Bedre samspil vil mindske systemfejl

Embedslægerne samler systemfejl for tiden. Foreløbige opgørelser tyder bl.a. på, at sygehusene savner samarbejde, klare procedurer og instrukser samt erfaringsopsamling.

REPORTAGE OG BAGGRUND

Journalist Jesper Haller, jha@dadl.dk

I modsætning til, hvad sundhedsminister Arne Rolighed mener, findes systemfejl i sundhedsvæsenet. Det er der bred enighed om hos de embedslæger, der er i færd med at gennemgå årets høst af patientklagenævnssager. Hvor ofte man kan trække tråde tilbage fra sundhedspersonen med »næsen« til svigt i systemet, er der mindre enighed om. Måske i en tredjedel af sagerne, måske i halvdelen, måske i mange flere. Det kommer an på målestokken.
Den skal være fælles nu. Over hele landet er embedslægerne ved at registrere deres opfølgning af klage- og indberetningssager. Embedslægerne vil bruge undersøgelsen til at finde et fælles fodslag i tilgangen til systemfejl og drøfte resultaterne med Sundhedsstyrelsen til det videre arbejde med tilsynssystemet.
Det er tydeligt, at en del embedslæger mener, at debatten om systemfejl kontra personfejl er alt for sort/hvid. Søren Gustavsen, administrerende embedslæge i Embedslægeinstitutionen for Vestsjællands Amt, mener således, at system og person er den sløve og skarpe ende af samme kniv.
»Hvis en sygeplejerske, som står og hælder medicin op, samtidig skal passe telefonen og svare på spørgsmål fra forbipasserende kolleger og patienter, er der langt større sandsynlighed for, at hun gør noget forkert, end hvis hun får lov at stå i fred. Det er den sløve ende – eller systemets andel – af fejlen: Man har ikke sørget for, at medicinophældningen kan ske uforstyrret.
Den skarpe ende er resultatet: Den forkerte pille i det forkerte glas. Og det er den skarpe ende, man lægger mærke til – det er sygeplejersken, der kommer i fedtefadet.
Men fejlen er som sagt grundlagt i den sløve ende. Selv om der selvfølgelig kan være tilfælde af det, vi kalder ,den lette vej', hvor man foretrækker at sove videre i stedet for at stå op midt om natten og se til patienten, så vil jeg sige, at menneskelige fejl kun opstår, når noget i det omliggende miljø lægger op til fejlen. Ingen sundhedsperson skader patienten med vilje.
I virkelig mange tilfælde er det oplagt at gå et spadestik dybere i sagerne og for eksempel se på kontinuiteten i den diagnostiske og behandlingsmæssige proces i et system med omfattende undersøgelsesprogrammer, korte indlæggelsestider og meget skiftende personale. En hyppig systemfejl er, at der mangler procedurer til at sikre, at patienten bliver undersøgt. Og de fleste sygehusafdelinger kunne have nytte af en checkliste i hver patientjournal, så man sikrer, at der er givet den rigtige information, medicin ved udskrivning og aftale om efterkontrol«, siger Søren Gustavsen. Han har arbejdet systematisk med systemfejl i de forløbne fem-seks år og har skrevet flittigt om det i embedslægeinstitutionens nyhedsbrev.
Hans vurdering er, at der i mindst halvdelen af patientklagesagerne indgår et klart system-aspekt. Og hvis man betragter travlhed som et systemaspekt, er tallet langt højere.

Den ene hånd ...
Sagerne er mange og komplicerede, men Søren Gustavsen griber ned i stakken og fortæller:
»En kvinde fik foretaget en provokeret abort. Afdelingen var ikke helt sikker på udskrabningen, så der blev taget en blodprøve. Resultatet nåede aldrig frem, og kvinden fødte et barn, som hun ikke havde ønsket.
Laboratoriesedlen var ikke påført sygehusets navn, derfor blev prøven aldrig afsendt fra laboratoriet. Udskrivningsbrevet til praktiserende læge gav indtryk af, at alt – inklusive prøveresultatet – var i orden. Tre læger fik en næse for henholdsvis udskrivningsbrevet og de manglende rutiner omkring laboratoriesvar, og afdelingen har indført nye procedurer.
I en anden sag opdagede en hjemmesygeplejerske, at en kvinde i ældrebolig fik halvanden gange sin vanlige dosis morfin. Hjemmeplejen havde på et tidspunkt bedt praktiserende læge om en ny ordination på Contalgin. Apoteket substituerede med Doltard. Det mærke kendte hjemmeplejen ikke, så pillerne blev lagt i doseringsæsken som ny medicin. Hjemmeplejen ringede til den praktiserende læge, fortalte, at Contalginen ikke var kommet og fik efter nogen overtalelse skrevet den ud på ny. Så blev der pludselig givet to morfinpræparater. Vores undersøgelser viser et stort behov i mange kommuner for at kvalitetssikre håndteringen af medicin i hjemmeplejen.
Et tredje eksempel handler om en gammel dame, som døde, fordi hun for sent blev diagnosticeret for bakteriel meningitis. Her fandt vi, at der manglede regler på afdelingen, som sikrede, at patienter blev set af en speciallæge inden for det første døgn.
En fjerde sag handlede også om arbejdsfordeling. En stærkt afkølet person blev bragt ind på sygehuset. Hun var formentlig druknet, men der var ikke indtrådt dødsstivhed og andre klare tegn, derfor skulle hun principielt betragtes som værende i live, men der var ingen klare retningslinjer for, hvem der havde ansvaret for en sådan patient, og hvordan genoplivning eventuelt skulle gennemføres, og derfor blev hun af reservelægen i modtagelsen sat ind som død. Alle er det sager, hvor der er noget at hente ved at følge tråden tilbage og sikre, at der gøres alt for, at sådanne ting ikke kan ske igen«, siger Søren Gustavsen.

Ensartet billede
En række embedslæger er mere kortfattede omkring den nye opgørelse, hovedsagelig fordi den på skrivende tidspunkt endnu ikke var afsluttet.
Embedslægernes formand Jens Misfeldt, Viborg Amt, vurderer, at en tredjedel af hans klagesager har et systemaspekt – »ikke nødvendigvis dramatisk, men hvor det var rimeligt, at man talte med afdelingen«.
Han har svært ved at sige noget generelt om systemfejlene i sagerne, dels af ovennævnte grund, dels fordi antallet af klagesager i amtet er relativt beskedent.
Administrerende embedslæge Christian Tramsen, Ribe Amt, finder, at arbejdet på sygehusene »fungerer godt inden for afdelingernes egne rammer, men ikke godt nok i samarbejdet med omverdenen. For eksempel kan det glippe at få orienteret hjemmeplejen, når en ældre patient udskrives. Når læger fra forskellige afdelinger skal tage sig af samme patient, opstår der ofte forvirring om, hvem der tager sig af hvad. Og så er der epikriserne. Jeg spørger igen og igen, om patienterne nu også får en sådan med hjem, men det kniber gevaldigt. De kommer med ugers forsinkelse, og så ved den praktiserende læge ikke hvad der skal ordineres«.
Søren Klebak, Københavns Amt, finder det også helt typisk, at der er uklarhed om ansvarsfordelingen, når flere afdelinger er involveret i behandlingen af samme patient. Han nævner manglende opfølgning på prøvesvar som et andet område, hvor der er rigelig plads til forbedring.
Anna Lise Wagner, Frederiksborg Amt, understreger, at det er tidligt i forløbet at fremhæve generelle tendenser men nævner som Gustavsen og Klebak svigtende procedurer omkring prøvesvar og opfølgning som typiske systemfejl. »Beskeder går tabt, fordi mange mennesker er involveret i forløbene. Der kan meget let smutte en blodprøve. Der er problemer med kontinuitet og nok også med ansvarsfordeling«.
Kaare Kristiansen, Bornholms Amt, nævner mangel på klare instrukser omkring journalføring og information, uklare retningslinjer for tilkaldelse af bagvagt, stud.med.-kompetence, journalføring af medicin i forbindelse med medicinkort og selve journalen, samt manglende kendskab til patientrettighedsloven.

Noterer for lidt
Dan Folke Larsen fra Storstrøms Amt siger sammenfattende, at »det er slående for de klagesager, vi behandler, så lidt samarbejde der er mellem personalegrupper – og læger indbyrdes.
Læger dikterer. Så fundene står først i journalen dagen efter, hvor der kan være sket meget, og de kunne ikke drømme om at læse i kardex, hvor alle observationerne står. Der burde stiles imod et fælles, hurtigt opdateret dokument.
Hos de praktiserende læger finder man nogle gange verdens korteste journaler. ,Tk'. Slut. Ikke et ord om, hvad patienten eller lægen har sagt i telefonen. Det er for eksempel ikke hensigtsmæssigt, hvis man arbejder flere læger sammen i en praksis. Vi har haft et salmonella-dødsfald, hvor patienten ikke blev indlagt i tide. Patient og ægtefælle havde ringet til lægehuset flere gange og talt med forskellige læger, som gav alle de rigtige råd om at drikke rigeligt med væske osv., men som ikke kunne læse nogle steder, at patienten henvendte sig første gang tre uger tidligere med de samme symptomer. Det problem er ikke løst med, at man spiser frokost sammen i lægehuset hver dag. Man skal lave et meddelelsessystem, der kan bruges«.

Forandringsviljen lille
»Kommunikation er i det hele taget helt centralt. Hvis alle patienter fik afsluttet deres sygehusophold med en samtale, hvor en læge eller sygeplejerske opsummerede, hvad der var sket, og hvad patienten kunne forvente fremover, ville vi have langt færre klagesager. Men patienten får bare at vide, at nu kan hun godt klæde sig på og gå hjem. Og hvis hun spørger om noget, er svaret: ,Det skriver vi til din læge om'. Det sker også, men måske først 14 dage senere«.

Det lyder som om, de menneskelige aspekter i sagerne vejer tungt?
»Jeg troede på et tidspunkt, at de nye generationer af læger ville betyde ændringer i adfærden, at den gamle arrogance ville forsvinde. Sådan er det desværre ikke gået generelt.
Men når kommunikationen ikke sker af sig selv, er det jo nødvendigt at have klare instrukser. Og der kan gøres meget på det område. Det er for eksempel ikke hensigtsmæssigt, at jordemødre og læger på et fødeafsnit har to forskellige instrukser, og at sygeplejersker skal forholde sig til begge, som på nogle punkter er vidt forskellige. Der burde være en fælles instruks.
Der er behov for at følge op på disse ting, men man kan sige, at det er sørgeligt, at et systemtilsyn udefra er nødvendigt. Sygehusene burde af egen drift sikre kvaliteten, men desværre ser man, at de i mange tilfælde ikke bruger patientklagesagerne aktivt i det kvalitetsforbedrende arbejde. Der bliver talt meget om sagerne, men de afføder for få konkrete forandringer, og sygehusene deler for sjældent deres erfaringer med andre. De sager kunne være en guldgrube i kvalitetsarbejdet. De er behandlet meget grundigt af professionelle fra det pågældende område, lægfolk, dommere, embedsmænd.
I Storstrøms Amt havde vi for flere år siden i forbindelse med en konference om kvalitetssikring i sundhedsvæsenet besøg af SAS' sikkerhedschef. Han fortalte om, hvordan alle de konkurrerende selskaber naturligvis delte oplysninger om fejl, fordi det jo – som hos os – mange gange drejer sig om liv eller død. Det er sørgeligt at skulle sige det, men måske skyldes forskellen i entusiasme, at ulykkerne i luften også slår de ansatte ihjel ...«.