|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(35):4728
|
OVERSIGTSARTIKEL
Tine Weis Jacobsen
Resumé
Sternumfraktur opstår hyppigst hos den fastspændte fører eller passager, som under trafikuheld udsættes for decelerationstraume. På den formodede risiko for ledsagende skader, specielt på myokardiet, indlægges patienter med sternumfraktur ofte rutinemæssigt til observation og monitorering. Ved litteraturgennemgang vurderes det, at den isolerede sternumfraktur som regel heler ukompliceret, og risikoen for ledsagende skader og sequelae herfra er ringe. Det vurderes, at patienter med isoleret sternumfraktur, et i øvrigt normalt røntgenbillede af thorax og et normalt elektrokardiogram kan hjemsendes fra skadestuen. En undergruppe af patienter, som bør indlægges til observation er defineret. Indgår sternumfraktur som led i polytraume, bør fund af sternumfraktur ikke give anledning til ændring af udredning og behandling i øvrigt.
Sternumfrakturer (SF) associeres til underliggende torakale skader, specielt myokardiekontusion, men også aortalæsioner, trachea- og bronkieruptur og columnafrakturer. Derfor fører SF ofte automatisk til indlæggelse og kardial monitorering, selv om patienten i øvrigt ikke er behandlingskrævende. Ved litteraturgennemgang søges hermed at vurdere risikoen for associerede skader ved SF og dermed behovet for observation og monitorering.
Anatomi og patofysiologi
Sternum er en pladeformet knogle, der er integreret anteriort i det torakale skelet. Sternum består af manubrium, corpus sterni samt processus xiphoideus og er adskilt fra corpus af hyalinbrusk. Manubrium er lokaliseret over v. cava superior, aorta ascendens, arcus aortae samt hoved-hals-kar. Corpus sterni har direkte relation til hjertets højre ventrikel. Fra begge sider skyder lungeparenkym og pleura sig ind imellem hjertet og sternum. Sternum modtager sin blodforsyning fra aa. mammariae internae. Frakturer ses oftest i corpus sterni, medens fraktur i det relativt immobile og solide manubrium indikerer, at thorax har været udsat for betydelig kraftpåvirkning (1). Hyppigst skyldes SF et stumpt thoraxtraume, hvor den tilskadekomne har været fører eller passager i et motorkøretøj og anvendt sikkerhedssele (2, 3). Ved deceleration virker sikkerhedsselen som et fulcrum, hvorover sternum påføres fraktur. Ved disse sikkerhedsseleulykker ses SF ofte isoleret. I højenergiulykker med traume direkte mod thorax, fx fra ratstammen, optræder SF som komponent i polytraume med andre frakturer og intratorakale skader, idet kardiopulmonale og vaskulære strukturer i mediastinum komprimeres imellem sternum og torakalcolumna (1, 4).
Forekomst
Incidensen blandt tilskadekomne bilister angives som værende mellem 1,5% og 6,8% (2, 4). Disse opgørelser omfatter både høj- og lavenergiulykker. Flere undersøgelser har vist, at incidensen af SF er steget i takt med obligatorisk brug af sikkerhedssele. I Storbritannien steg antallet af SF til det tredobbelte uden stigning i det samlede antal thoraxskader, efter at brugen af sikkerhedsseler blev lovpligtig i 1983 (4). Skadesmønsteret er altså ændret, og frakturen optræder nu hyppigere isoleret. I en prospektiv registrering af 12.618 patienter udsat for stumpt traume af forskellig genese havde 2.226 (18%) været involveret i trafikuheld som fører eller passager i en bil. Blandt disse blev der konstateret 152 SF ud af 171 i hele materialet (89%). Ved en detaljeret undersøgelse af 2.226 patienter fandt man en signifikant lavere injury severity score (ISS)* (median 5,5) hos patienter med SF end hos patienter uden (median 13). Der forelå oplysning om brug af sikkerhedssele hos 112 af de 152 bilister med SF. Af disse havde 107 (70,4%) anvendt sele og havde en median ISS på 5 (4-66). De fem patienter, som med sikkerhed ikke havde anvendt sele, havde en median ISS på 9 (4-66). I undersøgelsen fandt man desuden, at patienterne med SF var signifikant ældre end de øvrige tilskadekomne, og der var signifikant flere kvinder end mænd, hvilket også er dokumenteret i andre undersøgelser (1-3, 5). I et andet studie fandt man blandt de tilskadekomne i trafikuheld signifikant lavere mortalitet blandt patienterne med SF (0,8%) end blandt patienterne uden fraktur (4,9%) (3). SF's betydning for mortaliteten blandt trafikofre er undersøgt af Otremski et al (6), som ved autopsi fandt, at frakturen i sig selv med meget ringe sandsynlighed havde haft betydning for patientens overlevelsesmuligheder, idet de øvrige læsioner var fatale i sig selv.
Diagnose
Klinik
Kliniske symptomer og fund ved SF er ømhed, hævelse og misfarvning over sternum. Patienten vil ofte have respirationssynkrone smerter. Sjældnere ses konturspring som følge af dislokeret fraktur.
Billeddiagnostik
SF ses ved røntgenoptagelse af thorax i sideplan, mens frakturen sjældent ses ved AP-optagelse alene (Fig. 1 [se UFL 163/35, p. 4729, 27. august 2001]). Ved ankomsten til hospitalet vil patienter med et stumpt thoraxtraume oftest få foretaget røntgenoptagelse af thorax i begge planer. Hos polytraumatiserede patienter vil røntgenoptagelse af thorax ofte begrænses til anterior-posterior (AP)-optagelse i skadestuen som screening, og frakturen kan derfor overses. Incidensen af SF hos disse patienter kan derfor underestimeres. Computertomografi (CT) af thorax er velegnet til påvisning af SF (7-9), men udføres næppe med det ene formål. Under udredning for andre intratorakale skader vil primært oversete SF afsløres med CT. Hvis røntgenoptagelsen rejser mistanke om retrosternalt hæmatom, kan CT påvise, hvorvidt hæmatomet stammer fra en SF eller fra aorta. I førstnævnte tilfælde vil der være et bevaret fedtlag imellem hæmatomet og aorta (8). Ultralyd er i en sammenlignende undersøgelse mht. sensitivitet fundet jævnbyrdig med røntgen af thorax i sideplan til diagnosticering af SF, men frakturdislokation kan ikke påvises ved ultralyd. Imidlertid kan man ved ultralyd påvise hæmatom ved friske frakturer og dermed skelne dem fra ældre brud (10).
Behandling
De fleste SF heler spontant, og pseudartroser er sjældne, selv om frakturen ikke er rigidt fikseret. Incidensen af pseudartrose er ikke beskrevet på store populationer. Ikke-dislokerede SF behandles konservativt under sufficient smertedække, således at respirationen ikke hæmmes. En plan for tilstrækkelig smertebehandling er særlig vigtig hos patienter, som hjemsendes direkte fra skadestuen. Hos patienter med lungesygdomme kan indlæggelse og lungefysioterapi være nødvendig. Dislokerede frakturer heler som regel konservativt, men i visse tilfælde er der indikation for operativ stabilisering af frakturen. Den primære indikation er kompromitteret respiration pga. smerter (11, 12). Som operationsmetode anvendes reposition og wirefiksation eller skinneosteosyntese gennem vertikal incision over sternum. Som operationsmetode ved pseudoartrose har Mayba i to tilfælde anvendt skinneosteosyntese samt autolog knoglegraft fra cristakammen. I begge tilfælde helede frakturen ukompliceret (12).
Relaterede skader
1) Verificering af ledsagende myokardiekontusion udgør et diagnostisk problem, idet definitionen heraf ikke er entydig, og forskellige kriterier og undersøgelsesmetoder har været anvendt til diagnosticering (13, 14). De hyppigst anvendte screeningtest er elektrokardiogram (ekg), ekkokardiografi og måling af kreatinfosfokinase (CK)-myocardial band (MB). Uklarheden vedrørende diagnosticering af myokardiekontusion afspejler sig i incidensen som angives fra 1% til 76% hos overlevende patienter, afhængig af de diagnostiske parametre (14). De hyppigst anvendte definitioner af myokardiekontusion er: 1) arytmier, ofte atrieflimmer, ST-elevationer, sinustachycardia, ledningsblok og T-taksforandringer. 2) Ekkokardiografisk påvist perikardieeksudat, hypokinetiske områder i ventrikelvæggen og områder med abnorm ekkogenicitet. 3) CK-MB-fraktion større end 5-6% af total kreatinkinase. Illig et al (13) har retrospektivt undersøgt 133 patienter, der mistænktes for at have myokardiekontusion efter stumpe thoraxtraumer og søgt at formulere definitoriske parametre for myokardiekontusion baseret på objektive kardiale manifestationer og derudfra søgt at finde den mest velegnede undersøgelse. Studiet konkluderer, at et normalt ekg taget ved ankomsten på en cirkulatorisk stabil patient forudsiger, at patienten ikke vil få kardiale sequelae og derfor er en sensitiv screeningsmetode. Patienter, som opfylder disse kriterier, kan følgelig hjemsendes eller observeres umonitoreret. I overensstemmelse med andre forfattere konkluderer Illig et al, at CK-MB-målinger og ekkokardiografi ikke er velegnede screeningsmetoder, idet der ikke er god overensstemmelse imellem disse undersøgelsers resultat og de kliniske fund (2, 5, 14-18). Bu'Lock et al (19) har prospektivt undersøgt 60 patienter med traume mod sternum, heriblandt 29 patienter med radiologisk verificeret SF. Otte af 36 trafikanter, som havde anvendt sikkerhedssele, havde perikardieeffusion på ekkokardiografi men i øvrigt ikke tegn på myokardieskade. Ingen af patienterne havde kompromitteret hæmodynamik, ingen blev dræneret, og ved etårsfollowup havde ingen af patienterne sequelae. Det konkluderes, at indirekte traume mod sternum udløst af sikkerhedssele kan medføre perikardial irritation og perikardieeffusion, som imidlertid er et benignt fænomen hos lettere til moderat tilskadekomne. Patienter med SF udløst af sikkerhedssele kan følgelig hjemsendes efter røntgenoptagelse af thorax og ekg. Kun ved mistanke om myokardieskade bør patienterne ekkokardiograferes. Flere studier beskæftiger sig med sammenhængen mellem myokardiekontusion og SF (2, 3, 17, 19-22). Konklusionen er samstemmende, at SF ikke er korreleret til myokardieskade, og risikoen for senfølger er derfor minimal. Der er enighed om, at patienter med isoleret SF kan hjemsendes. Muwanga et al (23) fandt i en prospektiv undersøgelse af 14 patienter med thoraxtraume, heraf otte med SF, at ni patienter havde enzymstigning forenelig med myokardiekontusion. Ti patienter havde abnormt ekg, men det oplyses ikke, hvorvidt der var sammenfald mellem ekg-forandringer og enzymstigninger. Ingen af de 14 patienter havde kardiale komplikationer. I en serie på 272 patienter med SF fandt Brookes et al (3) 13 patienter med arytmier, heraf fire med behandlingsbehov. På den baggrund defineredes en gruppe med øget risiko for kardiale komplikationer: iskæmisk hjertesygdom, digoxinbehandlede patienter og alder over 65 år. Man anbefalede derfor, at disse patienter med SF indlægges til monitorering.
2) Aortaruptur opstår ved højenergitraumer og spænder fra intimalæsioner med udvikling af falske aneurismer til total ruptur, som sjældent er forenelig med overlevelse. En opgørelse af i alt 2.205 patienter med stumpe thoraxtraumer kunne ikke vise en signifikant sammenhæng mellem traumatisk aortaruptur (TAR) og SF. I en anden opgørelse af 12.618 patienter fandt man 22 tilfælde af TAR. Ingen af disse patienter havde SF. Der er blandt disse forfattere enighed om, at SF i sig selv ikke er indikation for aortografi (2, 24). SF kan forårsage retrosternalt hæmatom, som på AP-røntgenoptagelse af thorax kan imitere breddeøget mediastinum og dermed bevirke, at der bør rejses mistanke om aortaruptur. Det samme gør sig gældende for paravertebralt hæmatom ved columnafraktur (25).
3) Der er en kendt relation mellem sternumfraktur og columnafraktur (2, 25, 26). Denne frakturkombination ses, hvis patienten har været udsat for hyperfleksionstraume i torakalkolumna, men også ved stumpe traumer direkte mod sternum. Hvis SF er dislokeret, kan en ledsagende kompressionsfraktur i torakalcolumna udvikle sig til svær kyfosisk deformitet, såfremt sternumfrakturen ikke behandles. Berg postulerer på baggrund af to sådanne tilfælde, at sternum kan spille en rolle som fjerde stabiliserende søjle for torakalcolumna (26).
4) Tracheobronkiale rupturer er en sjælden komplikation til stumpt thoraxtraume og opstår ved højenergitraumer, ofte hos personer, som ved trafikuheld ikke har været fastspændt. Disse patienter har ofte andre alvorlige læsioner, men tilstanden kan i sig selv være livstruende, såfremt diagnosen ikke stilles rettidigt. Der findes ikke arbejder, som påviser nogen statistisk sammenhæng mellem bronkieruptur og SF.
5) Maxwell fandt ved en efterundersøgelse af 51 patienter, at SF i kombination med costafrakturer var forbundet med betydeligt øget morbiditet. Blandt 16 patienter med samme frakturkombination fandt Brookes ingen torakale, vaskulære skader, men en sammenhæng med andre torakale eller abdominale læsioner er ikke beskrevet (3, 27). Man må tage i betragtning, at diagnosen costafraktur er vanskelig at stille på røntgenoptagelser (28).
Konklusion
Fundet af en SF hos den traumatiserede patient, som ved ankomst til hospitalet er cirkulatorisk og respiratorisk påvirket og eventuelt har andre oplagt behandlingskrævende læsioner, bør ikke give anledning til ændring af normal behandling i den akutte fase. Ved direkte thoraxtraume, fx fra ratstammen i en bil, betyder tilstedeværelsen af SF, at patienten formentlig har været udsat for højenergitraume. Patienten skal observeres og udredes, og behandlingen skal koncentreres om patientens øvrige skader. Såfremt patienten skal undergå thoraxkirurgisk indgreb, kan reposition og fiksation af SF i samme seance komme på tale (1, 10, 29). Den væsentligste kliniske problematik, som her er søgt belyst, vedrører den kardiopulmonalt stabile patient med et isoleret SF. Langt de fleste patienter pådrager sig frakturen ved trafikuheld, og oplysninger om brug af sikkerhedssele er af stor betydning. Har patienten anvendt sikkerhedssele er der meget lille risiko for andre ledsagende skader til isoleret SF. Det konkluderes på baggrund af den relevante litteratur, at isoleret SF har ringe morbiditet og sjældent medfører sequelae. Specielt findes der ikke belæg for den antagelse, at SF er forbundet med stor risiko for betydende skader på myokardiet. Det foreslås, at den vågne, cirkulatorisk og respiratorisk stabile patient med en isoleret SF og i øvrigt normal røntgen af thorax og normal ekg kan hjemsendes fra skadestuen. Patienten bør sættes i adækvat analgetisk behandling. Undtaget fra denne regel er patienter med øget risiko for arytmier: alder over 65 år, iskæmisk hjertesygdom og patienter i digoxinbehandling. Disse patienter bør indlægges til kardial monitorering i 24 timer.
*) ISS er et scoringssystem til brug ved multitraumer. Den alvorligste læsion i hver kropsregion vægtes med en bestemt værdi fra 1 til 5. SF vægtes med 2, og jo højere den kumulerede score er, des dårligere er patientens prognose.
Summary
Tine Weis Jacobsen:
Fractures of the sternum.
Ugeskr Læger 2001; 163: 4728-31.
Sternal fractures almost solely occurs as a result of traffic accidents and are considered a marker of more serious injury, especially damage to the myocardium. Patients with an isolated sternal fracture are therefore often admitted to hospital for cardiac monitoring. In drivers and passengers restrained by safety belts sternal fracture is a benign injury: the complication rate is low and healing is usually uneventful. Routine admission and monitoring of patients with isolated sternal fracture is not indicated when the electrocardiogram and chest X-ray, apart from the fracture, are normal. A subgroup of patients at increased risk of cardiac arrhythmias is defined. These patients should be admitted for observation.
Reprints not available. Correspondence: Tine Weis Jacobsen, Baneledet 17, DK-2830 Virum. E-mail: tineweis@dadlnet.dk
Litteratur
1. Purkiss SF, Graham TR. Sternal fractures. Br J Hosp Med 1993; 50: 107-12.
2. Hills MW, Delprado AM, Deane SA. Sternal fractures: associated injuries and management. J Trauma 1993; 35: 55-60.
3. Brookes JB, Dunn RJ, Rogers IR. Sternal fractures: a retrospective analysis of 272 cases. J Trauma 1993; 35: 46-54.
4. Budd JS. Effect of seatbelt legislation on the incidence of sternal fractures seen in the accident department. BMJ 1985; 291: 785.
5. Johnson I, Branfoot T. Sternal fracture – a modern review. Arch Emer Med 1992; 10: 24-8.
6. Otremski I, Wilde BR, Marsh JL, Smith JPDM, Newman RJ. Fracture of the sternum in motor vehicle accidents and its association with mediastinal injury. Injury 1990; 21; 81-3.
7. Saab M, Kurdy NMG, Birkinshaw R. Widening of the mediastinum following a sternal fracture. Int J Clin Pract 1997; 51: 256-7.
8. Van Hise ML, Primack SL, Israel RS, Muller NL. CT in blunt chest trauma: indications and limitations. Radiographics 1998; 18: 1071-84.
9. Kuhlman JE, Pozniak MA, Collins J, Knisely BL. Radiographics 1998; 18: 1085-105.
10. Hendrich C, Finkewitz U, Berner W. Diagnostic value of sonography and conventional radiography for the assessment of sternal fractures. Injury 1993; 26: 601-4.
11. Kitchens J, Richardson JD. Open fixation of sternal fracture. Surg Gynecol Obstet 1993; 177: 423-4.
12. Mayba II. Non-union of fractures of the sternum. J Bone Joint Surg Am 1985: 67-A: 1091-3.
13. Illig KA, Swierzewski MJ, Feliciano DV, Morton JH. A rational screening and treatment strategy based on the electrocardiogram alone for suspected cardiac contusion. Am J Surg 1991; 162: 537-44.
14. Jackimczyk K. Blunt chest trauma. Emerg Med Clin North Am 1993; 11: 81-96.
15. Wisner DH, Reed WH, Riddick RS. Suspected cardial contusion. Triage and indications for monitoring. Ann Surg 1990; 212: 82-6.
16. Peek GJ, Firmin RK. Isolated sternal fracture: an audit of 10 years' experience. Injury 1995; 26: 385-8.
17. Heyes FLP, Vincent R. Sternal fracture: what investigations are indicated? Injury 1993; 24: 113-5.
18. Gouldman JW, Miller RS. Sternal fracture: a benign entity? Am Surg 1997; 63: 17-9.
19. Andersen PT, Møller-Petersen J, Nielsen LK, Mølgaard J. Comparisons between CK-B and other clinical indicators of cardiac contusion following multiple trauma. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 20: 93-6.
20. Bu'lock FA, Prothero A, Shaw C, Parry A, Dodds CAF, Kenan J et al. Cardiac involvement in seatbelt-related and direct sternal trauma: a prospective study and management implications. Eur Heart J 1994; 15: 1621-7.
21. Chiu WC, D'amelio LF, Hammond JS. Sternal fractures in blunt chest trauma: a practical algorithm for management. Am J Emer Med 1997; 15: 252-5.
22. Jackson M, Walker WS. Isolated sternal fracture: a benign injury? Injury 1992; 23: 535-6.
23. Muwanga CL, Cole RP, Sloan JP, Bruce E, Dove AF, Dave SH. Injury 1986; 17: 37-9.
24. Sturm JT, Luxenberg MG, Moudry BM, Perry JF. Does sternal fracture increase the risk for aortic rupture? Ann Thorac Surg 1989; 48: 697-8.
25. Gopalakrishnan KC, El Masri WS. Fractures of the sternum associated with spinal injury. J Bone Joint Surg Br 1986; 68-B: 178-81.
26. Berg EE. The sternal-rib complex. Spine 1993; 18: 1916-9.
27. Maxwell WA. Sternal fracture: a benign injury? J R Coll Surg Edinb 1988; 33: 267-9.
28. McLellan BA, Ali J, Towers MJ, Sharkey PW. Role of the trauma-room chest X-ray film in assessing the patient with severe blunt traumatic injury. Can J Surg 1996; 39: 36-41.
29. American College of Surgeons Commitee on Trauma, eds. Student course manual. Sixth edition. Chicago, 1997.
Antaget den 10. januar 2001.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
