AKKREDITERING I H:S:

Spørgsmålet er ikke »om« – men »hvordan«

YNGRE LÆGER

Journalist Klaus Larsen og Ulla Davidsen

Akkrediteringsprojektet i H:S bliver den ramme, hospitalerne kommer til at arbejde i de næste mange år. Derfor er det vigtigt, at yngre læger er med til at bestemme udformningen, siger FAYL's formand. I øvrigt mener både han og H:S' sundhedsfaglige direktør, at akkrediteringen bliver en vigtig opkobling til den internationale udvikling

Kreditering – hidtil er det noget, der mest er foregået på direktionsgangene. Overlæger har mumlet om det. Fagblade og tidsskrifter har forklaret. Og personalet har måske tænkt:
Åh nej. Der kommer ledelsen med et nyt amerikansk buzzword. Hvis vi ser den anden vej, går det måske væk.
Men nej.
Akkreditering er kommet for at blive, i hvert fald i H:S, hvor nu også de yngre læger, sygeplejerskerne og det øvrige hospitalspersonale i disse måneder trommes sammen for at lære om, hvad akkrediteringen betyder for dem, og hvilken rolle, de hver især skal spille.
Diskussionen om akkreditering eller ej er afsluttet. Spørgsmålet er ikke længere om, men hvordan. Derfor skal også de yngre læger gå helhjertet og skaffe sig indflydelse på processen, hvor en væsentlig del af de kommende års udvikling kommer til at foregå, mener FAYL's formand, Erik Jylling.
At acceptere er dog ikke ensbetydende med at deponere sin kritiske sans i garderoben, og FAYL har f.eks. peget på fraværet af hele det lægelige uddannelsesaspekt i de mål, der er defineret for akkrediteringen.
Lone de Neergaard var enig i kritikken, da hun mødte Erik Jylling til en akkrediterings-snak på Bispebjerg Hospital.
Til gengæld forstår hverken hun eller Erik Jylling den kritik, der har lydt af, at man nu »vil indføre amerikanske standarder«.
»Når man ellers tænker på, hvilken glæde, folk har af at rejse til USA, og hvilken status, forskere og klinikere lægger i at have arbejdet eller publiceret der, er det egentlig mærkeligt, at nogle er så skeptiske over for en amerikansk akkrediteringsmodel. Det hænger ikke sammen«, siger Lone de Neergaard.

International opkobling
I øvrigt er akkreditering ikke et rent amerikansk fænomen. Akkreditering er en ekstern evaluering i forhold til eksternt fastsatte, internationale standarder. Joint Commission International Accreditation, der står for akkrediteringen, har ganske vist i sin 50-årige levetid akkrediteret 5.000 amerikanske hospitaler.
Men i de senere år har Joint Commissions internationale afdeling sammen med repræsentanter fra sygehusvæsener i alle verdensdele udviklet internationale standarder, som benyttes i flere og flere lande.
»Det gælder for alle de opstillede standarder, at kan vi svare ja, har vi et bedre hospital, end hvis vi må svare nej«, siger Lone de Neergaard.
Umiddelbart kan intet hospital i H:S dog svare ja til alle, og netop derfor må det være umagen værd at forsøge at opfylde dem, mener hun.
»Det handler ikke om, at kirurgen vælger en bestemt metode, eller at man har de mest toptunede, udenlandske retningslinjer. Det handler om det, der binder forløbet sammen for patienten og som gør, at patienten kommer ind i hospitalet på den rigtige måde, bliver vurderet og får information på den rigtige måde osv. – dét bliver standarderne. Og det er ikke så forskelligt, uanset, hvor i verden, man er. Detaljerne kan være forskellige, men grundlæggende kan man godt arbejde med internationale standarder uden at føle, at det er fremmed«, siger Lone de Neergaard.
I øvrigt har hun været meget glad for »den internationale opkobling«, og ser besøgene af konsulenter udefra, med deres anderledes syn og normer, som en vældig kilde til inspiration, der også vil skabe pres for hurtigere at følge med i den udvikling, der foregår omkring os.

Gå ind, få indflydelse
At valget faldt på netop Joint Commission skyldes ikke kun, at det er langt den største og mest erfarne på markedet, men også, at den tilbyder et solidt og bredt træningsprogram for sine akkreditører, som selv har et professionelt forhold til patientbehandling.
Erik Jylling ser akkrediteringen som et middel til at lægge nogle rammer for de ansattes og, ikke mindst, for de yngre lægers arbejde. »Sådanne rammer er vigtige for de yngre læger«, siger han, både omkring deres arbejdsvilkår og deres uddannelse, men også på et andet område:
»Rammer er utroligt vigtige, også i forhold til tilrettelæggelsen af sundhedsvæsenet på et kvalitativt niveau. Den megen fokus på patientsikkerhed og clinical risk management understreger, at et meget vigtigt element for at højne patientens sikkerhed er, at rammerne er i orden. At de er standardiserede og operationelle.
Derfor vil jeg stærkt opfordre yngre læger til at tage medansvar, og deltage i akkrediteringsprocessen, så den bliver bredt ud fra at foregå på ledelsesniveau og til at være et projekt, som man løfter og bruger blandt medarbejderne, så man også får indflydelse på at formulere indholdet i rammerne«.
Erik Jylling mener, det er særligt vigtigt at få indflydelse på akkrediteringens uddannelsesside.
»I første omgang er den akkreditering, Joint Commission har lagt op til, ikke rettet mod uddannelsessiden. Det hænger sammen med historien om akkreditering: Egentlig startede den som et uddannelsesprojekt for kirurger i USA. Derfor skabte man en hel institution, der beskæftigede sig med uddannelsen, og dét blev en så stor succes, at det blev naturligt at tage akkrediteringen op, når det handlede om kvalitet andre steder i sundhedsvæsenet.
Den del, af akkrediteringen, man har hentet til Danmark, er i første omgang fokuseret på andre dele af sygehusvæsenet end lige præcis personalets grunduddannelse. Den store udfordring for os er også at få standarder for forskning og uddannelse ind i det danske akkrediteringsprojekt, og at være med til at formulere indholdet«.

Uddannelse halter – endnu
Lone de Neergaard erkender, at lægerne med nogen ret har kritiseret projektet for ikke at handle om forskning og uddannelse.
»Når de to punkter ikke er med, skyldes det, at akkreditering tager udgangspunkt i patientens møde med hospitalet i dag. Uddannelse og forskning er ikke blandt det, der umiddelbart påvirker patientens oplevelse. Men vi har lavet et sæt forskningsstandarder og ville også gerne gøre det for uddannelse. I første omgang syntes vi dog ikke, der var tid nok til at gøre det kvalificeret, for laver vi standarder, skal de også være rigtig gode.
Men der sker i øvrigt akkreditering af uddannelser mange steder i udlandet, og når vi lige har trukket vejret, vil det være helt oplagt at tage det op. Og faktisk har vi det på dagsordenen for vores næste videreuddannelsesrådsmøde i H:S«.
Lone de Neergaard peger på, at de yngre læger på Amager allerede konkret har diskuteret, hvad de kunne ønske sig kom med i akkrediteringen. Og den diskussion vil H:S' ledelse gerne brede ud til sine andre hospitaler.

Skærper koncentrationen
Mens akkrediteringen ikke i første omgang vil interessere sig for grund- og videreuddannelsen, er der til gengæld stor opmærksomhed på personalets generelle efteruddannelse med flere konkrete standarder. Faktisk har akkrediteringens kraftige og systematiske fokus på medarbejdernes kvalifikationer været en medvirkende grund til at vælge netop dette system.
»Man ser på, hvilke opgaver afdelingen har nu; hvilke medarbejdere har hvilke kvalifikationer, den og den skal udføre det arbejde – passer de sammen? Og hvis ikke, må man sørge for, at de kommer til det og lægge nogle planer. Det ligner det, som sker ved medarbejderudviklingssamtaler, men det bruges langt mere bevidst og bredt, end vi er vant til«, siger Lone de Neergaard.
»Det er ikke den enkelte samtale, der kan bruges i denne sammenhæng. Lederen skal, ud over sine planer for den enkelte medarbejder, udpege et eventuelt behov for, at en gruppe får bedre kvalifikationer i forhold til en ny teknologi, kommunikation eller hvad det nu kan være«, uddyber Lone de Neergaard.
»Lederen kan så i sin egen enhed eller over for hospitalets uddannelsesafdeling tage initiativ til at gruppen opkvalificeres.
At få en leder til at forholde sig så præcist, er opgaven. Det her er et enormt vigtigt ledelsesinstrument«.
Erik Jylling: »Det vil sige, at der ligger en stor udfordring i at få identificeret de fælles mål, og i fællesskab finde ud af, hvilke midler, der fører frem til de mål. Her ligger der, på uddannelsessiden, en meget stor udfordring for vores medlemmer til at tage aktivt del.
I dag står vi med en række lidt diffuse uddannelsesprogrammer. At få dem bragt sammen til noget konkret, der er indarbejdet i den daglige arbejdsproces, det er en vigtig udfordring«.
Lone de Neergaard tilføjer, at de uddannelsesmål, der opstilles i listen over akkrediteringsstandarder, vil blive langt mere forpligtende, end man er vant til. For opfyldes de ikke, vil man heller ikke kunne akkrediteres.
»Det vil forstærke det fokus, der allerede er på uddannelsen«, siger hun.

Samtaler der forpligter
MUS kalder de indviede de medarbejderudviklingsamtaler, som efterhånden er en indarbejdet rutine i afdelingen. Disse samtaler vil i fremtiden få en langt mere vigtig – og forpligtende – rolle.
»De yngre lægers evalueringssamtaler vil formentlig blive afskaffet, således at MUS-samtalerne også overtager deres funktion«, siger Lone de Neergaard.
»I MUS-samtaler skal der – også for overlæger og speciallæger – bygges ind, at de fortsat har kvalifikationerne til de opgaver, som afdelingen nu har fået. Underforstået: har de ikke det, må de enten holde op med at lave det, eller også må de få kvalifikationerne.
»MUS-samtalerne, som er lidt oversete på vores område, kan og skal komme til at spille en meget central rolle i fremtiden«, siger Erik Jylling.
»Der skal ske en evaluering – også af speciallægen – i forhold til afdelingens funktion og drift. Og jeg ser gerne, at den finder sted i åbenhed. Men medarbejderudviklingssamtalen indeholder jo mere end det: den indeholder også en planlægning af den enkeltes kompetenceudvikling i forhold til at fastholde sine kvalifikationer på et område eller få kvalifikationer på et nyt område.
Allerede nu burde man bruge det nye lønsystem som incitament, både for at få folk til at gå ind i akkrediterings-tankegangen i planlægningsfasen. Men også i fremtiden, mht. til de mere konkrete opgaver, som skal løses i en afdeling«, siger Erik Jylling.
Det havde FAYL imidlertid fundet tungt at finde forståelse for i H:S, både i de centrale lønforhandlinger og i de decentrale forhandlinger, som H:S-ledelsen henviste til at føre på de enkelte hospitaler.
Lone de Neergaard finder ideen fornuftig. Alle stod dog noget famlende over for de første øvelser i decentral lønforhandling, og selv om hun ikke tør love, at ideen kan nå at komme med i de forhandlinger, der forestår i efteråret, bør alle incitamenter naturligvis udnyttes, medgiver hun.

Et skridt ad gangen
Noget af de yngre lægers kritik af akkrediteringen har hæftet sig ved, at uddannelsesmålene ikke er med, når projektet søsættes. Kritikerne har bl.a. ment, at det skyldes en erkendelse i H:S af, at man ikke ville kunne opfylde dem.
Den kritik afviser Lone de Neergaard imidlertid:
»Der var så mange andre standarder, vi heller ikke opfyldte på det tidspunkt. Vi havde faktisk flere mål på banen, inden vi nåede frem til den målsamling, vi har nu. Men skal de være andet end ord, skal man kunne måle på dem, og så bliver det pludselig vanskeligt, hvis målene skal kunne bruges til noget.
Derfor har vi begrænset os til at gøre det, som vi faktisk kan overskue nu og så arbejde videre, når vi får et bedre grundlag. Det handler om at tage nogle skridt ad gangen. Og det er enormt demotiverende, hvis man opstiller alt for mange mål, man ikke kan nå.
Foreløbig siger vi: Lad os få fokus på det. Sætte nogle mål, der tvinger os til at gøre noget. Så kan vi udvide og forbedre dem efterhånden«.
Når Lone de Neergaard gør status over forløbet, har akkrediteringsprocessen foreløbig »bragt nogle problemområder i fokus«. Det har fremskyndet arbejdet med at lægge planer, ændre arbejdsmåder og implementere dem hurtigere, end man ellers ville.
Det er Erik Jylling enig i, og et af de problemer, han ser lige nu, er at få åbnet øjnene hos de ansatte i H:S for at tage del i processen og acceptere den som en væsentlig del af de vilkår, man skal arbejde under i fremtiden, frem for blot at affærdige det som »endnu et ledelsesprojekt, man får trukket ned over hovedet«.
»Man skal tage det her alvorligt«, siger han.
»Det er kommet for at blive, og det rummer nogle meget interessante rammer for os«.

Dyrt i begyndelsen
Prisen for akkrediteringsprojektet har H:S anslået til 10-12 mio. kr. i merudgifter i de to år, forberedelserne varer. Dertil kommer puljemidler, som i forvejen er afsat til bred kompetenceudvikling og kvalitetsudvikling. De personalemæssige ressourcer, der lægges i projektet, er ikke gjort op, men Lone de Neergaard indrømmer, at de er »enorme«.
»Og det er helt rigtigt, at personalet i forvejen ikke har for megen tid. Men ideen er, at når man er nået igennem forberedelserne, skal man selvfølgelig fortsætte. Akkreditering er jo et redskab til kontinuerlig forbedring. Det er ikke den survey, der finder sted på en given dag, som er det interessante, men det, at man er nødt til at blive ved med at forbedre sig. For bliver du akkrediteret i år, og konsulenterne to år senere konstaterer, at niveauet er det samme, bliver du ikke akkrediteret igen. Der skal være sket en bevidst planlagt kvalitetsforbedring i mellemtiden«, siger hun.
»Man ser jo noget lignende med inspektorordningen«, tilføjer Erik Jylling.
»Her siger man, at det vigtigste ved et inspektorbesøg er de 14 dage i afdelingen, der går forud for besøget. Der begynder man nemlig at se meget indad og finde ud af, hvilke processer, man egentlig har kørende, og hvad man gør godt og dårligt.
Det er det, akkrediteringen er med til: Konstant at sætte lup på egen afdeling. Meget af det sker allerede i dag. Men det sker ukoordineret, hver for sig. Nu sætter man det pludselig ind i en helhed«, siger Erik Jylling.
Processen er nu så vidt, at konsulenterne har konstateret, at diskussionsfasen er overstået, og at det nu handler om implementeringen hele vejen ud i systemet.
»Samtlige hospitaler har allerede uddannet dem, der skal forestå akkrediteringen i afdelingerne. Nu er turen kommet til alle de medarbejdere, fra overlæger til maskinister og sygehjælpere, der præcist skal vide, hvad der ventes af dem hver især i deres arbejdsfunktion, og hvordan det skal dokumenteres«, siger Lone de Neergaard.
»Og det er i dén fase, jeg synes, man skal udnytte den gave, at man faktisk har et nyt lønsystem, der giver mulighed for at skabe incitamenter til at få folk til at interessere sig og gøre en indsats«, siger Erik Jylling.