|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(35):4732
|
Opgørelse over 127 patienter behandlet på Rigshospitalet i 1999 og 2000
ORIGINAL MEDDELELSE
Ida E. Gjørup
Resumé
Introduktion:
Globalt er forekomsten af malaria stigende og er nu på 500 millioner tilfælde årligt. Importeret malaria udgør kun en lille del, men er blevet et væsentligt problem i Europa og USA. Formålet med denne opgørelse er at belyse epidemiologiske og kliniske aspekter hos patienter med importeret malaria i Danmark.
Materiale og metoder:
Alle patienter, der er blevet behandlet for malaria på epidemiklinikken, Rigshospitalet, i 1999 og 2000, blev gennemgået retrospektivt. Alder, køn, nationalitet, rejsens destination, kemoprofylakse, symptomer, symptomvarighed, parasitæmigrad,behandling og komplikationer blev registreret.
Resultater:
I alt 70% af patienterne havde Plasmodium falciparum-malaria. Af disse var 95% blevet inficeret i Afrika, 46% af patienterne var herboende indvandrere fra Afrika. Kun 50% af alle patienterne havde anvendt kemoprofylakse, og kun ca. halvdelen af disse havde indtaget den forskriftsmæssigt. Hyppigst var anvendt chloroquin og proguanil, hvilket tyder på begrænset profylaktisk effekt. Syv patienter havde parasitæmi over 5%, men kun én af disse udviklede kompliceret malaria.
Diskussion:
Risikoen for alvorlig malaria synes at hænge sammen med manglende malariaprofylakse, høj alder og symptomvarighed.
I løbet af de seneste to årtier er den globale incidens af malaria steget til ca. 500 millioner kliniske tilfælde årligt. Problemet er størst i Afrika syd for Sahara, hvor over halvdelen af tilfældene og 90% af dødsfaldene finder sted (1, 2). Malaria er dog ikke kun et problem i troperne og i udviklingslandene. Selv om importeret malaria udgør mindre end 0,01% af tilfældene på verdensplan, er malaria blevet et væsentligt problem i Europa og USA (3). Årsagerne er mange: øget international rejseaktivitet til og immigration fra lande, hvor malaria er endemisk, manglende komplians med malariaprofylakse og spredning af resistent Plasmodium falciparum (1-3). Risikoen for at få malaria afhænger af, hvilke regioner i verden man besøger, rejsens beskaffenhed og hvilke profylaktiske forholdsregler, der er taget. I Asien, Mellem- og Sydamerika er forekomsten fokal og ofte uden for de sædvanlige turistområder. I de afrikanske lande syd for Sahara, specielt Vestafrika, er forekomsten af malaria høj, hvilket sammenholdt med en stor rejseaktivitet til de afrikanske lande resulterer i, at de fleste importerede malariatilfælde kommer fra det afrikanske kontinent (1-3). Fra 1996 til 1999 blev der laboratorieanmeldt ca. 200 malariatilfælde årligt i Danmark, hvoraf Rigshospitalet har behandlet ca. en tredjedel (4). Selv om totalantallet stort set er uændret, er der sket en fortsat stigning i forekomsten af den potentielt livsfarlige Plasmodium falciparum-malaria hos rejsende, der har været i Afrika (4). Formålet med denne opgørelse er at belyse de epidemiologiske og kliniske aspekter hos de patienter med importeret malaria, der i 1999 og 2000 fra Rigshospitalet er indberettet til det Europæiske Netværk for Tropemedicinske sygdomme (TropNet-Europe).
Materiale og metoder
Alle patienter, der blev behandlet for mikroskopiverificeret malaria på epidemiklinikken, Rigshospitalet, i 1999 og 2000, blev inkluderet i opgørelsen. Patienternes journal blev gennemgået retrospektivt og følgende variable blev registreret: alder, køn, nationalitet og for udlændinge varighed af opholdet i Danmark samt oplysninger om kemoprofylakse (rejsende, der havde påbegyndt, men ikke taget kemoprofylakse som foreskrevet blev registreret som non-kompliante), rejsens destination og varighed, varighed af symptomer til diagnose og symptomer. Plasmodium-arter, parasitæmigrad, behandling og komplikationer blev analyseret. Alvorlig malaria blev defineret i følge WHO's kriterier (5). Diagnosen blev i hvert tilfælde baseret på Giemsa-farvet dråbepræparat og blodudstrygning. Hyperparasitæmi blev defineret som 5% inficerede erytrocytter.
Resultater
I alt 127 patienter blev inkluderet i opgørelsen. Patientdata fremgår af Tabel 1 (se UFL 163/35, p. 4733, 27. august 2001). Der var 29 patienter med benign malaria, 22 danskere og syv udlændinge, hvoraf de seks var herboende og én var på besøg fra Afghanistan. Af de 29 patienter havde 24 Plasmodium vivax-malaria, fire Plasmodium ovale-malaria og én Plasmodium malariae-malaria. Alle tilfælde af Plasmodium ovale-malaria og Plasmodium malariae-malaria var erhvervet i Afrika, hvorimod 16 af patienterne med Plasmodium vivax-malaria var inficeret i Asien. To af patienterne var blevet inficeret i Mellemamerika og seks i Afrika. Der var i alt 98 patienter med Plasmodium falciparum-malaria. Af de 53 danskere var der fire udenlandsdanskere, og af de 45 udlændinge var de tre afrikanere på besøg, de resterende 42 var bosat i Danmark. Af de 98 patienter havde 93 pådraget sig infektionen i Afrika.
Kemoprofylakse
Af alle de danske patienter havde 61% påbegyndt kemoprofylakse forud for rejsen mod 37% af udlændingene. Kompliansniveauet var derimod ens i de to grupper (Tabel 1). Komplians i den gruppe, der havde taget chloroquin og proquanil (n = 37), var 73% og i den patientgruppe, der havde taget enten atovaquon/proguanil (n = 6) eller meflochin (n = 7)var komplians 33%. Andre patienter (n = 14) havde taget enten doxycyclin, chloroquin eller proquanil alene. Også i denne gruppe var komplians ca. 30%.
Behandling
Alle patienter med benign malaria blev sufficient behandlet med standarddosis chloroquin suppleret med primaquin efter at glukose-6-fosfatdehydrogenase-mangel var udelukket (hos ikke-europæiske patienter). Af de 98 patienter med Plasmodium falciparum-malaria blev de 81 behandlet med atovaquon/proguanil, der blev indført i 1998 som standard til behandling af ukompliceret Plasmodium falciparum-malaria. Én af patienterne fik behandlingen skiftet til meflochin pga. mistanke om gastrointestinale bivirkninger. Fire andre patienter blev også behandlet med meflochin, bl.a. fordi de havde taget atovaquon/proguanil som malariaprofylakse. I alt 13 patienter blev indledningsvis behandlet med parenteral quinin, behandlingen blev eventuelt efter tre til seks dage afsluttet med atovaquon/proguanil eller artemeter. Syv fik quinin pga. hyperparasitæmi, én pga. mistanke om hyperparasitæmi, fire pga. graviditet og én pga. mistanke om behandlingssvigt, efter at patienten tidligere var blevet behandlet med atovaquon/proguanil. Samtlige patienter blev efter måling af blodudstryg ved daglig kontrol i mindst syv dage erklæret helbredt af den givne behandling. I alt syv patienter havde potentielt livstruende malaria på grund af hyperparasitæmi, dette er nærmere beskrevet i Tabel 2 (se UFL 163/35, p. 4733, 27. august 2001). Der var seks danskere og én gennem ti år herboende somalier, der for nylig havde været på besøg hos familien i hjemlandet. Alle blev derfor tolket som værende ikke-immune. En 65-årig dansker udviklede iflg. WHO's kriterier kompliceret sygdom med cerebral malaria, anuri og sepsis. De øvrige patienter havde trods parasitæmigraden et ukompliceret forløb. Ingen af patienterne havde sequelae efter ophørt behandling. Sammenlignet med de øvrige 47 danskere med Plasmodium falciparum-malaria fandtes for de seks svære tilfælde en tendens til højere alder (middel 40 år for de seks patienter versus 30 år for de øvrige) (p >0,05). Hvad angår forudgående profylakse var ingen af de seks kompliante i modsætning til 41% af de øvrige (ikke-signifikant). Symptomvarigheden før behandling var i gennemsnit 10 (3-15) dage for de seks patienter og 4,2 (1-30) dage for de øvrige patienter (p <0,02).
Diskussion
Kombinationen af øget international rejseaktivitet og eskalerende resistensudvikling ved Plasmodium falciparum-malaria har resulteret i et øget antal tilfælde af importeret malaria i USA, Canada og mange europæiske lande (6). I Danmark har antallet været stort set uændret gennem de seneste fem år (4). Der er imidlertid sket en stigning i antallet af den potentielt livstruende Plasmodium falciparum-malaria fra Afrika, hvilket er i overensstemmelse med resultaterne i dette studium, der viser, at 95% af patienterne med Plasmodium falciparum-malaria havde pådraget sig infektionen i Afrika, fortrinsvis i Vestafrika. Af de i alt 98 patienter med Plasmodium falciparum-malaria var 46% udlændinge fortrinsvis herboende indvandrere fra Afrika. Dette underbygges af flere andre studier, der fandt, at 40% af patienterne var indvandrere fra Afrika, der havde erhvervet infektionen i forbindelse med besøg hos familien i hjemlandet (1, 3, 7). Til trods for at indvandrere fra tredjeverdenslande kun udgør få procent af befolkningen, tegner disse sig altså for knap halvdelen af samtlige tilfælde. Forebyggelse af malaria består i såvel beskyttelse mod myggestik som medikamentel profylakse. Valg af profylakse afhænger af flere faktorer bl.a. resistensmønstret i de pågældende endemiske områder, boligforholdene under rejsen, rejsens varighed og tidspunktet for afvikling af rejsen (2). Risikoen for at erhverve malaria øges bl.a. ved manglende komplians med kemoprofylakse. I en tidligere, dansk undersøgelse blev det således fundet, at fejlagtig præparatvalg, underdosering og manglende overholdelse af regimet var de hyppigste årsager til profylaksesvigt (8). Det er derfor vigtigt, at det anvendte medikament er forbundet med så få bivirkninger som muligt. Chloroquin og proquanil betragtes stadig som anvendelig malariaprofylakse og er sjældent forbundet med alvorlige bivirkninger, når det tages i de rekommanderede doser (9). Hovedparten af patienterne i denne opgørelse havde taget chloroquin og proguanil, og 73% af patienterne havde i lighed med resultaterne fra tidligere undersøgelser været kompliante (1). Til trods herfor fik patienterne altså alligevel malaria, hvilket stemmer overens med nyere data, der tyder på, at denne kombination kun har en profylaktisk effekt hos ca. 70% (1, 10, 11). I den patientgruppe, der tog enten atovaquon/progua-nil, meflochin eller doxycyclin, var kompliansniveauet lavt. Atovaquon/proguanil er i tidligere undersøgelser estimeret til at have en profylaktisk effekt på nærved 100% over for Plasmodium falciparum-malaria (11). Det er derfor bemærkelsesværdigt, at to patienter, der angiveligt var atovaquon/ proguanil-kompliante alligevel udviklede Plasmodium falciparum-malaria. Om dette svigt af atovaquon/proguanil skyldes smitte med resistente Plasmodium falciparum eller dårlig absorption er uklart. I dette studie blev 83% af patienterne med Plasmodium falciparum-malaria behandlet med atovaquon/proguanil. Fraset gastrointestinale bivirkninger hos én patient, blev der ikke journalført bivirkninger eller behandlingssvigt. Atovaquon/proguanil blev i 1998 indregistreret i Danmark til såvel profylakse som til behandling af Plasmodium falciparum-malaria. På baggrund af dette studie synes det fortsat at være anbefalelsesværdigt til begge formål. En detaljeret opgørelse af erfaringer fra de første treårs atovaquon/proguanil-behandling er undervejs (personlig meddelelse). Syv af de i alt 98 patienter med Plasmodium falciparum-malaria havde hyperparasitæmi, men kun én af patienterne udviklede kompliceret malaria. I to danske opgørelser fra 1982 til 1988 (12, 13) havde 30% respektive 50% af patienterne kompliceret sygdom ifølge WHO's kriterier. Den markant lavere hyppighed af kompliceret malaria i nærværende opgørelse kunne være et resultat af større opmærksomhed over for malaria og hermed hurtigere diagnostik og behandling. Denne undersøgelse viser, at symptomvarigheden har indflydelse på udvikling af hyperparasitæmi og eventuelt alvorlig malaria, idet 66% af patienterne med hyperparasitæmi havde symptomvarighed over ti dage, mens de øvrige patienter med Plasmodium falciparum-malaria kun havde symptomvarighed i 4,2 dage. Dette er i overensstemmelse med en norsk undersøgelse fra 1999, som ligeledes konkluderede, at der var signifikant korrelation mellem symptomvarighed og kompliceret sygdom (3). Der fandtes en tendens til højere alder i patientgruppen med hyperparasitæmi i forhold til de øvrige 47 danske patienter med Plasmodium falciparum-malaria. Der findes få studier over forekomsten af malaria hos ældre mennesker på trods af en øget rejseaktivitet også for denne aldersgruppe, men resultater fra to tidligere studier tyder på, at højere alder øger risikoen for at udvikle kompliceret malaria (3, 14). Alle rejsende til troperne er i risiko for at erhverve malaria. Men især rejsende til Afrika har risiko for at udvikle den potentielt livstruende Plasmodium falciparum-malaria. En stor del af disse rejsende er indvandrere fra Afrika, der bliver inficeret med malaria under besøg hos familien i hjemlandet. Flertallet af disse synes ikke at have modtaget relevant rådgivning og profylakse i forbindelse med rejsen. Infektion med Plasmodium falciparum-malaria ved rejser til Afrika kan aldrig helt undgås, men dødsfald og alvorlige komplikationer kan effektivt forebygges ved kompliant anvendelse af malariaprofylakse, høj grad af suspicio de første måneder efter hjemkomsten samt hurtig diagnose og behandling. Reprints: Ida E. Gjørup, Parkovsvej 25, DK-2820 Gentofte.
Summary
Ida E. Gjørup:
Malaria, an evaluation of 127 patients treated in Rigshospitalet 1999-2000.
Ugeskr Læger 2001; 163: 4732-5.
Introduction:
The incidence of malaria has increased globally to 500 million cases a year. Imported malaria in travellers comprises only a small fraction, but the disease has become a serious problem in Europe and the United States. The aim of the present study was to elucidate the epidemiological and clinical aspects of patients with imported malaria in Denmark.
Material and methods:
All patients treated for malaria at the Department of Infectious Diseases, Rigshospitalet, in 1999-2000 were evaluated retrospectively. Age, sex, nationality, destination, chemoprophylaxis, symptoms, duration of symptoms, parasitaemia, treatment, and complications were registered.
Results:
Seventy per cent of the patients had falciparum malaria. Of these, 95% had been infected in Africa and 46% of these patients were Africans living in Denmark. Only 50% of all patients had been taking chemoprophylaxis and of these only half had been compliant. Chloroquine and proguanile were most commonly used. Seven patients had parasitaemia above 5%, but only one of these developed complicated malaria. Discussion: The risk of complicated malaria in this series was low and seems to be related to lack of chemoprophylaxis, advanced age, and duration of symptoms.
Litteratur
1 Lopez-Velez R, Viana A, Perez-Casas C, Martin-Aresti J, Turrientes MC, Garcia-Camocho A. Clinicoepidemiological study of imported malaria in travelers and immigrants to Madrid. J Travel Med 1999; 6: 81-6.
2. Kain KC. Prophylactic drugs for malaria: why do we need another one? J Travel Med 1999; 6 (suppl 1): 52-7.
3. Jensenius M, Rønning EJ, Blystad H, Bjørneklett A, Hellum KB, Bucher A et al. Low frequency of complications in imported falciparum malaria: a review of 222 cases in South-eastern Norway. Scand J Infect Dis 1999; 31: 73-8.
4. Statens Serum Institut. Malaria 1999 og profylakseforslag. EPI nyt 2000; uge 33.
5. World Health Organisation. Severe and complicated malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990; 84 (suppl 2): 1-65.
6. Kain KC, Harrington MA, Tennyson S, Keystone JS. Imported malaria: prospective analysis of problems, diagnosis, and management. Clin Inf Dis 1998; 27: 142-9.
7. Gjørup IE. Rejseprofylakse hos indvandrere. Ugeskr Læger 2000; 162: 6260-1.
8. Christensen KL, Rønn AM, Hansen PS, Aarup M, Buhl MR. Medvirkende årsager til malaria blandt danske rejsende. Ugeskr Læger 1996; 158: 7411-4.
9. Luzzi GA, Peto TE. Adverse effects of antimalarials: an update. Drug Saf 1993; 8: 295-311.
10. Steffen R, Behrens RH. Traveler's malaria. Parasitol Today 1992; 8: 61-6
11. Høgh B, Clarke PD, Camus D, Nothdurft HD Overbosch D, Günther M et al. Atovaquone-proguanil versus chloroquine-proguanil for malaria prophylaxis in non-immune travellers. Lancet 2000; 356: 1888-94.
12. Rønn A, Bygbjerg IC, Jacobsen E. Kompliceret malaria. Ugeskr Læger 1989; 151: 2187-9.
13. Magnussen P, Bygbjerg IC. Plasmodium falciparum malaria with mefloquine alone or in combination with i.v. quinine at the Department of Communicable and Tropical Diseases, Rigshospitalet Copenhagen 1982-1988. Dan Med Bull 1990; 37: 563-4.
14. Gjørup IE, Rønn A. Malaria in elderly non-immune travellers. J Travel Med (i trykken).
Antaget den 19. juli 2001. H:S Rigshospitalet, epidemiafdeling M.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
