler (fordelt på to amter), blev to af disse sygehuse (en i hvert amt) fravalgt efter lodtrækning. Fravalg af sygehuse blev kompenseret inden for det enkelte amt/H:S, således at den samlede mængde journaler, der blev gennemgået i det enkelte amt, svarede til amtets andel af den samlede mængde heldøgnsindlæggelser i 1998. Fordelingen af udtrukne journaler i de enkelte sygehuse svarede til fordelingen imellem sygehusene i det pågældende amt/H:S.
Undersøgelsen benyttede sig af to inklusionskriterier: 1) årsagskriterium: patienten havde været udsat for en utilsigtet hændelse og 2) skadesomfangskriterium: den utilsigtede hændelse resulterede i en forlængelse af indeksindlæggelse i forhold til den forventede varighed, til opfølgende ambulante besøg og/eller til fortsat men af den utilsigtede hændelse ved udskrivelsen fra indeksindlæggelsen.
Inklusionskritererne er relateret til tre typer tidsforløb (Fig. 2 [se UFL 163/39, p. 5371, 24. september 2001]): 1) den utilsigtede hændelse fandt sted før indeksindlæggelsen og gav helt eller delvist anledning til indeksindlæggelsen, 2) hændelsen fandt sted under indeksindlæggelsen og blev erkendt/fundet i løbet af indeksindlæggelsen, eller 3) hændelsen fandt sted under indeksindlæggelsen og blev erkendt/fundet efter indeksindlæggelsen.
En række hændelsesforløb blev ekskluderet fra undersøgelsen. Det gjaldt indlæggelser, hvor der tidligere havde fundet en utilsigtet hændelse sted, men hvor patienten ved indeksindlæggelsen ikke længere havde men af hændelsen, og det gjaldt indlæggelser hvor eventuelle tidligere hændelser ikke gav anledning til belastning under indeksindlæggelsen. Ambulante forløb og deldøgnsindlæggelser blev ligesom patienter med psykiatrisk hoveddiagnose ved indeks- indlæggelsen ekskluderet af undersøgelsen.
De deltagende sygehuse fik 1-2 uger før besøget tilsendt en liste over journaler, der var blevet udtrukket i stikprøven. Sygehusene blev bedt om at finde alt arkiveret journalmateriale (Fig. 1), der dækkede perioden 1998 ±1 år, på de udtrukne indlæggelser.
Metode
Journalgennemgangen blev afviklet i løbet af første halvår af 2001. Ved gennemgangen blev der benyttet en tretrinsprocedure (Fig. 3 [se UFL 163/39, p. 5372, 24. september 2001]), der i grundstruktur stammer fra Harvard Medical Practice Study (Fig. 4 [se UFL 163/39, p. 5373, 24. september 2001]).
Første trin
Alle journaler, der var tilgængelige ved besøget, og som indeholdt tilstrækkelig dokumentation til vurdering, blev screenet af sygeplejersker for 18 fastlagte kriterier (Tabel 1 [se UFL 163/39, p. 5373, 24. september 2001]). Indlæggelser, der blev fundet positive for et eller flere screeningskriterier, gik videre i proceduren. Indlæggelser, der blev fundet negative, udgik af undersøgelsen.
Andet trin
De screeningspositive indlæggelser blev vurderet af to læger (andettrinslæger), uafhængigt af hinanden. Journalen og en redegørelse for resultatet af screeningen (screeningsskema) blev benyttet af lægerne med henblik på at identificere og karakterisere utilsigtede hændelser. De to uafhængige lægevurderinger blev efterfølgende sammenlignet for enighed om tilstedeværelsen af en utilsigtet hændelse og dennes forebyggelighed. Ved journalgennemgangen blev et struktureret auditskema, der var adapteret fra HMPS, QAHCS, UTCOS og BAES (Fig. 4) til danske forhold, benyttet.
Tredje trin
Ved uenighed imellem de to læger blev kopier af journalen, screeningsskemaet og en kort redegørelse for andettrinslægernes uenighed, sendt til to nye læger (tredjetrinslæger), som ligeledes vurderede indlæggelsen uafhængigt af hinanden. Efterfølgende blev forløbene drøftet indbyrdes ved en konference. Såfremt der ved konferencen ikke kunne opnås umiddelbar enighed om vurderingen, blev hændelsen betegnet som uafklaret.
Til bedømmelse af tilstedeværelsen af en utilsigtet hændelse og af dennes forebyggelighed blev en 6-punkts vurderingsskala (Fig. 5 [se UFL 163/39, p. 5373, 24. september 2001]) benyttet. Besvarelserne 1-3 blev karakteriseret som negative og besvarelserne 4-6 som positive.
Observatørvariation og screeningsfølsomhed
Et antal tilfældige journaler blev af to sygeplejersker screenet uafhængigt for at afklare interobservatørvariationen på første trin. Interobservatørvariation på andet trin blev afklaret ved sammenligning af alle parallelle lægevurderinger. Et antal tilfældige journaler blev gennemgået af en læge, før sygeplejerskescreeningen havde fundet sted, for at afklare screeningens evne til identifikation af indlæggelser med en utilsigtet hændelse.
Undersøgelsesparametre
Ved journalgennemgangen blev de utilsigtede hændelser karakteriseret efter følgende parametre:
– Antal hændelser og beskrivelse af disse.
– Den udløsende hændelses tidsmæssige relation til indeksindlæggelsen (Fig. 2).
– Den udløsende hændelses forebyggelighed (Fig. 1).
– Forslag til forebyggelse af den udløsende hændelse.
– Vurdering af det samlede hændelsesforløbs bidrag til indeksindlæggelsen (ekstra sengedage).
– Patientens funktionsnedsættelse som følge af hændelsesforløbet.
– Den udløsende hændelses relation til specialer og organisatorisk placering i sygehusvæsenet.
– Beskrivelse af den udløsende aktivitet/undladelse, der var årsag til hændelsen.
Forekomsten af indlæggelser med utilsigtede hændelser på sygehuse er defineret som summen af situation 1 og 2, Fig. 2. Patienternes risiko for at pådrage sig en utilsigtet hændelse under en heldøgnsindlæggelse på et sygehus er defineret som summen af situation 2 og 3, Fig. 2.
Undersøgelsen har ikke haft til formål at foretage sammenligninger imellem enkelte afdelinger, sygehuse eller amter. Alle resultater er derfor aggregeret på tværs af amter/H:S. Datahåndteringen er tilrettelagt således, at det ikke er muligt at identificere oprindelsessted til data, når undersøgelsen er gennemført, jf. Datatilsynets regler for opbevaring af personfølsomme data.
Bedømmere
Journalgennemgangens to første trin blev udført af flere forskellige hold, der bestod af tre sygeplejersker og to læger. Alle deltagende læger (10) og sygeplejersker (12) var rekrutteret specielt til opgaven af de deltagende amter/H:S, heraf tre sygeplejersker og to læger fra hvert amt/H:S til første og andet trin samt to læger fra ikke-deltagende amter til tredje trin. Alle sygeplejersker (afdelingssygeplejersker) og læger (speciallæger) besad stor og bred klinisk erfaring fra danske somatiske sygehuse. Alle deltagende bedømmere havde inden gennemgangen deltaget i et fælles todages kursus i undersøgelsesmetoden. Ingen sygeplejersker eller læger gennemgik journaler fra egne amter eller fra hospitaler, hvor de havde været ansat efter 1996. Journalerne blev fordelt tilfældigt uden hensyntagen til sygeplejerskernes og lægernes speciale. Forfatterne deltog ikke i journalgennemgangen.
Statistik
Udtagelse af den randomiserede stikprøve og den statiske bearbejdning af datamaterialet er foretaget ved hjælp af programpakkerne S-Plus og SAS. Interobservatørvariationer er angivet ved Kappa-mål (7). Screeningen blev vurderet ved sensitivitet/specificitetsmål (8). Konfidensintervaller (95%) for forekomst af utilsigtede hændelser og forebyggelige utilsigtede hændelser blev beregnet ud fra en normalfordelingsapproksimation (2 SD) (7).
Resultater
De 1.097 indeksindlæggelser i stikprøven var fordelt på 1.094 forskellige patienter. Der var udtrukket imellem 128 og 473 journaler per amt/H:S proportionalt med den registrerede heldøgnsaktivitet i 1998. Hvert sygehus var repræsenteret med 20 til 204 journaler. Af de 1.097 indlæggelser udgik 64 pga. manglende egnethed (Tabel 2 [se UFL 163/39, p. 5373, 24. september 2001]). I alt 1.033 indeksindlæggelser blev gennemgået ved 26 besøg på 17 sygehuse.
Første trin – screening
Af de 1.033 indeksindlæggelser blev 411 screenet positive (39,8%) for et til flere kriterier (Tabel 1). I gennemsnit blev der fundet 1,9 positive screeningskriterier per positivt screenet indeksindlæggelse (1-8 positive screeningskriterier). Der blev foretaget blindet dobbeltscreening af 119 journaler. I disse blev der fundet 79,9%'s overensstemmelse ved vurdering af screeningskriterier (kappa=0,49). I alt 130 indlæggelser blev før sygeplejerskescreeningen vurderet for utilsigtede hændelser af en læge . Der blev ved lægevurderingen identificeret tre utilsigtede hændelser, der ikke gav anledning til positiv screening. Screeningsprocessens sensitivitet var 80%, specificiteten var 70%, og den prædiktive værdi af positiv screening var 26%. De enkelte sygeplejersker gennemførte mellem 53 og 132 screeninger i løbet af undersøgelsen (i gennemsnit 96 screeninger/sygeplejerske).
Andet trin – lægevurdering
Der blev foretaget dobbelt, uafhængig lægevurdering af 408 indlæggelser på andet trin. I tre tilfælde blev der kun foretaget én lægevurdering, idet journalerne ikke blev fremskaffet ved et efterfølgende besøg, hvor det var planlagt, at den anden lægevurdering skulle have fundet sted. Blandt de 408 indlæggelser var der enighed om tilstedeværelsen af utilsigtet hændelse ved 106 indlæggelser (86,5%'s enighed, kappa= 0,69). Der var enighed om, hvorvidt den udløsende utilsigtede hændelse var forebyggelig ved 66 indlæggelser (62,3%, kappa=0,33). Hver andettrinslæge gennemførte imellem 78 og 177 lægevurderinger i løbet af undersøgelsen (gennemsnit 102 journaler/læge).
Tredje trin – afklaring af uenighed
Grundet uenighed ved lægevurderingerne på andet trin blev i alt 64 indlæggelser vurderet af endnu to læger. Otte indlæggelser kunne ikke vurderes ved tredje trin, idet det enten ikke lykkedes at fremskaffe en tilstrækkelig fyldestgørende kopi af journalen, eller fordi dokumentationen i journalen blev vurderet til at være utilstrækkelig til endelig vurdering. Efter konferencen forblev fire indlæggelser uafklaret på spørgsmålet om utilsigtet hændelse, idet der ikke kunne opnås umiddelbar enighed. Disse 12 mangelfulde/uafklarede indlæggelser er udeladt fra beregningen af forekomst og forebyggelighed. Tredjetrinslægerne gennemførte hver 64 lægevurderinger.
Utilsigtede hændelser
Ved andet og tredje trin blev der fundet 176 utilsigtede hændelser fordelt på 114 indlæggelser (gennemsnit 1,5 hændelse/indlæggelse, 1-6 hændelser) (Tabel 3 [se UFL 163/39, p. 5374, 24. september 2001]). Ved 52% af disse indlæggelser fandt den udløsende utilsigtede hændelse sted før indeksindlæggelsen og var helt eller delvist årsag til indeksindlæggelsen (Fig. 2, situation 1). Ved 48% af de 114 indlæggelser, fandt en til flere utilsigtede hændelser sted i løbet af indeksindlæggelsen. Heraf blev 28% af hændelsesforløbene erkendt i løbet af indeksindlæggelsen og 20% efter indeksindlæggelsen (Fig. 2, situation 2 og 3).
Den samlede forekomst af hændelsesbelastede indlæggelser på sygehusene var 9,0% af alle somatiske heldøgnsindlæggelser (±2 SD: 7-11%) (Fig. 2, situation 1 og 2). Frasorteres de hændelser, der opstod uden for sygehusregi, (fx i primærsektoren), var den samlede forekomst af sygehusafledte utilsigtede hændelser 8,6% af alle somatiske heldøgnsindlæggelser (7-10%). Patienternes samlede risiko for at pådrage sig en utilsigtet hændelse i forbindelse med kontakt med sygehusvæsenet var 5,3% per indlæggelse (4-7%) (Fig. 2, situation 2 og 3). Aldersfordelingen af patienter, der blev udsat for utilsigtede hændelser, fremgår af Tabel 4 (se UFL 163/39, p. 5374, 24. september 2001).
Forebyggelige utilsigtede hændelser
Af de 114 indlæggelser med utilsigtede hændelser, blev det vurderet, at 46 udløsende hændelser (40% af alle udløsende hændelser, 31-50%) med overvejende sandsynlighed kunne være undgået ved bedre brug af eksisterende viden og teknologi (erfaren læge/specialistniveau) (Tabel 3). Ni af de forebyggelige hændelsesforløb blev vurderet at være følger af aktive handlinger (19%) og 16 følger af undladelser (36%). I 21 tilfælde kunne dette spørgsmål ikke afklares entydigt (46%).
Ressourcebelastning
For utilsigtede hændelsesforløb, der belastede indeksindlæggelsen (Fig. 2, situation 1 og 2,), blev der foretaget en vurdering af, hvor mange ekstra sengedage der var udløst af et utilsigtet hændelsesforløb. Der blev i denne vurdering taget højde for den forventede indlæggelsestid som patientens underliggende sygdom gav anledning til. De 114 hændelsesforløb medførte i alt 798 ekstra sengedage med en gennemsnitlig forlængelse på 7,0 sengedage per hændelsesforløb (± 2SD på middelværdi: 6,7-7,3 sengedage, 0-112 sengedage/indeksindlæggelse).
Funktionsnedsættelse
De 114 hændelsesforløb gav anledning til varierende grad af funktionsnedsættelse med en klar overvægt af milde forbigående men. I 30 indlæggelser gav hændelsesforløbet anledning til varige men eller blev vurderet til at være den udløsende årsag til dødsfald (Tabel 5 [se UFL 163/39, p. 5375, 24. september 2001]).
Relation til speciale eller aktivitet
Hændelserne fordelte sig på en lang række fagområder/specialer. Antal hændelser per fagområde/speciale er gennemgående få (114 hændelser fordelt på 27 fagområder/specialer) hvorfor datamaterialet er uegnet til en vægtning af risikoområder.
Diskussion
Undersøgelser baseret på retrospektiv journalgennemgang med brug af struktureret auditskema er behæftet med en række fejlkilder, der samlet fører til en underestimering af forekomsten af utilsigtede hændelser. Disse fejlkilder kan bl.a. henføres til kildematerialet og til brugen af retrospektive kvalitative vurderinger.
Kildemateriale
Da journaler på sygehuse og i resten af sundhedsvæsenet, primært betragtes som arbejdsredskaber, der skal understøtte igangværende beslutningsprocesser, vil tilstedeværelsen af en utilsigtet hændelse sjældent være direkte belyst. Journalen dokumenterer kun aktive handlinger og fund, som er erkendt. Journaler er sjældent efterrationaliserende eller kontekstbeskrivende. Undersøgelsens krav om positiv dokumentation for utilsigtet hændelse fører derfor til en underestimering af antallet af utilsigtede hændelser. Det må endvidere forventes, at et vist antal utilsigtede hændelser aldrig erkendes, fx forveksling af medikamenter. Sygehuserhvervede, utilsigtede hændelser, der ikke giver anledning til genindlæggelse på samme sygehus, bliver kun sjældent beskrevet i oprindelsesjournalen. Dette gælder både mindre alvorlige hændelser, der ikke giver anledning til fornyet indlæggelse og hændelser, der giver anledning til indlæggelse/ overførsel til andet sygehus.
En række utilsigtede hændelser er forebyggelige, fx undladelser. I mangel af fyldestgørende kontekstbeskrivelse i kildematerialet bliver denne type utilsigtede hændelser ofte overset ved journalgennemgang. Dette bidrager til underestimering. En prospektiv undersøgelse med brug af andet kildemateriale, fx patientinterview, spørgeskemaer, eksplicit audit, mv. må forventes i højere grad at kunne estimere den sande forekomst og karakter af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet.
Metodesvagheder
Undersøgelsen er et pilotstudie, og selve undersøgelsesmetoden er behæftet med en række svagheder, der samlet giver anledning til fejl. Screeningens sensitivitet på 80% illustrerer, at en række utilsigtede hændelser ikke medtages i undersøgelsen. Interobservatørvariationen på screeningen og i lægevurderingerne er væsentlig, om end på niveau med variationen ved en række andre vurderinger, der udføres i sundhedsvæsenet, fx vurderingen af pulmonal venøs hypertension på røntgenoptagelser af thorax (9) og lungestetoskopi (10). Gentagne uafhængige bedømmelser fører til en højere reproducerbarhed af fund, men øger samtidig risikoen for, at hændelser ikke kan afklares entydigt. Uafklarede hændelsesforløb er i denne undersøgelse ekskluderet fra de samlede fund. Disse uafklarede hændelsesforløb kan forventes at indeholde en betydelig større risiko for utilsigtede hændelser end den gennemsnitlige indlæggelse, hvorfor det vurderes, at eksklusionen af uafklarede hændelsesforløb fører til en yderligere underestimering.
Kompleksitet
Utilsigtede hændelser er ofte særdeles komplekse i deres årsags- og kontekstsammenhænge. De optræder hyppigst hos ældre patienter med multiple og komplekse sygdomme (1-3)). Denne kombinerede kompleksitet gør, at det ofte er vanskeligt at afklare, hvorvidt en utilsigtet hændelse har fundet sted, eller hvorvidt en utilsigtet hændelse er forebyggelig. Kompleksiteten afspejles i variationen af bedømmernes vurderinger og medfører, at antallet af tvivlssager er stort i undersøgelser af denne karakter. Forsøg på at opnå flest mulige afgørelser vil tendere til at tvivlssager afgøres konservativt, pga. det til tider meget alvorlige udfald et hændelsesforløb kan have for patienten.
Forebyggelighed
Den kliniske hverdag er præget af mangfoldige vurderinger og beslutninger, der ofte skal tages i højt tempo og under påvirkning af mange forskellige oplysninger. Der er sjældent den fornødne tid eller mulighed for endeligt at afprøve oplysningernes pålidelighed eller relevans, og ikke alle forslag til løsning kan »simuleres« tilstrækkeligt, før det er nødvendigt at tage en beslutning. Disse forhold medfører, at beslutninger og vurderinger, der før handling fremstår som de rigtige, efterfølgende kan vise sig at være mindre hensigtsmæssige eller ligefrem skadelige for patienten. Enhver vurderingen af forebyggelighed er i sagens natur baseret på en efterrationalisering og yder ikke nødvendigvis retfærdighed over for den kliniske virkelighed.
Utilsigtede hændelser optræder ofte i serier. De enkelte utilsigtede hændelser kan have varierende grad af forebyggelighed. For at sikre en tilstrækkelig entydig besvarelse, blev der kun spurgt til, hvorvidt den udløsende hændelse i en hændelsesserie (hændelsesforløb) med overvejende sandsynlighed kunne være forebygget. Hændelsesforløb, der kun delvist kunne være forebygget, er ikke karakteriseret som forebyggelige i denne undersøgelse (Fig. 6 [se UFL 163/39, p. 5376, 24. september 2001], eks. 5).
Funktionsnedsættelse og død
Vurdering af patientens funktionsnedsættelse eller død, som følge af en utilsigtet hændelse, kræver en vurdering af årsagssammenhænge og prognose, som kildematerialet ikke altid giver mulighed for. I dette studie blev der identificeret en række dødsfald, hvor det er vurderet, at den utilsigtede hændelse var den udløsende årsag til, at dødsfaldet fandt sted på det pågældende tidspunkt. Der er ikke taget stilling til, hvorvidt selve dødsfaldene kunne være undgået ved et ukompliceret indlæggelsesforløb, og der er heller ikke taget ikke stilling til patientens underliggende prognose. Ved bedømmelser af dødsfald er der risiko for, at der drages en årsagssammenhæng imellem dødsfaldet og en tilstedeværende utilsigtet hændelse, pga. skadens alvor. Vurdering af årsagssammenhænge imellem utilsigtede hændelser og dødsfald er derfor behæftet med en risiko for fejlestimering (Fig. 6, eks. 1).
Antallet af dødsfald i de udenlandske undersøgelser har givet anledning til debat, både offentligt og i fagkredse. En nylig offentliggjort amerikansk undersøgelse af Hayward & Hofer i JAMA har vist, at 23% af alle dødsfald på sygehuse, kunne relateres til en forebyggelig utilsigtet hændelse (errors) (13). Seks procent af alle dødsfald blev bedømt som sandsynligt forebyggelige. I modsætning til HMPS gik dette nye studie videre i analysen af dødsfald, idet der blev foretaget en vurdering af patientens prognose uden error. Baseret på denne prognosevurdering blev det vurderet, at 0,5% af alle dødsfald helt kunne have være undgået, såfremt error ikke havde fundet sted (patienterne ville have levet et velfungerende liv mere end tre måneder efter udskrivelsen). Hayward & Hofers undersøgelse er blevet taget til indtægt for, at metoden fra HPMS er behæftet med en betydelig risiko for overestimering af forebyggelige dødsfald. En sammenligning af HMPS og Hayward & Hofer på samme analyseniveau viser dog et påfaldende sammenfald af fund og bekræfter dermed HMPS (Fig. 7 [se UFL 163/39, p. 5377, 24. september 2001]). Det nye studie har blot foretaget en yderligere og relevant analyse af dødsfald i forhold til tidligere studier.
Sammenligning med udenlandske fund
Pilotundersøgelsen viser stort set samme forekomst af utilsigtede, skadevoldende hændelser som studierne i USA, Australien og Storbritannien. Forskelle imellem de udenlandske undersøgelser beror snarere på undersøgelsernes fokusering end på egentlige resultatafvigelser. HMPS og UTCOS fokuserede på »behandling under faglig acceptabel standard« frem for det mindre tabubelagte og bredere »forebyggelige hændelser«. HMPS og UTCOS viste tilsyneladende en lavere samlet forekomst af utilsigtede hændelser end QAHCS, men minutiøse gennemgange af forekomsten af alvorlige utilsigtede hændelser i de to amerikanske og det australske studier har dog vist en påfaldende overensstemmelse i forekomsten af alvorlige hændelser og i forebyggelige hændelser (10). Pilotundersøgelsen har som QAHCS fokuseret på forebyggelighed, og de danske fund ligger tættere på QAHCS end på HMPS og UTCOS. Andelen af forebyggelige hændelser i pilotundersøgelsen er nogenlunde på samme niveau som i HMPS og QAHCS, om end den danske undersøgelses størrelse vanskeliggør en sikker sammenligning på dette punkt.
Stor undersøgelse
Den danske pilotundersøgelse blev dels iværksat for at frembringe et grundlag for sammenligning af den samlede forekomst af utilsigtede hændelser med udenlandske undersøgelser og dels med en efterfølgende større undersøgelse for øje. En sådan efterfølgende undersøgelse har til formål at bestemme: 1) Forekomsten af skadevoldende, utilsigtede hændelser. 2) Omfanget af funktionsnedsættelse hos patienter, der har pådraget sig en utilsigtet hændelse. 3) Andelen af forebyggelige, utilsigtede hændelser. 4) Områder og aktiviteter med særlig høj risiko for utilsigtede hændelser. 5) Mulige interventionsområder. 6) Ressourcebelastning af sygehusvæsenet som følge af utilsigtede hændelser.
Pilotundersøgelsen viser, at metoden kan anvendes til at estimere en forekomst af utilsigtede hændelser, der er sammenlignelig med de udenlandske fund. Alle undersøgelserne underestimerer dog den samlede forekomst. Bestemmelse af funktionsnedsættelse er behæftet med betydelig usikkerhed grundet kildematerialet, og en detaljeret opgørelse af funktionsnedsættelse vil kræve en stor undersøgelse. Identifikation af områder med særlig høj risiko for utilsigtede hændelser kan gennemføres med denne metode, men også dette vil kræve en særdeles stor undersøgelse for at kunne risikojustere for aktivitet. Metoden er ikke velegnet til at pege på mulige interventioner, grundet kildematerialets manglende/upræcise dokumentation af aktivitet. Metodens bud på ressourcebelastning er relevant, men vurderer kun belastningen på sygehusniveau.
Da pilotundersøgelsens resultater svarer til de allerede offentliggjorte undersøgelser fra udlandet, er det tvivlsomt om en stor dansk undersøgelse vil kunne bidrage med afgørende ny viden. Grundet metodens tendens til underestimering er den næppe velegnet som grundlag for evaluering af intervention på området. Hvis patienterne og sundhedsvæsenet skal have gavn af ny viden på området, kræver det, at undersøgelserne ikke blot afdækker forekomsten, men også er i stand til at identificere interventionsmuligheder og evaluere interventionerne (risikostyring). Undersøgelser af et så komplekst område som patientsikkerhed er generelt omkostningstunge. Det er derfor væsentligt, at omkostningerne ved undersøgelser nøje vurderes i forhold til hvilken og hvor megen ny viden, der kan forventes tilvejebragt ved en given undersøgelse.
I lyset af eksisterende dansk og international viden på området anbefales det, at den fremtidige forskningsmæssige indsats i Danmark koncentreres om: 1) Studier med fokus på afklaring af interventionsmuligheder inden for afgrænsede områder. 2) Metoder til analyse og evaluering af risikostyring. 3) Metoder til prospektiv registrering af hændelser og hændelsesforløb. 4) Afdækning af problemets forekomst og karakter i den primære sundhedssektor.
|
Reprints: Thomas Schiøler, DSI Institut for Sundhedsvæsen, Dampfærgevej 22, DK-2100 København Ø.
Forfatterne ønsker at takke alle de sygeplejersker og læger, som lagde en ualmindelig stor indsats i undersøgelsen og ofrede megen tid og kræfter på gennemgangen af journaler. Tak til alle de sekretærer, fuldmægtige, piccoliner, sygeplejersker, læger, afdelings- og sygehusledelser, som på alle sygehuse udviste stor interesse og hjælpsomhed over for undersøgelsen. Tak til medlemmerne af undersøgelsens følge- og referencegrupper for støtte, interesse og engagement. Tak til Sundhedsministeriet, Hovedstadens Sygehusfællesskab, Sønderjyllands, Viborg og Århus Amter for et godt og konstruktivt samarbejde og for den afgørende økonomiske støtte.
Summary
Thomas Schiøler, Henriette Lipczak,Beth Lilja Pedersen, Torben S. Mogensen,Karine B. Bech, Anders Stockmarr,Anders Rud Svenning & Anne Frølich:
Incidence of adverse events in hospitalized patients. The Danish Adverse Event Study (DAES).
Ugeskr Læger 2001; 163: 5370-8.
Introduction: Over the past decade a number of studies on the incidence and preventability of adverse events in the health care have been published in the US, Australia and the UK. So far no similar study has been performed in Denmark. In order to determine whether foreign findings could be generalised to Danish health care, a pilot study on adverse events was carried out in Danish acute care hospitals.
Method: Chart reviews were carried out on 1.097 acute care hospital admissions, sampled from the central Danish National Patient Register. The sample was truly proportional with no over-sampling of high-risks groups. Chart reviews was done in 17 different acute care hospitals, reviewing between 20 and 204 admissions per hospital. Adverse events was identified using a three-step procedure: 1) Nurse screening by 18 criteria identifying high-risk groups. 2) Independent reviews by pairs of consultants. 3) In case of disagreement between second step consultants, two additional independent reviews was performed by new consultants (internist and surgeon) followed by conference. All chart reviews were performed independent of medical speciality. All nurses and doctors were senior and experienced clinicians.
Results: In 114 admissions 176 Adverse Events (AEs) were identified. The Incidence of admissions with adverse events were 9.0% of all admissions. Preventability of adverse events was found in 46 of admissions (40,4% of AEs). The adverse events caused on average a 7.0 days prolonged hospital stay. Most adverse events resulted in minor, transient disabilities. Permanent disability or death in relation to adverse event were recorded in 30 admissions.
Discussion: The findings from the Danish Adverse Event Study are similar to the results found in Australia, United Kingdom and the United States. It is therefore recommended that further Danish research, is directed towards high-risk groups focussing on narratives and intervention and towards research in primary health care.
Litteratur
1. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991; 324: 370-6.
2. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust 1995; 163: 458-71.
3. Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, Orav EJ, Zeena T, Williams EJ et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care 2000; 38: 261-71. 4. Mills DH. Medical insurance feasibility study. A technical summary. West J Med 1978; 128: 360-5.
5. Runciman WB, Webb RK, Helps SC, Thomas EJ, Sexton EJ, Studdert DM et al. A comparison of iatrogenic injury studies in Australia and the USA. II: Reviewer behaviour and quality of care. Int J Qual Health Care 2000; 12: 379-88.
6. Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ 2001; 322: 517-9.
7. Armitage P, Berry G. Further analysis of categorial data i Statistical methods in medical research. Malden, MA: Blackwell Science, 1994: 402-48.
8. Hennekens CH, Buring JE. Screening. I: Mayrent SL, ed. Epidemiology in medicine. Boston: Little, Brown and Company, 1987: 327-50.
9. Norgaard H, Gjorup T, Brems-Dalgaard E, Hartelius H, Brun B. Interobserver variation in the detection of pulmonary venous hypertension in chest radiographs. Eur J Radiol 1990; 11: 203-6.
10. Wulff HR, Gøtzsche P. Pålideligheden og relevansen af sygdomsdata. Rationel klinik – evidensbaserede diagnostiske og terapeutiske beslutninger. København: Munksgaard, 1997: 34-58.
11. Hayward RA, Hofer TP. Estimating hospital deaths due to medical errors: preventability is in the eye of the reviewer. JAMA 2001; 286: 415-20.
12. Sundhedsstyrelsen. Dødsårsagerne 1996. 1, Sundhedsstatstikken. København: Munksgaard, 1998: 1-315.
13. Sundhedsstyrelsen. Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2001; 6: 1-23.
14. Sundhedsstyrelsen. Virksomheden ved sygehuse 1998. Sundhedsstatistikken. Albertslund: Schultz Information, 2000: 1-200.
Antaget den 11. september 2001.
DSI Institut for Sundhedsvæsen,
H:S, Enheden for Patientsikkerhed, og
H:S Hvidovre Hospital, anæstesiologisk afdeling og medicinsk center.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
