Forebyggelseskonsultationen, hvordan får vi yderligere sat gang i implementeringen?

PRAKTISERENDE LÆGER

Efteruddannelsesvejleder Helge Madsen og DSAM-repræsentant Henning Lohmann

Organisering af arbejdet med iskæmivejledningen
Arbejdet med iskæmivejledningen tog og tager stadig sit udgangspunkt i det Amtslige Kvalitetsudviklingsudvalg, som var en spændende nyskabelse i 1996.
I Vestsjælland stod det hurtigt klart, at dette skulle være et kreativt udvalg, som fra lægeside blev repræsenteret med
– praksisudvalgsformand
– DSAM-repræsentant
– efteruddannelsesvejleder
Allerede inden iskæmivejledningen var udkommet besluttede vi i udvalget at nedsætte en styringsgruppe, som skulle støtte vejledningens implementering og følge dens videre skæbne. Der skulle spilles på alle de strenge, vi kunne komme på.
Styringsgruppen kom til at bestå af
– efteruddannelsesvejleder, som kunne formidle kontakt til efteruddannelsesgrupperne/ gruppelederne
– amtslig lægemiddelrepræsentant og
– praksiskoordinator, som kunne være behjælpelige med f.eks nøgletal
– DSAM-repræsentant (kunne præsentere det supplerende materiale fra DSAM)
– kolleger med speciel interesse for emnet (kunne inspirere fagligt og med edb-programmer).
Ingen af os var ansat specifikt til dette arbejde, men blev via kvalitetsudviklingsudvalget honoreret for den tid, vi brugte.
Helge Madsen var på daværende tidspunkt ansat som efteruddannelsesvejleder i projektet omkring decentral gruppebaseret efteruddannelse og Henning Lohmann er DSAM- repræsentant for amtet.

Vi var ikke specialister
Tankerne gik specielt på, at der skulle satses på de små efteruddannelsesgrupper, og det supplerende materiale fra DSAM skulle være det primære værktøj, vi kunne »sælge videre«.
Derfor modtog alle gruppeledere brev om styregruppen, dens sammensætning og tilbud. Alle læger i amtet blev via Amtsnyt orienteret herom.
Gruppelederne blev indbudt til gruppeledermøde, hvor der blev arbejdet med DSAM-materialet på en pædagogisk måde, som var velegnet til grupperne. Herefter var det op til gruppelederne at gøre det samme ude i grupperne, og det har en del også gjort.
Grupperne blev også tilbudt besøg af vejleder eller DSAM-repræsentanten, og en del grupper tog imod dette. Vi lagde meget vægt på, at vi ikke mødte op som specialister, der skulle fortælle, hvordan kollegerne skulle gøre (de skulle ikke eksamineres), men at vi derimod var inspiratorer.
Praksisudvalget fulgte arbejdet »fra sidelinien« via kvalitetsudviklingsudvalget.

Kurser for klinikpersonale
Vi havde i Kvalitetsudviklingsudvalget ved flere lejligheder diskuteret tiltag over for klinikpersonalet, bl.a. fordi Henning Lohmann har arbejdet en del inden for dette felt i form af kurser omkring astma sammen med kliniksygeplejerske Annette Essam.
Derfor besluttede vi at prøve at afholde tre eftermiddagskurser for klinikpersonale, hvor indgangsvinklen var forebyggelseskonsultationen. Alle praksis modtog indbydelse, og målgruppen var klinikpersonale uden skelen til faggrænser. Alt i alt var 55 ud af 103 praksis repræsenteret ved disse kurser.
Vi håber, at kurserne fik personalet til at gå tilbage til deres respektive klinikker med inspiration til lægerne og med større mod til at gå ind i forebyggelsesarbejdet. Klinikpersonalet har ligesom andre behov for både uddannelse og efteruddannelse.

Første kursus om forebyggelse
Første kursus omhandlede klinikpersonalets rolle i forebyggelse ganske overordnet og generel information omkring forebyggelseskonsultationen. Det er vigtigt, at klinikpersonalet kender til ydelsen og dens indhold i grove træk, da det jo i høj grad er dem, som kan være med til »at sælge« ydelsen – og måske har personalet endda større kendskab end lægen til den enkelte person, dennes baggrund socialt og familiemæssigt.
Vi stillede bl.a. spørgsmålet: Hvordan kan personalet støtte forebyggelsestiltag?
Kan de med specielle spørgsmål og ved at vise interesse for tiltagene bidrage positivt til personens eventuelle ændringer i livsstil? Det viser sig, at få simple og velvalgte spørgsmål på rette tid kan være vigtige. Der kan f.eks. spørges til, hvordan det går med kostændringer:
– har du nogle gode spændende opskrifter?
– lige for tiden er der disse spændende grøntsager og fisk –har du prøvet det?
– er det svært?
Eller omkring tobaksophør:
– jeg er spændt på at høre, hvordan det går? – et spørgsmål som vil blive opfattet som en interesse for personen, som garanteret gladelig vil fortælle om sit tobaksophør.
De enkelte personer skal gerne opleve, at der er en interesse for dem; det er af stor betydning for fortsat motivation. Kniber det med denne, kan et velvagt spørgsmål måske
få personen på ret spor i motivationscirklen. Spørgsmålene og øre til personernes fortællinger kan komme ved f.eks. tidsbestilling, ved blodprøvetagning. Dette første kursus var således meget aktivt for kursisterne, som mødte hinanden for første gang i den sammenhæng.

Andet kursus om rygeafvænning
Andet kursus omhandlede tobak og rygeafvænning. Var mere lagt op som foredrag med spørgsmål. Undervisere var læge Stig Jørgensen fra Farmakologisk Institut og kliniksygeplejerske Annette Essam.

Tredje kursus om hjertesygdom og kost
Tredje kursus var om iskæmisk hjertesygdom og kost. Overlæge Steen Stender fra Amtssygehuset i Gentofte og diætist Inger Thomsen fra Slagelse Centralsygehus var undervisere.

Kursusevaluering
Der var generelt stor tilfredshed. Da målgruppen var så bred, var der selvfølgelig noget forskellig forventning til indhold af kurserne, f.eks. havde nogle kliniksygeplejersker forventet mere detaljeret gennemgang af vejledningen. Men vores hovedbudskab var som nævnt, at alle ansatte med simple og velvalgte spørgsmål (stillet med oprigtig interesse) kunne bidrage i forebyggelse.
Helge Madsen har i sin egen klinik gennemgået vejledningen mere detaljeret med personalet som alle er sygeplejersker – også med udgangspunkt i DSAM's supplerende materiale.

Hvordan opdrager vi hinanden til at samle forebyggelse i speciellekonsultationer
Som al anden efteruddannelsesaktivitet skal det være sjovt, spændende og relevant for vores hverdag, for at vi tager det til os. Og der er jo nogle kolleger som mener, at denne form for forebyggelse er en vigtig og væsentlig arbejdsopgave, mens andre ikke synes det hører med til deres definition af vores kerneydelser.
Der findes ingen hurtige genveje og Vestsjællands Amt har ingen specielle geniale idéer, men alt skal have tid til at modnes. Ved at sætte fokus på forebyggelse – skrive og tale om det, prioritere det i vores aftale med Sygesikringen er det »jo konstant på dagsordenen«, og så med tålmodighed kommer opdragelsen hen ad vejen.
Vi skal dokumentere vores arbejde over for sygesikringen, og mange oplever at kodningen af forebyggelseskonsultationen er besværlig. Man kunne i stedet lægge det om til en tillægsydelse til en eksemplevis årlig veldefineret mere tidskrævende status for diabetikere, hjertesyge eller hjerteraske risikopatienter.

Tabel 1. Forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom. Antal ydelser oktober 1999 til juni 2001.

Antal læger	Antal ydelser	Forventet antalydelser	Andel udførte ydelser
I alt	3.430	50.139	105.556	0,48
Københavns Kommune	325	4.185	10.002	0,42
Frederiksberg Kommune	55	932	1.693	0,55
Københavns Amt	388	6.489	11.940	0,54
Frederiksborg Amt	232	3.366	7.140	0,47
Roskilde Amt	146	2.983	4.493	0,66
Vestsjællands Amt	186	4.225	5.724	0,74
Storstrøms Amt	162	2.553	4.985	0,51
Bornholms Amt	34	434	1.046	041
Fyns Amt	306	4.708	9.417	0,50
Sønderjyllands Amt	164	2.463	5.047	0,49
Ribe Amt	140	945	4.308	0,22
Vejle Amt	219	3.190	6.740	0,47
Ringkøbing Amt	172	2.203	5.293	0,42
Århus Amt	432	5.216	13.294	0,39
Viborg Amt	155	2.278	4.770	0,48
Nordjyllands Amt	314	3.969	9.663	0,41

Ydelse 0104, speciale 80-89, dagtid
Forventet antal ydelser:	105.556 = 190000*20/36
Andel udførte ydelser:	0,48 = 50139/105556

Hvordan kommer vi videre derfra vi står nu?
Hvorfor er det gået godt i Vestsjælland? Det er svært at vide, der er utvivlsomt flere årsager. Men vi har da lov til at mene, at vores indsats har været meningsfyldt for kollegerne i amtet, og at klinikpersonalet har stimuleret til mere aktivitet. Undervisningen var spændende, og generelt er det godt, der nu er fokus også på klinikpersonalets uddannelse. Vi vil ikke fast arrangere kurser for klinikpersonalet men ved indsatsområder vil vi også fremover rette blikket mod både læger og klinikpersonale. Vi har lavet en opfølgning i form af en temaaften om »den motiverende samtale«, hvor professor Carl E. Mabech deltog som ressourceperson.
Vi tror det har haft stor betydning for amtets succes, at læger har haft mulighed for i små enheder (selv små efteruddannelsesgrupper er ved disse seancer blevet delt i mindre enheder) at arbejde med de sygehistorier, DSAM har udsendt. Vi håber, at lignende relevant materiale også vil blive udarbejdet over for fremtidige kliniske vejledninger.
Der er brug for fortsat inspiration af efteruddannelsesgrupperne – de kunne f.eks. lave lokal opfølgning, hvor forskelle i antal ydelser, kolesterolmålinger, medicinudskrivninger osv. blev diskuteret. DSAM barsler med adgang til løsning af multiple choice-opgaver via deres hjemmeside. Vi har haft lejlighed til at prøve det, og det fungerer rigtigt godt og er med til at sætte fokus på denne form for forebyggelse.
Så vi kommer videre ved fortsat at have det på dagsordenen. Fortælle kolleger i skrift og talt sprog, hvor godt det går. Gøre det sjovt, spændende og relevant.

Vestsjællands amt ligger på en førsteplads, når det gælder brug af forebyggelseskonsultationen og dermed implementeringen af DSAM's iskæmivejledning. Der er satset på de decentrale efteruddannelsesgrupper og som noget helt nyt på tre eftermiddagskurser for klinikpersonale. Det har fået sat forebyggelsen på dagsplanen og dagsordenen i almen praksis i Vestsjælland.
Det tager tid at ændre adfærd, andre amter kan hente inspiration i nedenstående beretning.