Bilom

KASUISTIK

Andrea K. Floyd & Henrik Korsholm

Bilom eller intraabdominal ansamling af galde med eller uden relation til galdegangene opstår hyppigst sekundært til traumer eller efter kirurgiske indgreb, men er også beskrevet efter endoskopisk retrograd cholangio-pankreatografi (ERCP) og andre instrumenteringer. Bilom er sjældent og behandles som regel med perkutan drænage hyppigst i kombination med ERCP med papillotomi og evt. stentanlæggelse. Denne artikel beskriver en patient med bilom af ukendt genese og den valgte behandlingsstrategi for denne patient.

Sygehistorie
En 43-årig patient med kronisk pankreatit pga. alkoholmisbrug og deraf følgende papilnær tunnelstenose på ductus choledochus blev overflyttet til afdelingen pga. ikterus og mistanke om leverabsces. Patienten havde forinden gennemgået et kompliceret operativt indgreb med femoropopliteal bypass pga. tromboemboli formentligt udgående fra en stor intraventrikulær muraltrombe efter akut myokardieinfarkt. Anamnestisk fandtes ingen levertrauma, og patientens galdeveje var ikke forud instrumenteret. UL-scanningen viste en afgrænset ekkofattig proces i leverens segment 8 forenelig med absces. Efter ekstern drænage udtømtes galde. Antegrad kontrastinjektion gennem drænet og ERCP viste forbindelse til galdegangene (Fig. 1 (se UFL 163/35, p. 4754, 27. august 2001) ).Patienten var ikterisk pga. intrahepatisk stase. Da det ikke lykkedes at anlægge dræn primært via ERCP, blev der foretaget perkutan transhepatisk cholangiografi (PTC) med drænage. Trods dette fortsatte galdesekretion via det eksterne dræn. Efterfølgende anlagdes papillotomi, ligesom den anlagte stent blev udskiftet ved efterfølgende ERCP'er. Under denne behandling lukkede galdefistlerne tre gange i op til tre måneder, hvorefter galdeansamlingen gendannedes og brød ud på huden via de gamle drænsteder. Af den årsag blev det besluttet at lukke fistlerne operativt. Der blev foretaget resektion af leverens segment 8. Postoperativt opstod der sårinfektion i det gamle fistelområde, dette revideredes uden komplikationer. Der er ingen tegn på recidiv af bilomet efter seks måneders forløb.

Diskussion
Bilom er morfologisk en velafgrænset intraabdominal galdeansamling med eller uden kapsel (1). Det opstår i de fleste tilfælde traumatisk eller efter kirurgi (2), men der er også beskrevet spontane tilfælde (3, 4) efter koledokusstenose og cholangitis eller efter infarkt i leveren (5). I det beskrevne tilfælde kan bilomet være opstået som følge af infarkt i leveren eller på baggrund af tunnelstenosen og cholangitis. Beliggenheden kan være subfrenisk, intrahepatisk eller subhepatisk uden for galdegangsystemet (6). Typiske symptomer er smerter under højre kurvatur og feber. Differentialdiagnosen er absces eller cyste. Ved UL-scanning (1, 7) og efterfølgende aspiration (8) kan bilomdiagnosen sikres. Det anbefales at foretage kemiske undersøgelser af væsken fx bilirubinbestemmelser (9), men ikke sjældent består aspiratet af ren galde. ERCP er bedst til verifikation af galdelækage, og i samme seance kan der lægges stent, hvis der er lækage eller stenose. Som behandling anbefales aflastning af trykket i bilomet først og fremmest med perkutan drænage (3, 4, 6) og ERCP, papillotomi og evt. stent. PTC kan komme på tale, hvor dræn ikke kan lægges endoskopisk (10). Først når lækagen persisterer, hvilket var tilfældet hos vores patient, kommer operative behandlinger på tale. Der er dog ikke beskrevet nogen specifik operativ behandling. På baggrund af foreliggende sygehistorie, anbefaler vi, at operation overvejes på et tidligere tidspunkt ved recidiv.


Summary

Andrea K. Floyd & Henrik Korsholm:

Biloma.
Ugeskr Læger 2001; 163: 4754-5.

Most cases of biloma are caused by liver trauma or surgical intervention. However, spontaneous cases have been reported. We present a patient with spontaneous biloma which may have developed secondary to stenosis of the common bile duct or infarction of the liver. The initial treatment was percutaneous drainage, followed by ERCP with papillotomy and stenting of the common bile duct. Despite this therapy symptoms recurred and the patient had to undergo resection of a liver segment. The treatment of biloma in general is discussed.


Reprints: Andrea K. Floyd, Klithagen 7, DK-9240 Nibe.
E-mail: Floyd@dadlnet.dk Tak for gennemlæsning og diskussion til Tove Nilsson, adm. overlæge, gastrokirurgisk afdeling, Aalborg Sygehus.

Litteratur

1. Gould L, Patel A. Ultrasound detection of extrahepatic encapsulated bile: biloma. AJR 1979; 132: 1014-5.

2. Dupas JL. Hepatic subcapsular biloma, complication to ERCP. Gastro-enterology 1988; 94: 1225-7.

3. Urbain D, Muls V, Kiromera A, Jeanmart J, Janne P, Lemone M et al. Non-traumatic rupture of the biliary tree with biloma: the place of ERCP. Gastrointest Endosc 1992; 38: 379-81.

4. Mason JC, Babbs C, Lee SH, Connolly MJ. Spontaneous biloma in an elderly. Postgrad Med J 1993; 69: 740-2.

5. Peterson IM, Neumann CH. Focal hepatic infarction with bile leak formation. AJR 1984; 142: 1155-6.

6. Vazquez JL, Thorsen MK, Dodds WJ, Quiroz FA, Martinez ML, Lawson TL et al. Evaluation and treatment of intraabdominal bilomas. AJR 1985; 144: 933-8.

7. Esenstein M, Ralls PW, Colletti P, Halls J. Posttraumatic intrahepatic biloma: sonografic diagnosis. AJR 1983; 140: 303-5.

8. Vujic I, Brock JG. Biloma: aspiration for diagnosis and treatment. Gastrointest Radiol 1982; 7: 251-4.

9. Mueller PR, Ferrucci JT Jr, Simeone JF, Cronan JJ, Wittenberg J, Neff CC et al. Detection and drainage of bilomas: special considerations. AJR 1983; 140: 715-20.

10. Vaccaro P, Dorfman GS, Lambiase RE. Treatment of biliary leaks and fistulae by simultaneous percutaneous drænage and diversion. Cardiovasc Intervent Radiol 1991; 14: 109-12.

Antaget den 29. marts 2001.
Aalborg Sygehus, gastrokirurgisk afdeling A.