|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(37):5029
|
Et 9-12-måneders followup-studie
ORIGINAL MEDDELELSE
Ole Kudsk Jensen & Ane Marie Thulstrup
Resumé
Baggrund og formål:
Symptomer efter hovedtraume er hyppigt forekommende. Formålet med dette arbejde var at estimere mulige risikofaktorer blandt følgende variable: køn, alder, bevidsthedspåvirkning, ulykkestype, hovedpine før traumet og frakturer.
Materiale og metoder:
Patienter i alderen 18-60 år som blev observeret på Århus Amtssygehus i perioden fra august 1986 til august 1987 med diagnosen commotio cerebri eller commotio cerebri obs. pro. Journalerne blev gennemgået, og 9-12 måneder efter traumet blev patienterne interviewet telefonisk.
Resultater:
168 af 233 patienter (72%) deltog i undersøgelsen. Af de 168 patienter havde 57% symptomer, 26% havde søgt behandling for deres symptomer, og 2% var stadig sygemeldt. Fireogtres patienter (38%) angav posttraumatisk hovedpine, mens 31 patienter (19%) havde symptomer uden posttraumatisk hovedpine, hyppigst hukommelses- og koncentrationsbesvær. I en logistisk regressionsmodel beregnede vi den korrigerede odds ratio for posttraumatisk hovedpine hos kvinder sammenlignet med mænd til 2,6 (1,2-5,8), mens den tilsvarende OR for andre symptomer var 1,0 (0,4-2,7).
Konklusion:
Der var kønsforskel for postkommotionelle symptomer, når posttraumatisk hovedpine indgik i symptombilledet, men ingen kønsforskel for symptomer uden posttraumatisk hovedpine.
Postkommotionelle symptomer kan vare ved i måneder og år (1). De hyppigst forekommende symptomer er hovedpine, koncentrations- og hukommelsesbesvær, svimmelhed og træthed (1, 2). Der er tilsyneladende ingen association mellem sværhedsgraden af hovedtraumet og hovedpinen (3, 4), hvorimod påvirkning af koncentrationsevne og hukommelse tidligt i forløbet synes at være relateret til længden af den posttraumatiske amnesi (5). Både fysiske og psykiske faktorer antages at spille en rolle, og der har vedvarende været diskussion om betydningen af psykiske faktorer (1, 6, 7). En tidligere publiceret analyse (8) af nærværende materiale viste, at 40% af personerne allerede før et hovedtraume havde hovedpine mindst en dag per måned. Knap et år efter traumet angav 38% forværret eller nytilkommet hovedpine, defineret som posttraumatisk hovedpine. Der fandtes en øget risiko for posttraumatisk hovedpine hos kvinder sammenlignet med mænd. Denne var ikke betinget af, at hovedpine i forvejen forekom hyppigere hos kvinder end hos mænd, men var tilsyneladende en kønsspecifik prædisposition (8). I andre undersøgelser er der også fundet tendens til kønsforskel (1, 9). I det følgende reanalyseres patientmaterialet med logistisk regression med henblik på at identificere risikofaktorer for vedvarende symptomer. Da der er tale om et ældre materiale, vil resultatet ikke være påvirket af de senere års mediedebat om posttraumatiske symptomer.
Materiale og metoder
I perioden fra august 1986 til august 1987 blev 233 patienter i alderen 18-60 år observeret på Århus Amtssygehus under diagnosen commotio cerebri eller commotio cerebri obs. pro. Ni til 12 måneder efter traumet blev 168 (72%) af disse patienter interviewet. Interviewet blev foretaget telefonisk af den ene forfatter (OKJ) ved hjælp af et standardregistreringsskema. I 23 tilfælde blev skemaet besvaret per brev, da telefonisk kontakt ikke var mulig. De resterende 65, som ikke adskilte sig med hensyn til køn og alder, kunne ikke opspores. I studiet indgik patienter med kranie- og ansigtsknoglefrakturer, frakturer af columna cervicalis samt patienter, som var ved bevidsthed i forbindelse med traumet eller bevidstløse i mindre end 24 timer. Patienter med bevidstløshed af mere end 24 timers varighed eller med intrakranielt hæmatom blev ekskluderet. Oplysningerne blev indsamlet fra journaler og kontrolleret ved interviewet, herunder med verificering af hovedtraume og eventuel bevidsthedspåvirkning. Spørgsmålene var udformet med henblik på sammenligning af perioden 1-2 måneder før interviewet med perioden året før traumet (8). Hovedpine mindre end en dag per måned blev regnet som ingen hovedpine. Forværret hovedpine i forhold til tidligere og nyopstået hovedpine blev medregnet som posttraumatisk hovedpine. Andre symptomer blev kun registreret, såfremt de var nytilkomne efter traumet. Patienterne blev spurgt, om symptomerne havde været så generende, at de havde konsulteret egen læge, speciallæge eller anden behandler, hvor længe de havde været sygemeldt, og om de havde fået behandling hos fysioterapeut, kiropraktor eller anden behandler. Patienter, der var kommet til skade i bil, blev spurgt, om de var blevet påkørt, eller om de selv havde påkørt en bil eller genstand. Undersøgelsen var godkendt af den regionale videnskabsetiske komité.
Statistisk analyse
Vi brugte logistisk regressionsmodel til at estimere kønsforskellen mellem på den ene side patienter med posttraumatisk hovedpine og symptomfri patienter og på den anden side patienter med symptomer uden posttraumatisk hovedpine og symptomfri patienter. Estimaterne blev korrigeret for alder, ulykkestype, bevidstløshed, indlæggelse, frakturer og tidligere hovedpinestatus. Vi anvendte simple logistiske regressionsanalyser, der har samme relative effekt som polytom-logistisk regressionsanalyse (10). Ved modelkontrol blev brugt Hosmer og Lemeshow test, og alle konfidensintervaller er angivet med 95% sikkerhedsgrænser. Vi grupperede kohorten efter køn, hvor mænd var referencekategori, samt i tre aldersgrupper (under 30 år, 30 til 39 år og over 40 år), hvor alder under 30 år var referencekategori. Ulykkestype blev kategoriseret i tre grupper, ulykker sket uden for trafik (referencekategori) og ulykker sket i trafikken som henholdsvis bilist eller ikke-bilist. Bevidsthedsstatus blev kategoriseret i ikke-bevidstløs (referencekategori) og bevidstløs. Materialet blev kategoriseret i observation på skadestuen (referencekategori) og indlæggelse. Tidligere hovedpinestatus blev kategoriseret i ingen tidligere hovedpine (referencekategori) og en gruppe med tidligere hovedpine. Fraktur blev kategoriseret i tre grupper, ingen fraktur (referencekategori), kraniefraktur og anden fraktur. Forskelle i prævalensrater, som ikke indgik i den logistiske regressionsanalyse, blev også beregnet som prævalens odds ratio (OR). Data blev analyseret i den statistiske programpakke SPSS.
Resultater
Prævalensen af symptomer er vist i Tabel 1 (se UFL 163/37, p. 5030, 10. september 2001). Antallet af symptomer varierede betydeligt: 26 patienter angav 1-2 symptomer, 35 patienter 3-4 symptomer og 34 patienter 5-10 symptomer. I alt 57% (49-64%) havde symptomer, og 26% (19-33%) havde søgt behandling. Toogtredive patienter havde søgt behandling hos egen læge, syv var blevet henvist til fysioterapeut, fem havde været indlagt på neurologisk afdeling, fire var blevet henvist til praktiserende neurolog, fem til ørelæge og to til øjenlæge. Seks patienter havde søgt behandling hos kiropraktor, tre hos akupunktør og en hos zoneterapeut. Indlæggelsestid for patienter uden frakturer (n=56) var mediant to dage (1-15 dage). Varigheden af sygemelding blandt patienter uden frakturer (n=136) var mediant 1-2 uger. Fireogtyve patienter var ikke sygemeldt, og 12 patienter var sygemeldt i mere end en måned. På interviewtidspunktet var tre patienter (2%) stadig sygemeldt som følge af symptomerne. Der var ingen forskel i alder, køn og indlæggelsesfrekvens blandt deltagere og ikke-deltagere i projektet. Deskriptive data fremgår af Tabel 2 (se UFL 163/37, p. 5030, 10. september 2001) .
Postkommotionelle symptomer: med og uden posttraumatisk hovedpine
Posttraumatisk hovedpine (nytilkommet eller forværret hovedpine siden traumet) var det hyppigste symptom fulgt af hukommelsesbesvær, svimmelhed, koncentrationsbesvær og kronisk træthed (Tabel 1). Fireogtres patienter (38%) angav posttraumatisk hovedpine. Af disse angav 42 patienter ingen hovedpine før traumet, og 22 angav forværring af hovedpine efter traumet. Enogtredive patienter (19%) angav postkommotionelle symptomer uden posttraumatisk hovedpine, hyppigst hukommelses- og koncentrationsbesvær. Af disse angav 16 patienter uændret hovedpine sammenlignet med før traumet. Fordelingen af symptomer i relation til om der forelå eller ikke forelå posttraumatisk hovedpine, er vist i Fig. 1 (se UFL 163/37, p. 5031, 10. september 2001). Lysskyhed og til en vis grad synsforstyrrelser syntes at være associeret med posttraumatisk hovedpine og høretab med symptomer uden posttraumatisk hovedpine. Kraniefrakturer forekom hyppigt hos patienter med andre symptomer end posttraumatisk hovedpine (Fig. 2 [se UFL 163/37, p. 5031, 10. september 2001]), men samlet fandtes ens forekomst hos patienter henholdsvis med og uden symptomer (hos henholdsvis 8% og 7%).
Ulykkestype
16% kom til skade i hjemmet, 9% på arbejde, 9% som følge af vold foregået ved privat fest eller på værtshus, 5% under sportsudøvelse og 5% under andre omstændigheder. 56% af patienterne kom til skade i trafikken, bilister udgjorde 25%, cyklister 17% og øvrige trafikanter 14%. Cyklister havde oftere kraniefraktur end øvrige patienter, OR 4,9 (1,5-16,0). Kønsforskellen med hensyn til posttraumatisk hovedpine var tydeligst for bilister, OR 6,0 (1,4-26,6), men også betydelig for andre tilskadekomne i trafikken, OR 4,2 (1,0-18,3). Kønsforskellen var ikke til stede for patienter, som var kommet til skade uden for trafikken, OR 0,9 (0,3-2,4). Blandt patienter, der var kommet til skade i bil, angav lidt flere af dem, som var påkørt, at have posttraumatisk hovedpine sammenlignet med dem, som angav at være kørt mod noget, OR 1,8 (0,5-6,7). Dette var næsten udelukkende betinget af, at kvinder hyppigere angav at være blevet påkørt end mænd, OR 4,1 (1,1-15,5). De fleste, som var kommet til skade i bil, var fører af bilen (72% af mændene og 76% af kvinderne). Resultatet af den logistiske regression er vist i Tabel 3 (se UFL 163/37, p. 5032, 10. september 2001). Kønsforskellen var fremtrædende for patienter med posttraumatisk hovedpine, OR: 2,6 (1,2-5,8), mens der ikke var nogen kønsforskel for postkommotionelle symptomer, når der ikke forelå posttraumatisk hovedpine. Hovedpine før traumet disponerede ikke for posttraumatisk hovedpine, men tenderede til at disponere for symptomer uden posttraumatisk hovedpine. Der var en tendens til, at patienter med posttraumatisk hovedpine ikke havde kraniefraktur, OR 0,2, og at patienter uden posttraumatisk hovedpine havde kraniefraktur, OR 1,8. Der var også tendens til forskelle vedrørende alder, indlæggelse og ulykkestype, men ikke statistisk signifikante forskelle.
Diskussion
Nærværende opgørelse viste, at tilsyneladende beskedne hovedtraumer kunne medføre symptomer i længere tid, når traumet var tilstrækkeligt til henvendelse på skadestue eller indlæggelse på sygehus. Prævalensen af posttraumatiske symptomer og traumefordelingen var i overensstemmelse med andre større opgørelser (1, 7, 11). En opfølgningsprocent på 72 skønnedes acceptabel, selv om selektionsbias af denne årsag ikke kunne udelukkes. Opdelingen af materialet i symptomer henholdsvis med og uden posttraumatisk hovedpine tydede på forskellig profil for de to grupperinger (Tabel 3). Den tidligere påviste kønsforskel (8) med hensyn til posttraumatisk hovedpine var markant, idet den var uændret efter korrektion for alder, tidligere hovedpine, ulykkestype, bevidsthedspåvirkning, hospitalskontakt og fraktur. Kønsforskellen var tydeligst for trafikuheld, mens der ikke var nogen kønsforskel for skader sket uden for trafikken. Kønsforskellen kunne være betinget af en fysisk forskel på mænd og kvinder. De tidligere publicerede artikler omfattende dette patientmateriale (12, 13) tydede på, at posttraumatisk hovedpine var associeret med nakkeforandringer. Når man bliver udsat for et hovedtraume, bliver nakken udsat for et indirekte traume. Kvinders nakke er mere mobil end mænds (14) og må derfor formodes at være mere sårbar for en traumatisk påvirkning. En anden forklaring på kønsforskellen kunne være en mulig, fælles årsagsfaktor med spændingshovedpine og migræne. Begge tilstande rammer hyppigere kvinder end mænd (15). Følgerne af skader opstået i bil kunne være betinget af kønsrelateret forskel i trafikadfærd, idet kvinder angav sig hyppigere påkørt end mænd. Man kunne overveje, om den velbeskrevne, øgede forekomst af symptomer hos whiplash-patienter efter påkørsel bagfra (16) kunne være forårsaget af noget tilsvarende, nemlig at det ikke var påkørsel bagfra, der i sig selv var en risiko, men det forhold, at specielt kvinder var udsat for påkørsel bagfra. Også i andre studier er beskrevet en hyppigere forekomst af posttraumatisk hovedpine hos kvinder, og sidst er der beskrevet en tilsvarende kønsforskel med hensyn til nakkesmerter hos patienter kommet til skade i bil (17). Misklassifikation af hovedpine var en mulig fejlkilde. Af de 64 tilfælde med posttraumatisk hovedpine var der 22 med forværret hovedpine. Tilfælde med forværret hovedpine ville ifølge den internationale hovedpineklassifikation (18) ikke blive klassificeret som posttraumatisk hovedpine men som den oprindelige hovedpine. Disse patienter skulle under alle omstændigheder inkluderes blandt patienter med postkommotionelle symptomer, idet de alle havde et eller flere nytilkomne symptomer af anden type. Da de angav forværret hovedpine, var det mest naturligt at inkludere dem blandt patienter med posttraumatisk hovedpine. Denne opgørelse var fra en tid, hvor cykelhjelm og airbag ikke blev anvendt. Varigheden af posttraumatisk amnesi kunne ikke opgøres på grund af det valgte design. Den komplekse interaktion mellem på den ene side ulykkestype og på den anden side posttraumatiske cerebrale (2), cervikale (19) og psykiske sequelae (20) ville formentlig kunne belyses yderligere i en større undersøgelse af tilsvarende type, da variationen i prævalens af symptomer var betydelig, men forskellene ikke var signifikant forskellige på grund af et lille antal i de fleste undergrupper. Det foreslås, at der i fremtidige studier foretages en tilsvarende opdeling i symptomer henholdsvis med og uden posttraumatisk hovedpine.
Summary
Ole Kudsk Jensen & Ane Marie Thulstrup:
The relation between post-traumatic headache and other post-traumatic symptoms.
Ugeskr Læger 2001: 163; 5029-33.
Background and aim:
Symptoms following head injury are common. The aim of the present study was to estimate the association between age, sex, unconsciousness in connection with the trauma, type of accident, headache before the trauma, fractures, and post-traumatic headache, or other symptoms.
Materials and methods:
The patients studied were aged 18-60 years and had been under observation at the University Hospital of Aarhus in the period August 1986 to August 1987, because of concussion or suspected concussion. The records were examined, and the patients were interviewed by telephone 9-12 months after the trauma.
Results:
Out of 233 patients, 168 were interviewed (72%). Of these, 57% had symptoms and 26% had received treatment. Two per cent were still on sick leave. Sixty-four patients (38%) complained of post-traumatic headache, whereas 31% had symptoms without post-traumatic headache, most often difficulties with memory or concentration. In a logistic regression model we estimated the adjusted odds ratio of having post-traumatic headache in women compared with men to 2,6 (1,2-5,8), whereas the corresponding OR for other symptoms was 1.0 (0.4-2.7).
Conclusion:
We found that women had an increased risk of post-traumatic headache, but not other post-traumatic symptoms, in comparison with men.
Reprints: Ole Kudsk Jensen, Vestre Strandallé 158, DK-8240 Risskov. Tak til Henrik Toft Sørensen for kritisk gennemlæsning.
Litteratur
1. Cartlidge NEF, Shaw DA. Head injury. Philadelphia: Saunders, 1981.
2. Jennet B, Teasdale G. Recovery after head injury. I: Jennet B, Teasdale G, eds. Management of head injuries. Philadelphia: FA Davis, 1981: 253-69.
3. Jacobsen J, Thomsen ST, Baadsgaard SE. Sequelae efter commotio cerebri. Ugeskr Læger 1987; 149: 2198-200.
4. Friedman AP. The so-called post-traumatic headache. I: Walker AE, Caveness WF, Critchley M, eds. The late effects of head injury. Springfield (Ill.): Thomas, 1969: 55-71.
5. Gronwall D, Wrightson P. Delayed recovery of intellectual function after minor head injury. Lancet 1974; 2: 605-9.
6. Cook JB. The post-concussional syndrome and factors influencing recovery after minor head injury admitted to hospital. Scand J Rehab Med 1972; 4: 27-30.
7. > Rimel WR, Giordani B, Barth JT, Boll TJ, Jane JA. Disability caused by minor head injury. Neurosurgery 1981; 9: 221-8.
8. Jensen, OK, Nielsen, FF. The influence of sex and pre-traumatic headache on the incidence and severity of headache after head injury. Cephalalgia 1990; 10: 285-93.
9. Rutherford WH, Merret JD, McDonald JR. Symptoms at one year following concussion from minor head injuries. Injury 1979; 10: 225-30.
10. Begg CB, Gray R. Calculation of polychotomous logistic regression parameters using individualized regressions. Biometrika 1984; 71: 11-8.
11. Minderhoud JM, Boelens MEM, Huizenga J, Saan RJ. Treatment of minor head injuries. Clin Neurol Neurosurg 1980; 82: 127-40.
12. Jensen OK, Nielsen FF. An open study comparing manual therapy with the use of cold packs in the treatment of post-traumatic headache. Cephalalgia 1990; 10: 285-93.
13. Jensen OK, Justesen T, Nielsen FF, Brixen K. Functional radiographic examination of the cervical spine in patients with post-traumatic headache. Cephalalgia 1990; 10: 295-303.
14. Chen J, Solinger AB, Poncet JF, Lantz CA. Meta-analysis of normative cervical motion. Spine 1999; 15: 1571-8.
15. Peatfield R. Headache. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 1986.
16. Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, Cassidy JD, Duranceau J, Suissa S et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining ''whiplash'' and its management. Spine 1995; 20 (suppl 8): 1S-73S.
17. Larsen LB, Holm R. Længerevarende nakkesmerter efter færdselsuheld i bil. Ugeskr Læger 2000; 162: 178-81.
18. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgia and facial pain. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Cephalalgia 1988; 8 (suppl 1): 1-96.
19. Sturzenegger M, Radanov BP, Stefano GD. The effect of accident mechanisms and initial findings on the long-term course of whiplash injury. J Neurol 1995; 242: 443-9.
20. Malt U. The long-term Psychiatric consequences of accidental injury. A longitudinal study of 107 adults. Br J Psychiatry 1988; 153: 810-8.
Antaget den 13. februar 2001.
Aarhus Universitetshospital, reumatologisk afdeling, ortopædkirurgisk og klinisk epidemiologisk afdeling.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
