|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(34):4533
|
STATUSARTIKEL
Erik Fangel Poulsen, Øjvind Lidegaard, Anne Vibeke Schiødt & Troels Bové
Formålet med denne og ledsagende artikler til Ugeskrift for Læger er at skabe et overblik over de forebyggende foranstaltninger, midler og metoder, der i dag er til rådighed for kvinder og mænd i Danmark med henblik på at hindre uønsket svangerskab. Hovedvægten vil blive lagt på kontraceptionen, svangerskabsforebyggelsen, men også handlemuligheder i tilfælde af uønsket graviditet vil blive beskrevet.
Færre provokerede aborter
Omfanget af uønskede graviditeter i Danmark kan vurderes groft ved antallet af provokerede aborter. Siden 1975 er abortkvotienten (aborter per 1.000 fertile kvinder per år) faldet fra 23,7 til 13,0. Efter en mindre stigning frem til 1978 er faldet sket jævnt gennem årene. De seneste års nedgang er sket i alle aldersgrupper blandt de 15-40-årige, men har været mest markant blandt de 20-29-årige. I 1999 var aborttallet 16.271 (1). En medvirkende årsag til det absolutte fald er, at fødselstallet i Danmark fra 72.000 fødsler i 1975 faldt til 51.000 fødsler i 1983 eller knap 30 procent over otte år. Det betyder, at de aldersgrupper, hvor de fleste aborter forekommer, i disse år bliver stadig mindre. Andelen af aborter ud af det samlede antal konceptioner faldt i perioden 1983-1990 fra 40,9 til 32,5 procent. Gennem 1990'erne er andelen faldet yderligere til det nuværende niveau på omkring 25 procent. Sikre tal for de spontane aborter og ekstrauterine graviditeter findes ikke. Hvorvidt den samlede fertilitet har ændret sig, vides ikke med sikkerhed, men man har empiriske holdepunkter for en reduceret frugtbarhed blandt mænd gennem de senere årtier. Fødselstallet er steget næsten lineært gennem 1980'erne og 1990'erne til det nuværende niveau på knap 70.000 årlige fødsler. En stigning i aborttallet i de kommende år som følge heraf kan ikke udelukkes. Aids-kampagner har generelt ført til mere opmærksomhed omkring »sikker sex« og derved påvirket aborttallene i nedadgående retning. Måske har ændrede seksualvaner påvirket den seksuelle aktivitet gennem de seneste årtier, men vi ved ikke noget sikkert derom. Antallet af kvinder og mænd, der bliver steriliseret, har vist en stigende tendens i de seneste årtier, men i de aldersgrupper, hvor sterilisation foretages, er aborttallene relativt lave og kan derfor kun have haft en begrænset effekt på det faldende samlede aborttal. Salget af kontraceptive midler forklarer kun en mindre del af faldet. Den procentuelle brug af p-piller har stort set været uændret gennem årene (2). Salget af Tetragynon (levonorgestrel, ethinylestradiol) til postcoital kontraception er siden relancering i 1994 tidoblet til nu over 30.000 pakninger om året, hvilket godt kan have medvirket til det faldende aborttal. Det er nærliggende at forestille sig, at mere konsekvent brug af kontraceptive midler har medvirket til, at antallet af uønskede svangerskaber er faldet. Et enigt Folketing vedtog i maj 1998 at opfordre regeringen til at udarbejde en plan for yderligere nedbringelse af antallet af provokerede aborter. Der er udarbejdet en handlingsplan, som findes på Sundhedsministeriets hjemmeside (www.sum.dk). Den er bygget op omkring fem indsatsområder, hvoraf »en styrket indsats over for alle, der har behov for kontraception«, »en styrket indsats over for kvinder/par, der overvejer abort«, »en forbedring af de professionelle rådgiveres kompetence«, »samordning af indsatsen« og »evaluering og støtte til undersøgelser og forskning vedrørende effektive strategier til forebyggelse af provokerede aborter« er hovedoverskrifter for de tiltag, der skal højne niveauet for kontraceptionsrådgivningen i de kommende år.
Kontraceptionens historie i korte træk
I den såkaldte Kahun-papyrus fra Egypten fra omkring år 1850 før vor tidsregning, findes de først kendte medicinske beskrivelser af kontraception. Det var udtræk af bær, blade eller bark eller lokal vaginal anvendelse af sure, søde eller fedtede stoffer – fx honning – som har en spermieimmobiliserende og antipenetrerende effekt. Selv om de ikke levede op til nutidens krav om høj effektivitet, var selv den begrænsede nedsættelse af risikoen for graviditet påskønnet af mange. I det klassiske Grækenland og i romertiden spillede periodevis afholdenhed, lav coituskvotient, homoseksualitet og prostitution en ikke uvæsentlig børnebegrænsende rolle. Som kontraception nævntes også coitus interruptus, udskylning samt host og kraftige bevægelser efter samleje. Ægteskabsalderen var i perioder høj – mange ugifte levede i cølibat og ammeperioden var lang. De nye og mere effektive metoder er først udviklet i 1800/1900-tallet – det var vulkaniseringsprocessen af gummi midt i 1800-tallet og latexprocessen i 1930'erne, der blev baggrunden for masseproduktionen af effektive kondomer. Muligheden for at fremstille pessar og effektive spermiedræbende stoffer har først foreligget omkring år 1900. Det kan undre, at rytmeperioden (sikre perioder), der beror på kendskab til ovulationstidspunktet, først er kendt af Okino og Knaus omkring 1930. Baggrunden for p-pillerne var en renfremstilling af østrogen og progesteron i 1930'erne og 1940'erne. Baggrunden for fremstilling af sikre IUD-typer var polyetylenmaterialets fremkomst i 1960'erne og adgang til at benytte antibiotika ved opståen af betændelseskomplikationer.
Kontraceptionsmetoderne
»Den naturlige kontraception«, hvor der undgås medikamentel (hormonel) eller mekanisk indgriben for at hindre befrugtning, er formentlig meget udbredt også i Danmark og anvendes i perioder af stort set alle. Det er de såkaldt »sikre perioder«, afbrudt samleje, periodevis abstinens og oralsex. Trods udbredelsen er den største ulempe den relativt store usikkerhed, når og hvis – i visse situationer – attråen overstiger den pragmatiske kontrol. Siden p-pillernes fremkomst for 35 år siden har de været den dominerende kontraceptionsmetode i Danmark og anvendes af i gennemsnit 30 procent af kvinderne i den fertile periode med et toppunkt på over 50 procent blandt 20-24-årige, efterfulgt af et jævnt fald til omkring ti procent i aldersgruppen 40-44-årige (2). Sikkerheden er stor, og komplians er relativt høj. Talrige bivirkninger er beskrevet, men skadevirkningerne er få, når der tages forbehold for relative og absolutte kontraindikationer. Kobberspiralen og gestagenspiralen nærmer sig, hvad angår sikkerhed, p-pillerne, men brugen er betydeligt mindre. Der sælges omkring 14.000 kobberspiraler og 4.000 gestagenspiraler i Danmark om året. Med en forventet »liggetid« på fem år kan det anslås, at højst 90.000 danske kvinder har spiral. Det er mindre end ti procent af kvinderne i den fertile alder. Seneste skud på stammen af de sikre metoder er gestagenimplantatet, som anbringes under huden på indersiden af overarmen. Virkningen svarer til den, der kendes fra minipiller, men den virker desuden ofte ovulationshæmmende. Effektiviteten angives at være 100 procent. Implantatet skal skiftes hvert tredje år. Når implantatet fjernes, genoprettes fertiliteten efter få måneder (3). Gestagen som depotinjektion virker på samme måde. Det er en sikker form for kontraception. En ulempe er en variabel og uforudsigelig virkningstid. Barrieremetoderne kondom og pessar var til p-pillernes og spiralens fremkomst de sikreste metoder. Kondomer anvendt korrekt og uden bristning i forløbet af samlejet er teoretisk set 100 procent effektive. Dertil kommer kondomets beskyttelse mod de seksuelt overførte sygdomme. En kombination af kondom og p-piller/spiral (»dobbeltdansk«) anbefales, hvis man ikke lever i et fast, stabilt parforhold eller trods dette har skiftende seksualpartnere (4). Pessar anvendes af mindre end 10.000 danske kvinder, men må fortsat betragtes som et godt alternativ, specielt for kvinder med lejlighedsvist behov for kontraception. Kemiske kontraceptiva til lokal anvendelse bruges ikke meget i Danmark – de kan med fordel benyttes sammen med kondom eller pessar. Sterilisation er en åben mulighed for alle, der er myndige, fyldt 25 år og bosiddende i Danmark. Ønsket om sterilisation fremsættes over for egen læge, som har pligt til at vejlede om indgrebets karakter og direkte følger samt om de begrænsede muligheder, der er for at genvinde frugtbarheden, hvis man senere fortryder. Sterilisation af kvinder foregår ved laparoskopi i fuld narkose på et sygehus. Sterilisation af mænd foregår i lokalbedøvelse, ambulant i en kirurgisk speciallægepraksis eller på et sygehus. I 1999 blev 5.370 kvinder og 5.470 mænd steriliseret i Danmark (5).
Kontraception efter samleje
Postcoital kontraception anvendes i stigende omfang i Danmark. Brugen af »nødprævention« eller »fortrydelsespiller« er ikke et alternativ til andre kontraceptionsmetoder, men bør alene anvendes i situationer med metodesvigt, ubeskyttet samleje, eller hvis en kvinde har været udsat for et seksuelt overgreb. Der gives en i forhold til almindelig hormonel kontraception relativt stor dosis østrogen/gestagen eller rent gestagen inden tre døgn efter samlejet. Behandlingen antages at have en effektivitet på 75 procent, hvilket sammenlignet med andre kontraceptionsmetoders sikkerhed må siges at være utilfredsstillende – men selvfølgelig bedre end ingenting (3). Kobberspiral kan også anvendes som postcoital kontraception, hvis spiralen oplægges inden fem dage efter det ubeskyttede samleje. Denne metode er den sikreste postcoitale kontraception og giver samtidig kvinden sikker kontraception fremover (6).
Skiftende behov for kontraception
Behovet for kontraception skifter gennem livet. En stor del af de helt unge har, med deres i perioder eksperimenterende seksualliv, behov for såvel sikker kontraception som for beskyttelse mod seksuelt overførte sygdomme. Også i perioder i faste forhold, hvor uddannelsen måske endnu ikke er afsluttet, og hvor man endnu ikke føler sig parat til at få et barn, er sikker forebyggelse nødvendig. Så kommer barnet/børnene, og behovet for kontraception ændrer sig igen. Læger og – i forbindelse med fødsler – jordemødre og sundhedsplejersker er de vigtigste ressourcepersoner til at rådgive og vejlede individuelt i forhold til den enkeltes behov og i forhold til ændrede levevilkår og familiemønstre. Kontraceptionsbehovet kan være aktuelt gennem hele den fertile del af livet, men midlet eller metoden behøver ikke nødvendigvis at være den samme.
Holdning til kontraception – myter og adfærd
Gennem årene er der gjort flere forsøg på at afklare årsagerne til, at danske kvinder ønsker og benytter retten til provokeret abort inden udgangen af 12. graviditetsuge. Det er måske ikke så overraskende, at der blandt årsagerne til uønsket graviditet efterfulgt af abort i en dansk undersøgelse blev angivet glemsomhed og chancetagning i 40 procent af tilfældene (3, 4). Mere tankevækkende er det, at andre 35 procent angiver usikkerhed om/ukendskab til de kontraceptive metoders anvendelse. Det er metodeproblemer trods brug af sikker metode (p-piller), skift fra én (sikker) metode til en anden, ukorrekt brug af kondom eller p-pille-pause. Disse metodesvigt kunne være udtryk for svigt i den rådgivning, der er givet af fagpersonerne, herunder læger. Viden om kontraceptive metoders brug og begrænsninger er et samfundsanliggende, hvor professionelle rådgivere har et ansvar. Usikker og ufuldstændig rådgivning og vejledning til kvinden skaber myter om og mistro til metoderne. Hun vil ikke have »kemi« (p-piller) eller »fremmedlegeme« (spiral) i kroppen. Hun tager på i vægt, taber humør og sexlyst, bløder forkert (p-piller), får underlivsbetændelse, kraftig blødning med smerter og graviditet uden for livmoderen (spiral). Det er besværligt og tager fornøjelsen (kondom og pessar). Mistro og misforståelser kan føre til, at nogle kvinder opgiver den valgte kontraception med uønsket graviditet til følge. I 1995 opstod der med baggrund i nogle på daværende tidspunkt endnu ikke publicerede artikler mistanke om, at p-piller med indhold af såkaldte tredjegenerationsgestagener frembød en øget risiko for venøs trombose sammenlignet med andre p-piller. Reaktionerne på oplysningerne var meget forskellige fra land til land i Europa. I Norge for eksempel blev brugen af p-piller med de pågældende gestagener frarådet. Det førte til et generelt fald i brugen af p-piller, formentlig på grund af usikkerhed og mistro blandt såvel læger som brugere. Dette fald i brugen af sikker kontraception i Norge førte i de følgende måneder til en stigning i antallet af provokerede aborter. I Danmark reagerede Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen prompte på oplysningerne og meddelte direkte til landets læger og ved pressemeddelelser, at der på det da foreliggende grundlag ikke var basis for at ændre ordinationerne af p-piller endsige fraråde brugen af disse. I Danmark var brugen af p-piller de følgende år stabil, ligesom aborttallet fortsatte sit fald. Mistanken om den øgede risko for trombose ved brug af de pågældende gestagener er siden nuanceret.
Komplians
Når det drejer sig om kontraception, kan komplians defineres som: »At benytte en kontraceptiv metode korrekt – og leve godt med den!«. Vejledning i brug af kontraception er nødvendig og selvfølgelig i alle tilfælde. Rådgivning er derimod individuel og skal baseres på rådgiverens stadigt opdaterede viden med udgangspunkt i den enkelte kvindes behov og ønsker. Den individuelle rådgivning skal også gives med opmærksomhed på de ændrede behov gennem den reproduktive periode i forhold til alder og i forhold til de forskellige livsfaser. Den for alle ideelle kontraceptive metode eksisterer ikke, men alle metoder rummer kvaliteter, som for den enkelte i visse perioder af livet nærmer sig det ideelle, så både han og hun »kan leve godt med den« (7).
Viden om og adgang til kontraception
Den enkelte får information om kontraception fra mange sider og ad forskellige kanaler. Man regner med, at op mod 90 procent af de kvinder, der har behov for kontraception, har brugt eller bruger den (8-10). Med det brede udbud af informationer af generel og til tider holdningspræget karakter er der imidlertid en risiko for, at den enkelte følger en tilfældig og ikke nødvendigvis individuelt tilpasset rådgivning. Det kan give usikkerhed og måske mistro til nogle af de kontraceptive metoder og måske fravalg af den metode, som er den bedst egnede i forhold til den pågældendes behov her og nu. De væsentligste elementer i indsatsen for forebyggelse af uønsket graviditet bygger på overordnet generel oplysning og en kompetent, men individuel rådgivning. Derigennem vil det være muligt at styrke den enkeltes handlekompetence, således at han eller hun både praktisk og mentalt er forberedt på at anvende kontraception også i situationer, hvor den seksuelle oplevelse kan komme til at overskygge den potentielle risiko for et uønsket svangerskab.
Mange rådgivere
Lægerne har en central rolle blandt de professionelle rådgivere. Men andre rådgivere er lige så betydningsfulde i deres forskellige professionelle funktioner. Det drejer sig blandt andet om lærere i folkeskolen og på gymnasier, ungdomsskoler og efterskoler samt sundhedsplejersker, jordemødre og apotekere (og deres personale). Det gælder også de landsdækkende aktiviteter, som varetages af blandt andet Sex & Samfund, Komitéen for Sundhedsoplysning, Ungdomsringen med ung-til-ung-metoden i projekt »Seksualisterne«, Mødrehjælpen og de amtskommunale kontraceptionsklinikker. Alle disse rådgivere bør sikres en opdateret viden om kontraception med henblik på at kunne formidle en ensartet rådgivning, ligegyldigt hvor eller på hvilket niveau rådgivningen foregår. I 1997 blev kravet om, at amterne som alternativ til rådgivning hos egen læge skulle tilbyde rådgivning på en gynækologisk sygehusafdeling eller en dertil indrettet klinik, ophævet. En del amter har dog opretholdt de hidtidige tilbud til borgerne. En nedlæggelse af klinikkerne kan betyde bortfald af den centrale ekspertise, som er opbygget på disse klinikker, og som har omfattet både generel information, for eksempel i form af undervisning for skoleklasser, og individuel rådgivning. Fremover foregår rådgivningen som hidtil hos egen læge eller – som noget nyt – hos en anden praktiserende læge efter eget valg. I den forbindelse har amterne nu mulighed for at indgå aftale om rådgivning om kontraception med et antal praktiserende læger i regionen.
Rådgivning hos lægen ved den ikke-ønskede graviditet
Godt 60 procent af de graviditeter, der registreres i Danmark, er ønskede graviditeter. Af de resterende knap 40 procent regner man med, at 24 procent af graviditeterne er ønskede, men uventede, mens 16 procent er direkte uønskede (11). Halvdelen af disse knap 40 procent vælger at føde, mens den anden halvdel vælger abort. Det svarer til, at hver praktiserende læge i Danmark årligt ser ti gravide, der er i tvivl om, hvorvidt de skal føde eller vælge abort. Disse kvinder vil formentlig dele tanker og følelser med deres pårørende, før de træffer deres valg. Den efterfølgende rådgivning og vejledning hos lægen skal tage udgangspunkt i den gravide kvindes hele livssituation – de eksistentielle, sociale og økonomiske forhold – og ikke blot give konkret oplysning om et abortindgreb og dets eventuelle følger.
Støttesamtale før kvinden vælger abort
Den 1. juli 2000 ændredes svangerskabsloven således, at den gravide kvinde, hvis hun overvejer abort, skal tilbydes en støttesamtale før og efter et eventuelt abortindgreb (12). Denne vejledning om muligheden for støttesamtaler skal gives af lægen både mundtligt og skriftligt. Formålet er at sikre, at kvinden får den nødvendige støtte til at træffe beslutning om at gennemføre eller afbryde svangerskabet. Det er kvindens eget valg, hvor hun eventuelt ønsker rådgivning (hos egen læge, ved anden rådgivning inden for det etablerede sundhedssystem eller andre rådgivningstilbud).
Afslutning
Ved uønsket graviditet vælger ni ud af ti kvinder provokeret abort. Disse kvinder udgør da også hovedparten af de abortsøgende. Beslutningen om abort kan være vanskelig at træffe for den enkelte kvinde, og konsekvenserne på både kort og lang sigt er ofte uoverskuelige. Den frie, legale, provokerede abort er fortsat en nødvendig foranstaltning i det danske samfund. Alligevel kan den betragtes som en nødløsning, når andre kontraceptive tiltag enten har svigtet eller af en eller anden grund ikke har været brugt. Regeringens »Handlingsplan for nedbringelse af antallet af provokerede aborter« har blandt andet til formål at styrke indsatsen over for kvinder eller par, der overvejer abort. Hovedindsatsen er en forbedring af den personlige/psykologiske rådgivning. Det drejer sig herunder om en styrkelse af rådgivningen om de eksisterende muligheder for økonomisk og social støtte. En yderligere udbygning af de praktiske og økonomiske muligheder for at gennemføre svangerskabet indgår derimod ikke i handlingsplanen. Det må fortsat betragtes som den væsentligste opgave at undgå det uønskede svangerskab, hvis antallet af provokerede aborter fortsat skal falde. En vigtig faktor i denne sammenhæng må være en styrket oplysning, rådgivning og vejledning om kontraception baseret på stadig opdateret viden om de svangerskabsforebyggende metoder. Ensartethed i rådgivningen er af afgørende betydning for, at brugerne bliver fortrolige med metoderne, så en høj komplians opnås. Artiklerne i dette nummer af Ugeskrift for Læger vil forhåbentlig kunne medvirke til en styrket, professionel rådgivning og vejledning på alle niveauer.
Reprints: Erik Fangel Poulsen, Vestergade 39, 3., DK-5000 Odense C.
E-mail: klinikken@fangel-poulsen.dk
Professor dr.med. Mogens Osler takkes for bidraget »Kontraceptionens historie i korte træk«.
Litteratur
1. Sundhedsstyrelsen. Nye tal fra Sundhedsstyrelsen, 2000; 4: nr. 8.
2. Lidegaard Ø, Schiødt AV, Poulsen EF. P-piller. Generelle forhold. Ugeskr Læger 2001; 163: 4544-6.
3. Petersen KR, Poulsen EF. Hormonal kontraception med gestagener. Ugeskr Læger 2001; 163: 4553-6.
4. Andersen LF, Bové T. Barrieremetoder. Ugeskr Læger 2001; 163: 4537-41.
5. Wilken-Jensen C. Sterilisation. Ugeskr Læger 2001; 163: 4556-8.
6. Petersen KR, Poulsen EF. Intrauterin kontraception – spiral. Ugeskr Læger 2001; 163: 4541-3.
7. Osler M. Svangerskabsforebyggende metoder og deres effektivitet. Ugeskr Læger 1991; 153: 562-5.
8. Vestermark V, Petersen FV, Asping UI. Abortsøgende kvinders brug af prævention. Ugeskr Læger 1991; 153: 2617-9.
9. Hansen SK. Abortsøgendes præventionsbrug og årsager til valg af abort. Ugeskr Læger 1996; 158: 5773-6.
10. Osler M, Riphagen FE. Contraception survey: Denmark 1988. Contraception 1990; 42: 507-21.
11. Bertelsen O. Abort eller fødsel. København: Socialforskningsinstituttet, 1994.
12. Friborg S, Schiødt AV, Poulsen EF. Samtalen ved uønsket/uventet graviditet. Månedsskr Prakt Lægegern 2001; 79: (i trykken).
Antaget den 16. maj 2001.
Speciallægeklinikken, Vestergade 39, Odense,
Amtssygehuset i Herlev, gynækologisk/obstetrisk afdeling, og
Lægekredsforeningen for Fyns Amt, Antikonceptionsgruppen.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
