STATUSARTIKEL Ib Christian Bygbjerg, Lasse Skafte Vestergaard Søren ThyboSøren Thybo
I takt med danske borgeres øgede rejseaktivitet i tropiske og subtropiske områder samt en vis øgning i antallet af flygtninge og indvandrere derfra, møder danske læger i stigende grad patienter med sygdom, der er opstået under eller umiddelbart efter en rejse til disse områder. Feber er blandt de vigtigste symptomer og fund, som disse patienter frembyder, og vil ofte være det eneste tegn på alvorlig sygdom. Læger, som varetager udredning og behandling af denne patientkategori, kan derfor have brug for en opdatering af de hyppigste og alvorligste årsager til feber efter udlandsophold. I standardtekstbøger som Medicinsk Kompendium (1), Bells Lecture Notes on Tropical Medicine (2) og Steffen & Duponts Manual of Travel Medicine and Health (3) finder man nyttige oversigter over feber efter ophold i troperne, ligesom der i både britisk og nordisk litteratur har været publiceret nyere opgørelser (4, 5). I det følgende gives en status over ætiologi og udredning af denne stadig voksende patientgruppe, baseret dels på denne litteratur, dels på egne erfaringer, herunder en kort gennemgang af de hyppigste diagnoser blandt hjemvendte rejsende, der i 1998 var indlagt på en specialafdeling og havde feber på indlæggelsestidspunktet eller kort forinden.
De hyppigste årsager til feber efter udlandsophold Globalt set er de vigtigste sygdomme, som kan ledsages af feber luftvejsinfektioner, diarésygdomme, mæslinger, malaria, hepatitis, tuberkulose og hiv. Ifølge Steffen & Lobel (6) er de vigtigste infektionssygdomme hos europæiske rejsende til troperne diaré, luftvejsinfektioner, hepatitis, malaria (især ved rejse uden profylakse til tropisk Afrika) og hiv. Blandt feberpatienter, der var henvist til Hospital for Tropical Diseases i London, fandt Doherty et al (7) hyppigst følgende: malaria, feber af ukendt årsag (formentlig oftest selvlimiterende virusbetinget), diaré, denguefeber og ikke-tropiske virusinfektioner (Tabel 1 [se UFL 163/35, p. 4725, 27. august 2001]). I en anden opgørelse fra en infektionsmedicinsk specialklinik i Canada, fandt MacLean et al (8) følgende rækkefølge for hyppighed: malaria, feber af ukendt årsag, luftvejsinfektioner, diaré og ikke-tropiske virusinfektioner. I begge materialer udgjorde hepatitis hovedparten af de ikke-tropiske virusinfektioner. Betragtes udelukkende tropiske febersygdomme, var rækkefølgen for de hyppigste diagnoser i både Doherty et al's og McLean et al's materialer: malaria, denguefeber, tyfus-paratyfus, rickettsiosis og amøbeleverabsces. Ved en gennemgang af 38 malariapatienter, der var indlagt i 1998 på epidemiafdelingen på Rigshospitalet, undersøgte vi til sammenligning 66 andre tilfældigt udvalgte patienter, der var indlagt i samme periode, hjemvendt fra troperne og havde feber på indlæggelsestidspunktet eller inden for to døgn forud for indlæggelsen, og hvor malaria blev udelukket ved gentagen mikroskopi. Som det fremgår af Tabel 1 ligner diagnosespektret for disse patienter i høj grad spektret i henholdsvis Doherty et al's og McLean et al's materialer. Af de 38 patienter med malaria havde hovedparten, nemlig 28, malign malaria (Plasmodium falciparum), mens ti patienter havde benign malaria (ni Plasmodium vivax og en Plasmodium ovale); øvrige tropefebre var blot repræsenteret med i alt tre tilfælde af henholdsvis tyfus, denguefeber og amøbeleverabsces. Det kan således bekræftes, at langt de fleste feberpatienter, der er hjemvendt fra troperne, ikke lider af egentlige »tropesygdomme«, at selv på højt specialiserede afdelinger i udlandet og herhjemme ender ca. en tredjedel af alle feberpatienter med en uafklaret diagnose (heldigvis selvlimiterende!), og at malaria, særlig Plasmodium falciparum, er den vigtigste diagnose enten at be- eller afkræfte.
Udredning af feber efter udlandsophold I lyset af ovenstående skal i det følgende gives nogle praktiske vink vedrørende sandsynlighedsdiagnoser efter rejser (Fig. 1 [se UFL 163/35, p. 4726, 27. august 2001]):
1) Som det fremgår, er det vigtigt at erindre, at selv i troperne er universelle (»hjemlige«) infektionssygdomme som luftvejsinfektioner hyppigere end tropesygdomme som malaria.
2) De hyppigste tropesygdomme hos lokalbefolkningen vil ofte også være de hyppigste hos de tilrejsende; således forekommer der globalt per år 200-500 mio. tilfælde af malaria, men kun 200.000-500.000 tilfælde af afrikansk sovesyge, dvs. ca. 1.000 gange færre. Til Danmark importeres årligt ca. 200 tilfælde af malaria, men kun ét tilfælde af sovesyge, dvs. ca. 1.000 gange færre (det kan dog nævnes, at man for tiden oplever en epidemi af sovesyge i flere populære nationalparker i Tanzania, og at man i vore nabolande nu modtager et øget antal syge turister fra disse områder).
3) Da tropesygdomme imidlertid afhænger af både klima og socio-økonomiske forhold, vil risikoen for at få fx tyfus og kolera være større, når man spiser og drikker varer, der er købt hos gadehandlere, end når man holder sig til færdigpakkede ture med gode hoteller og restauranter.
4) En grundig anamnese er afgørende, herunder om vaccinationer, kemoprofylakse, anvendelse af andre personlige beskyttelsesmidler (myggebalsam, imprægnerede myggenet og kondomer) og omgang med mad og drikke, kontakt med ferskvand ved badning (bilharziosis), omgang med dyr (zoonoser, herunder rabies) og ikke mindst mennesker (seksuelt). Smitte kan også ske i forbindelse med udførelse af arbejde, fx som læge, sygeplejerske eller andet humanitært arbejde. Det skal bemærkes, at malariaprofylakse aldrig beskytter 100%, ej heller (især) dræbte vacciner, og at fx hepatitis A kan opstå, hvis vaccination først bliver givet kort tid før første eksposition. Oplysninger om dispositioner bør således af rejsende altid følges af grundige oplysninger om ekspositioner, herunder en grundig gennemgang af rejsemåde og -rute, bl.a. varighed, præcis angivelse af ankomst, afgang, transportmåde og overnatninger under rejsen.
5) Et vist kendskab til den geografiske udbredelse af de vigtigste tropesygdomme hører med til god klinisk praksis. Det er ikke rationelt at undersøge for bilharziosis (schistosomiasis) hos en rejsende som har været i Indien, eller for malaria hos en febril patient, som kun har besøgt Argentina, da bilharziosis og malaria ikke forekommer i henholdsvis Indien og Argentina. Er man i tvivl om den geografiske udbredelse af en sygdom, kan der spares blod, tårer, tid og penge ved at slå op i ovennævnte håndbøger eller i Peters & Gilles' Colour Atlas of Tropical Medicine & Parasitology (9). Endnu lettere er det blevet via Internettet (www.who.int/ith eller www.ssi.dk).
6) Med hensyn til aktuel feber må tidspunktet for debut præciseres, så vel som prodromer og ledsagesymptomer. Således kan malaria først opstå efter mindst en uge og tyfus efter mindst to uger og bilharziosisrelateret feber efter to-tre måneder fra første udsættelse. Et kendskab til inkubationstider for de vigtigste og alvorligste febersygdomme fra troperne er således påkrævet og kan bl.a. slås efter i Chins nyttige Control of Communicable Diseases Manual (10).
7) Ledsagesymptomerne er ofte ganske ukarakteristiske eller så almene, at de leder på vildspor snarere end fremmer en specifik diagnose: Malaria kan især hos børn ledsages af hoste eller diaré. »Influenzasymptomer« er fremtrædende både ved malaria og denguefeber. Denguefebereksantemet kan ligne både rubella og mæslinger eller være petekkialt som ved meningokoksygdom. Amøbeabsces i leveren debuterer ofte med tør hoste og diskret pleuraekssudat uden tegn på amøber i tarmen. Akut bilharziosis kan ledsages af asthma.
8) Den objektive undersøgelse må som altid omfatte hele patienten. En diskret inguinal lymfeknudesvulst, et flåtbidmærke i aksillen eller et lille sår på genitalia overses let.
9) De parakliniske undersøgelser bør ved monosymptomatisk feber omfatte bl.a. B-hæmoglobin, leukocyt- og differentialtælling (særligt eosinofiltal), trombocyttælling, C-reaktivt protein, måling af »levertal« samt urinstix (og hvis positiv: dyrkning eller mikroskopi) og bloddyrkning (ved mistanke om bakteriel infektion). Vigtigst er dog (ved relevant eksposition med hensyn til tid og sted) at få undersøgt blodet for malaria, ved både tyk dråbe- og udstrygningspræparater.
10) Ved fortsat feber uden diagnostisk afklaring kommer serologiske undersøgelser på tale, fx hiv-, arbovirus-, hepatitis-, Rickettsia- og amøbeantistoffer, ved B-eosinofili-antistoffer mod orm (schistosomiasis, filariasis), ved fokale symptomer organspecifikke undersøgelser som svælgpodning, sår- og genitalpodning, røntgen af thorax og bihuler samt UL-scanning af abdomen og genitalia interna. Malariaundersøgelse og bloddyrkning bør gentages, evt. flere gange.
Disse ti simple regler eller håndgreb vil som regel afsløre de vigtigste febrile sygdomme efter udlandsophold. Har man fortsat en usikker diagnose trods nævnte regler, er nøglen at tænke »probabilistisk«.
Importeret feber i fremtiden Alle læger, i praksis såvel som på hospital, bør have kendskab til hvor og hvordan malaria diagnosticeres samt vide, at malign malaria initialt kan synes benign, men være dødelig inden for få døgn. Hvis malaria ikke kan be- eller afkræftes lokalt inden for højst et døgn, hvis patienten har haft feber i mere end et par døgn efter relevant eksposition for malaria, eller hvis patienten er påvirket, bør der uopholdeligt henvises til en specialafdeling med adgang til kvalificeret mikrobiologisk døgnservice. Selv om der er fremkommet en række hurtigtest for malaria (ParaSight-F, ICT, MalaQuick, Optimal), som ikke kræver mikroskop, er det stadig nødvendigt med kvalificeret mikroskopi for at diagnosticere malaria; de nævnte hurtigtest kan være for lidet sensitive eller specifikke eller bliver ikke udført korrekt i uøvede hænder. Trods tilkomst af nye malariamidler er der grund til skærpet opmærksomhed, idet malaria især i Afrika er på hastig fremmarch, ikke mindst pga. den alarmerende fremkomst af klorokinresistens og nu også resistens mod folinsyreantago- nister. Allerede i 1982 så vi det første tilfælde af malaria fremkaldt af Plasmodium falciparum, der var resistent over for meflokin (Lariam), og for nylig er der også set enkelte gennembrud af malaria trods regelmæssig profylakse med det nyeste middel Malarone. Malarone består af et ikke i sig selv særligt virksomt middel atovaquon (et naftokinon) plus folinsyreantagonisten proguanil (Paludrine). Denguefeber er globalt set en sygdom i fremmarch, hvilket også afspejles i en markant stigning i antallet af importerede tilfælde til Danmark i de seneste år (11). Den endelige diagnose baseres fortsat på påvisning af IgM- og IgG-antistoffer, hvilket er en undersøgelse, som rutinemæssigt bør kunne foretages herhjemme med hurtigere svartider til følge. En vaccine mod denguefeber er under afprøvning, men pga. faren for hæmoragisk dengue ved gentagen udsættelse (enhancing antibodies, som kan induceres ved primærinfektion eller injektion), har resultaterne ladet vente på sig. Rickettsiosis tilhører ligeledes en gruppe af infektionssygdomme på fremmarch. Gammelkendt lusebåren plettyfus er i udbrud i de allerfattigste dele af verden blandt fængslede og flygtninge, hvilket kan have betydning for den del af danske rejsende som udfører humanitært arbejde, mens afrikansk (og middelhavs) flåtbåren tick-typhus er blevet relevant for især det stigende antal turister, der rejser til Sydafrikas dyreparker og middelshavsområdet. Endelig er der i de seneste ti år, især i USA – inklusive i New York – påvist en række nye Rickettsia, som nu klassificeres som en særlig gruppe, Ehrlichia. Fælles for disse obligat intracellulære bakterier uden fast cellevæg er, at de vanskeligt kan påvises ved mikroskopi og dyrkning, og herhjemme er der stadig kun adgang til serologiske test som Weil-Felix, der hverken er særlig sensitiv eller specifik. Diagnosen, som dog ofte kan være uspecifik, hviler derfor fortsat på klinikken. Når malaria og andre relevante årsager er udelukket, kan det være berettiget at forsøge 1-2 dages behandling med doxycyclin, som vil have effekt næsten prompte, såfremt diagnosen rickettsiosis er rigtig. Tyfus-paratyfus er kvantitativt ikke et stort problem herhjemme. De fleste tilfælde ses blandt indvandrere, der har været på familiebesøg i oprindelseslandet, særlig Pakistan. Nye vacciner er uden betydende bivirkninger, de har kun virkning mod tyfus og beskytter stadig kun ca. 80% og skal fornys hvert tredje år. Størst bekymring vækker det, at fluorokinolonresistens over for disse major-salmonelloser er i hastig fremmarch, specielt i Asien. Infektionssygdomme, herunder tropiske, er således langtfra under kontrol globalt, og den læge, som møder den febrile patient, der er hjemvendt fra udlandet, må regne med i stigende omfang at skulle udelukke ikke bare almindelige »danske« årsager til feber, men også en række eksotiske årsager, særlig malaria. Hæmoragisk virus (bortset fra dengue), pest og andre stærkt smitsomme sygdomme har vi heldigvis været forskånet for de seneste ti år, men isolationsmuligheder må naturligvis fortsat forefindes også i Danmark, ikke mindst over for multiresistente luftbårne bakterier. Ligeledes er mundbind, handsker og overtrækskittel samt forsigtig omgang med sekreter og ekskreter samt blod stadig på sin plads, når lægen møder den febrile rejsende, især nyhjemkomne fra landlige områder i troperne. Tre importerede tilfælde af hæmoragiske febre (Lassafeber og gul feber) til Europa inden for det sidste år bekræfter dette.
Reprints: Ib Christian Bygbjerg, epidemiafdeling M, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.
Litteratur
1. Bygbjerg IC. Importerede infektionssygdomme. I: Lorenzen I, Bendixen G, Hansen NE, eds. Medicinsk Kompendium, 15. udg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 1999: 812-55.
2. Bell DR. Lecture notes on tropical medicine. 4. ed. Oxford: Blackwell Science, 1995: 130-8.
3. Steffen R, Dupont HL. Manual of travel medicine and health. Hamilton: B. C. Decker, 1999: 436.
4. Humar A, Keystone J. Evaluating fever in travellers returning from tropical countries. BMJ 1996; 312: 953-6.
5. Jensenius M, Myrvang B. Importfeber. Nord Med 1998; 113: 107-11.
6. Steffen R, Lobel HO. Travel medicine. I: Cook G, ed.Manson's tropical diseases. 20. ed. London: W. B. Saunders, 1996.
7. Doherty JF, Grant AD, Bryceson ADM. Fever as the presenting complaint of travellers returning from the tropics. Q J Med 1995; 88: 277-81.
8. MacLean JD, Lalonde RG, Ward B. Fever from the tropics. Travel Medicine Advisor 1994; 5: 27.1-27.14.
9. Peters W, Gilles HM. A colour atlas of tropical medicine & parasitology. 3. ed. London: Wolfe Medical Publications, 1989.
10. Chin J. Control of communicable diseases manual. 17. ed. Washington: APHA, 2000.
11. David KP, O'Hare M, Skinhøj P. Denguefeber hos 44 danske rejsende undersøgt på Rigshospitalets epidemiafdeling 1988-1998. Ugeskr Læger 2000; 162: 5074-7.
Antaget den 9. juli 2001.
H:S Rigshospitalet, epidemiafdeling M, afdelingen for international sundhed, og Københavns Universitet, Panum Instituttet, Institut for Folkesundhedsvidenskab.
Error: The listener returned the following Message: 503 Service Unavailable
Error: The listener returned the following Message: 503 Service Unavailable
UGESKRIFT FOR LÆGER Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet. Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde. Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
