|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(35):4750
|
Et 10-års materiale
ORIGINAL MEDDELELSE
Kirsten V. Ejskjær, Anita U. Sørensen, Peter Lauge Johannesen & Jørgen Præst
Resumé
Formål: Evaluering af prænatal diagnostik på et centralsygehus.
Metode: Retrospektiv undersøgelse af 1.752 kvinder, undersøgt med amniocentese (AC) (n=1.037) eller chorion villus biopsi (CVS) (n=715) på Randers Centralsygehus i perioden fra 1. april 1987 til 31. december 1996.
Resultater: 99,8% af AC og 99,4% af CVS fik en cytogenetisk diagnose. Komplikationer, opgjort som spontan abort, blødning/truende abort, smerter/plukkeveer og sivende fostervand, optræder hos i alt 1,9%, 3,3%, 2,9% og 2,3% efter AC og 1,8%, 7,3%, 3,4% og 0% efter CVS. Der findes signifikant flere genundersøgelser efter CVS, når indgrebet foretages af mindre erfarne læger (p<0,003), mens dette ikke har indflydelse på antallet af genundersøgelser efter AC (p=0,8).
Konklusion: Hyppigheden af komplikationer i forbindelse med prænatale procedurer, udført gennem en tiårs periode på Randers Centralsygehus, er sammenlignelig med fund i andre studier. Det findes formålstjenligt at opretholde udførelsen af prænatal diagnostik på et centralsygehus, hvor antallet af indgreb er ca. 200 om året.
Siden 1986 har kvinder, som opfylder indikationerne for prænatal diagnostik efter Sundhedsministeriets retningslinier, fået tilbudt AC eller CVS. I 1999 blev såvel AC som CVS tilbudt på 12 hospitaler, medens seks hospitaler alene tilbød AC (personlig meddelelse fra Dansk Centralt Cytogenetisk Register, DCCR).
Dette studie er udført for at evaluere AC og CVS på et centralsygehus især med henblik på succesraten ved undersøgelserne, komplikationer, som kan relateres til undersøgelsen, og mulige fordele ved at få operatører forestår undersøgelserne. Endvidere er det et mål at vurdere, hvorvidt det er forsvarligt at opretholde udførelsen af prænatal diagnostik på et centralsygehus.
Materiale og metoder
Data fra DCCR er udtrukket for kvinder, som har fået foretaget AC eller CVS på Randers Centralsygehus i perioden fra 1. april 1987 til 31. december 1996. Kvinderne har efter mundtlig og skriftlig information kunnet vælge mellem AC og CVS. CPR-nummer er anvendt som udgangspunkt for fremskaffelse af relevante journaler. Oplysninger brugt i opgørelsen er primært hentet fra journalerne. En del kvinder fødte på andre sygehuse, og journaloplysningerne om disse kvinder omfatter alene forhold, indtil den prænatale undersøgelse er afsluttet, fraset abort.
Vi modtog data vedrørende 1.071 kvinder undersøgt med AC. Ti udgik, syv var fejlregistreret fra DCCR's side, og tre journaler var ikke tilgængelige. Seksogtyve patienter var primært undersøgt med CVS, to patienter med AC. Der indgik fire gemelligraviditeter i materialet.
DCCR opgav data om 697 kvinder undersøgt med CVS. Seks af disse udgik, tre patienter var undersøgt andetsteds, og tre journaler var ikke tilgængelige. Endvidere er der korrigeret for de 28 ovenfor nævnte patienter.
Således indgår der i dette retrospektive studie 1.037 kvinder undersøgt med AC og 715 kvinder undersøgt med CVS i en 10-års-periode.
Der er registreret anvendt prænatal diagnostisk undersøgelse, maternel og gestationel alder beregnet ud fra sidste menstruation, dato for svar fra Institut for Human Genetik, Aarhus Universitet, indikation for undersøgelsen, resultatet af graviditeten, abnorme karyotyper og eventuelle komplikationer. Komplikationer er registreret som spontan abort, blødning/truende abort, smerter/plukkeveer og siven af fostervand; kun én komplikation er registreret, eksempelvis spontan abort frem for blødning/truende abort osv. Enhver komplikation efter undersøgelsen er registreret, og komplikationer inden for de første 28 dage efter undersøgelserne er opgjort separat. Genindkaldelse til undersøgelse samt årsag hertil, prænatal diagnose på baggrund af AC eller CVS og operatør er registreret. Ethvert gennemstik af huden er medtaget som en undersøgelse, uanset om man har foretaget indstik til amnionhule, placenta eller uterus. Ved genundersøgelse er kvinden indkaldt til ny prænatal, diagnostisk undersøgelse.
Resultaterne er angivet som median og range ved maternel og gestationel alder, og som gennemsnit og min./maks. ved varighed. c2-test er anvendt til vurdering af operatørens erfaring i forhold til komplikationshyppighed og antal gentagne undersøgelser.
Resultater
Amniocentese
Maternel alder ved konception var 34,4 (18,9-46,3) år, og gestationsalder ved undersøgelsen var 15,4 (10,57-23,6) uger og ved anden undersøgelse, for de 11 dette angik, 17,3 (14,6-23) uger. En kvinde med tidligere 2. trimester-abort pga. trisomi fik foretaget AC i uge 10+5, og AC udførtes i uge 11+5 på mistanke om encephalocele, hvor S-AFP var normal. Seks kvinder fik foretaget AC før uge 13. Svartiden for alle var 18,0 (4-39) dage. Indikationer for AC fremgår af Tabel 1 (se UFL 163/35, p. 4751, 27. august 2001).
Nihundrede og tre kvinder blev fulgt gennem hele graviditeten på Randers Centralsygehus. Disse graviditeter førte til fødsel af 862 levende og otte dødfødte børn, 20 spontane og 13 provokerede aborter. I fire tilfælde fremgik det ikke af journalen, hvor den videre svangreomsorg fandt sted, mens 130 fulgte videre svangreomsorg andetsteds.
Indikationen for provokeret abort var kromosomabnormiteter (47,+18 (n=3), 47,+21 (n=3) og 46,X,dicY(11p) (n=1)), UL-fund (n=5) og sociale forhold (n=1). Komplikationer optrådte som spontan abort hos 20 af 1.037 kvinder, blødning/truende abort hos 30, smerter/plukkeveer hos 26 kvinder og endelig sivende fostervand hos 21 af 903 kvinder; inden for de første 28 dage efter AC optrådte disse komplikationer hos respektive 8, 8, 15 og 19 (Tabel 2 [se UFL 163/35, p. 4751, 27. august 2001]).
Spontan abort indtrådte 32,3 (1-79) dage efter undersøgelsen.
En kvinde med gemelligraviditet og polyhydramnios aborterede inden for første døgn efter undersøgelse i graviditetsuge 23+6. En kvinde med IUD in situ aborterede seks dage efter undersøgelsen. En kvinde med oligohydramnion aborterede 36 dage efter AC. I tre tilfælde var der tegn på chorionamnionitis med abort ni, 11 og 21 dage efter AC. Tre patienter, anamnestisk med cervixinsufficiens, aborterede 29, 51 and 55 dage efter AC. To patienter med tidligere spontane 2. trimester-aborter aborterede 13 og 41 dage efter AC. I to tilfælde var der tegn på intrauterin strangulation med abort 21 and 40 dage efter AC. Endelig var der syv kvinder, som aborterede uden kendt årsag ti, 30, 42, 49, 52, 61 og 79 dage efter AC. Blandt de 30 kvinder, som henvendte sig på grund af blødning/truende abort, påvistes hos tre kvinder partiel placenta prævia og hos en kvinde total placenta prævia. Hos 12 kvinder drejede det sig om pletblødning. I AC gruppen indgik i alt fire gemelligraviditeter, tre af disse forløb ukompliceret.
Chorion villus biopsi
Maternel alder ved konception var 35,3 (17,3-49,3) år, og gestationsalder ved undersøgelsen var 10,4 (8,1-31,3) uger. For de 43 kvinder, som blev genundersøgt, var gestationsalderen 14,6 (10,1-18,3) uger. Der gik 14,9 (0-39) dage, fra undersøgelsen fandt sted, til der forelå svar. Hovedindikationerne for CVS fremgår af Tabel 1.
Der blev født 558 levende børn, der var to dødfødsler, 13 spontane og 14 provokerede aborter; 128 patienter fulgte fortsat svangreomsorg på andet sygehus.
Indikationerne for provokeret abort var i ti tilfælde kromosomabnormiteter (47,+21 (n=7), 47,+13 (n=1), 47,+18 (n=1) og 45,X (n=1)), de øvrige var Potters syndrom, muskulær dystrofi, beregnet risiko for malformationer på 10% og sociale forhold.
Der var følgende komplikationer: spontan abort hos 13 af 715 kvinder, blødning/truende abort hos 41 og smerter/ plukkeveer hos 19 af 587 kvinder. Der var ingen tilfælde med sivende fostervand. Inden for de første 28 dage efter CVS var antallet henholdsvis fem, 28 og 14 (Tabel 2). Spontan abort indtrådte 40,8 (3-87) dage efter undersøgelsen. Spontan abort inden for en uge efter CVS optrådte hos en kvinde undersøgt i graviditetsuge 26+6 pga. svær, intrauterin vækstretardering. I øvrigt aborterede en kvinde med IUD in situ (14 dage efter indgrebet), en kvinde med tidligere spontan abort i 2. trimester (72 dage efter indgrebet), en kvinde med habituel abort (44 dage efter indgrebet), en kvinde gennemgik to procedurer, primært CVS og siden AC, idet første procedure ikke lod sig gennemføre på grund af smertereaktion hos patienten (22 dage efter AC). Otte kvinder aborterede uden kendt årsag (22, 24, 36, 41, >45, 52, 68 og 87 dage efter CVS). Blandt 41 patienter med blødning/truende abort fandtes hos tre kvinder partiel placenta prævia. Tretten kvinder beskrev pletblødning.
Procedure
Ud af 1.752 (1.037 + 715) kvinder, som fik udført prænatal diagnostik, blev 54 (3,1%) genundersøgt; 11 var primært undersøgt med AC og 43 med CVS. Indikationen for 2. undersøgelse fremgår af Tabel 3 (se UFL 163/35, p. 4752, 27. august 2001). Blandt kvinder undersøgt to gange aborterede en kvinde 22 dage efter AC. Seks kvinder, to undersøgt med AC og fire med CVS, ønskede ikke genundersøgelse. Der udførtes i alt 1.075 amniocenteser og 731 chorion villus biopsier (Tabel 4 [se UFL 163/35, p. 4752, 27. august 2001]).
To overlæger udførte 42,2% af AC, de øvrige blev udført af 34 læger. Der var signifikant flere smerter blandt kvinder undersøgt af gruppen på 34 læger (p=0,02). To overlæger udførte 94,1% af CVS, mens 5,9% udførtes af fem andre læger. Der var signifikant flere genundersøgelser blandt kvinder undersøgt af gruppen på fem læger (p=0,003), således blev hver femte af disse kvinder genundersøgt.
Diskussion
AC og CVS
Indikationerne for prænatal undersøgelse i dette studie er, med maternel alder, kromosomabnormiteter og anxietas som de væsentligste sammenlignelige med andre studier (1). AC er undtagelsesvis udført før uge 13, hvilket bør undgås som rutine (2). Spontan abort inden for de første 28 dage efter indgrebet og spontan abort totalt er for AC 0,8% og 1,9% og for CVS 0,7% og 1,8%. I et australsk studie optrådte spontan abort hos 1,3% efter AC og hos 2,9% efter transabdominal CVS (1). I et studie af 2.302 lavrisikograviditeter undersøgt med AC fandt man en spontan abortrate på 1,7% mod 0,7% i kontrolgruppen. De undersøgte kvinder var mellem 25 og 34 år (3). I samme studie fandt man, at der gik 21,5 (5-67) dage fra undersøgelsen, til den spontane abort indtraf (3). I nærværende materiale er gennemsnittet 32,3 dage med range 1-79 for AC og 40,8 (3-87) dage for CVS.
Tabor et al fandt ingen korrelation mellen spontan abort og operatørens rutine (3). I vores arbejde kan flere af graviditeterne, hvor kvinden efter AC aborterede spontant, betegnes som højrisikograviditeter. I et ældre studie findes hyppigheden af chorionamnionitis efter CVS 0,2% (4). Der findes en signifikant øget risiko for spontan abort, når kvinden tidligere har haft spontane aborter, ligesom IUGR, IUD in situ og cervixinsufficiens er kendte risikofaktorer for spontan abort (5).
Aborthyppigheden blandt kvinder undersøgt ved CVS frem for ved AC må forventes højere, da undersøgelsen finder sted tidligere i graviditeten. Baggrundsrisikoen for spontan abort er fundet at være 11,3% og at øges med stigende maternel alder, især for kvinder over 35 år (6). Baggrundshyppigheden af spontan abort er i et andet studie vist at være 2,0% fra niende til trettende graviditetsuge (7).
Hyppigheden af blødning/truende abort og smerter fandtes lig med eller lav sammenlignet med andre studier (8) og sammenlignet med studier af hyppigheden i baggrundsbefolkningen (9). Imidlertid har en del patienter formentlig henvendt sig hos egen læge ved disse komplikationer, medførende en underrapportering.
Procedure
I alt 60 (3,4%), 13 (1,3%) og 47 (6,6%) efter henholdsvis AC og CVS, ud af 1.752 kvinder, fik ikke en prænatal diagnose efter første undersøgelse. Seks kvinder ønskede ikke yderligere foretaget. Alle kvinder, som blev undersøgt to gange, fik en prænatal diagnose.
Det har været afdelingens politik, støttet af løbende evaluering (10), at lade speciallæger og yngre læger foretage AC, mens CVS foretages af to overlæger. Sundhedsstyrelsens retningslinier fra 1994 følges ikke helt, dels tilbydes alle kvinder CVS eller AC, dels har man i 1994 med baggrund i otte års erfaring opretholdt CVS på et centralsygehus.
En læge foretog AC ved fire gemelligraviditeter, centralisering af proceduren kan her være aktuel på grund af det lave antal. Ved CVS har de mest erfarne læger det laveste antal genundersøgelser, mens den enkelte læges erfaring ikke påvirker hyppigheden af spontan abort efter AC og CVS. Dette kan afspejle, at AC er et proceduremæssigt forholdsvis lettere indgreb end CVS, og at antallet af spontane aborter i materialet er lavt og måske ikke langt fra hyppigheden af spontan abort i baggrundsbefolkningen. Aborthyppigheden efter prænatal diagnostik (DCCR) på Randers Centralsygehus i perioden fra 1987 til 1995 var 1,18% mod 1,51% på landsplan.
Konklusion
En cytogenetisk diagnose opnåedes hos 99,8% efter AC og 99,6% efter CVS. Hyppigheden af spontan abort og øvrige komplikationer i denne population, inkluderende højrisikograviditeter, er sammenlignelig med andre studier.
Sammenfattende synes det at være forsvarligt at opretholde udførelsen af prænatale procedurer på et centralsygehus, hvor antallet af indgreb er ca. 200 om året, og få læger varetager udførelsen af CVS.
Summary
Kirsten V. Ejskjær, Anita U. Sørensen, Peter Lauge Johannesen & Jørgen Præst:
Amniocentesis and chorionic villus sampling over a 10-year period.
Ugeskr Læger 2001; 163: 4750-3.
Purpose: The aim of the study was to evaluate the prenatal diagnosis at a secondary referral hospital.
Method: A retrospective study was carried out on 1752 women examined by amniocentesis (AC) (n=1037) or chorion villus sampling (CVS) (n=715) at Randers Centralsygehus from 1 April 1987 to 31 December 1996.
Results: A cytogenetic diagnosis was made in 99.8% of the AC group and 99.4% of the CVS group. Complications, recorded as either spontaneous abortion, bleeding/threatening abortion, pain/contractions or amniotic fluid leakage, were seen in 1.9%, 3.3%, 2.9%, and 2.3% after AC and 1.8%, 7.3%, 3.4%, and 0% after CVS. There were significantly more re-examinations after CVS when the procedure was carried out by less experienced operators (p<0.003), whereas experience did not influence the number of re-examinations after AC (p=0.8).
Conclusion: The frequency of complications during prenatal procedures performed over a period of ten years was comparable with that reported in other studies. It is expedient and safe to perform prenatal examinations at a secondary referral hospital where currently 200 procedures are performed each year.
Reprints: Kirsten V. Ejskjær, gynækologisk obstetrisk afdeling, Randers Centralsygehus, DK-8900 Randers. E-mail: k.ejskjaer@dadlnet.dk
Litteratur
1. Halliday JL, Lumley J, Sheffield LJ, Robinson HP, Renou P, Carlin JB. Importance of complete follow-up of spontaneous fetal loss after amniocentesis and chorion villus sampling. Lancet 1992; 340: 886-90.
2. Randomised trial to assess safety and fetal outcome of early and midtrimester amniocentesis. The Canadian Early and Mid-trimester Amniocentesis Trial (CEMAT) Group. Lancet 1998; 351: 242-7.
3. Tabor A, Philip J, Madsen M, Bang J, Obel EB, Norgaard PB. Randomised controlled trial of genetic amniocentesis in 4606 low-risk women. Lancet 1986; 1: 1287-93.
4. Ferris LE, McMain-Klein M, Colodny N, Fellows GF, Lamont J. Factors associated with immediate abortion complications. CMAJ 1996; 154: 1677-85.
5. Skjeldestad FE, Hammervold R, Peterson DR. Outcomes of pregnancy with an IUD in situ – a population based case-control study. Adv Contraception 1988; 4: 265-70.
6. Knudsen UB, Hansen V, Juul S, Secher NJ. Prognosis of a new pregnancy following previous spontaneous abortions. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991; 39: 31-6.
7. Cashner KA, Christopher CR, Dysert GA. Spontaneous fetal loss after demonstration of a live fetus in the first trimester. Obstet Gynecol 1987; 70: 827-30.
8. Smidt-Jensen S. Transabdominal chorionic villus sampling. Method, safety and accuracy [disp]. København: København Universitet, 1998
9. Axelsen SM, Henriksen TB, Hedegaard M, Secher NJ. Characteristics .of vaginal bleeding during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 63: 131-4.
10. Præst J, Johannesen P. Chorion villus sampling alternativ til amniocentese. Ugeskr Læger 1991; 153: 2061-3.
Antaget den 16. januar 2001.
Randers Centralsygehus, gynækologisk obstetrisk afdeling.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
