« læger.dk
Web-tv  |   Kontakt  |   Presse  |   Abonnér  |   BMJ Learning  |   Links  |   Hjælp   english version
Ugeskrift for Læger

Avanceret søgning »
  Forside > Tidligere numre > 2001 > 34 > Colon irritabile
Abonner på Ugeskriftets Nyhedsbrev
Ugeskriftet og Psykiatrien
Hvad laver lægen
Rejsebreve
Tilbage
Fremad


Ugeskr Læger 2001;163(34):4566
Colon irritabile

OVERSIGTSARTIKEL

Jørgen Rask Madsen

Resumé

Colon irritabile er en kronisk eller kronisk recidiverende, funktionel tarmlidelse af ukendt ætiologi. Undersøgelser af tarmmotorik, nociception og central kontrol af organhyperreaktivitet er ikke anvendelige i klinisk praksis. Diagnosen er derfor symptombaseret, men udelukkelse af relevante organiske sygdomme er nødvendig. Etablering af diagnosen og information om lidelsens godartede natur, elimination af symptomprovokerende fødeemner og medicin samt livsstilsændringer er oftest tilstrækkelig. Behandling vanskeliggøres af manglen på effektive behandlingsstrategier og de psykologiske aspekter. Den terapeutiske gevinst ved medikamentel behandling er beskeden og placeboresponsraten høj. Fibertilskud, magnesiumoxid eller cisaprid kan forsøges ved obstipation, diphenoxylat eller loperamid ved diaré og lavdosis tricykliske antidepressiva eller serotoningenoptagshæmmere ved svære smerter. Introduktionen af selektive 5-hydroxytryptamin-3 (5-HT3)-receptor antagonister synes lovende.

Colon irritabile er den hyppigst forekommende gastroenterologiske lidelse i både almen praksis og speciallægepraksis. Selv om tilstanden er ufarlig, forårsager symptomerne betydelig ængstelse hos patienterne og ofte også frustrationer hos lægen, som kan føle sig magtesløs i mangel af et effektivt behandlingstilbud. En nyligt publiceret, engelsk undersøgelse fra almen praksis har dog vist, at colon irritabile er mindre belastende for patienterne end andre kroniske smertetilstande, og at det kun sjældent er nødvendigt at henvise denne patientkategori til speciallæge (1). Diagnosen colon irritabile kan stilles alene på symptomerne og kræver i de fleste tilfælde kun få parakliniske undersøgelser for at udelukke organisk sygdom (2-5). Colon irritabile er et syndrom, som er karakteriseret ved abdominalsmerter, meteorisme, borborygmi og ændrede afføringsvaner – oftest som vekslende diaré og obstipation eller som kronisk obstipation. Vedvarende diaré uden abdominalsmerter angives at findes hos ca. 10% af patienter med diagnosen colon irritabile. Da denne kategori ofte senere viser sig at have et veldefineret problem, bør de ikke klassificeres som colon irritabile, men som funktionel diaré, der er karakteriseret ved lang symptomvarighed uden ledsagende vægttab eller natlig diaré (6). Symptomer på colon irritabile optræder typisk intermitterende, men for at stille diagnosen er det et krav, at de har været til stede i mindst tre måneder (Fig. 1). Colon irritabile er hyppigt ledsaget af øvre dysmotilitetslignende dyspepsi som halsbrand, synkebesvær og globulusfornemmelse. Endvidere forekommer ofte klager over træthed, urinvejsgener og gynækologiske symptomer (7, 8). Afføringsvolumenet ved colon irritabile med diaré er typisk 250-350 gram uden steatoré og aldrig over 500 gram per døgn. Vægttab, natlig diaré og fæcesvolumener over 400 g er prædiktorer for organisk årsag til symptomerne, og afføringsvolumener over 1.000 gram per døgn taler for endokrin diaré. Et lavt eller normalt afføringsvolumen og hyppig defækation tyder derimod på, at inkontinens er problemet (2).

Colon irritabile er den hyppigst forekommende gastroenterologiske lidelse i almen praksis og speciallægepraksis. Tilstanden er ufarlig, men symptomerne giver ofte anledning til ængstelse hos patienterne og frustrationer hos lægen, som mangler et effektivt behandlingstilbud.

I nyere, amerikansk litteratur kaldes colon irritabile en biopsykosocial lidelse, da syndromet tilskrives forstyrrelser i samspillet mellem luminale, enteriske og psykosociale faktorer (9-11). Patofysiologiske undersøgelser af tarmens nervøse mekanismer har overvejende fokuseret på de efferente fænomener, men den abnorme motoriske funktion og de dertil relaterede symptomer er også søgt forklaret både ved en normal reaktion på et abnormt luminalt indhold og en abnorm perception i slimhindereceptorer, enteriske neuroner, autonome, afferente nerver og/eller centralnervesystemet (12, 13). Den mere klinisk orienterede forskning har derimod søgt at afgrænse psykosociale og kliniske undergrupper med det formål at definere rationelle terapeutiske regimer. Det er dog endnu ikke lykkedes at finde en effektiv behandlingsstrategi.

Epidemiologi
Symptomer forenelige med colon irritabile forekommer hos 15-20% af den voksne befolkning i de industrialiserede lande og optræder hyppigere hos kvinder end hos mænd (>2:1), med den højeste prævalens i bysamfund (3, 6). Mindre end 50% af dem, der opfylder symptomkriterierne for colon irritabile, søger læge. Abdominalsmerter er den hyppigste grund til at søge læge, men også kulturelle, økonomiske og psykosociale faktorer spiller en rolle. Epidemiologiske undersøgelser har vist, at 40-60% af de patienter, hvis sygdom klassificeres som colon irritabile, har symptomer på psykisk lidelse (personlighedsforstyrrelse, depression, angstneurose, hysteri) eller oplever et stadigt psykisk stress. Også psykologiske undersøgelser har vist, at neuroser og depressioner optræder hyppigere ved colon irritabile (50%) end ved organiske, gastrointestinale sygdomme (20%), mens der ikke er holdepunkter for, at emotionelt stress i sig selv skulle være årsag til colon irritabile (6, 8). Derimod kan stress forværre tilstanden. Symptomerne debuterer typisk i ungdommen og er oftest kronisk recidiverende, hvorfor prævalensen er af samme størrelsesorden blandt ældre og yngre voksne.

Diagnosen colon irritabile er symptombaseret, da der ikke findes nogen strukturel, biokemisk eller infektiøs forklaring på syndromet. Udelukkelse af relevante, organiske sygdomme er dog nødvendig og et ufravigeligt krav ved alarmsymptomer.

Ætiologi og patogenese
Da årsagen til colon irritabile er ukendt, og da der ikke findes nogen strukturel, biokemisk eller infektiøs baggrund som forklaring på syndromet, er lidelsen kun defineret ved symptomerne. Motilitetsundersøgelser tyder på, at der er en hyperaktiv motorik i tarmen, men der er kun påvist få klare forskelle mellem patienter med colon irritabile og raske kontrolpersoner. Den motoriske aktivitet i mave-tarm-kanalen er afhængig af den glatte muskulaturs elektrofysiologiske egenskaber og aktiviteten i det enteriske nervesystem (14), hvorfor målinger af elektriske aktionspotentialer har været anvendt til vurdering af kontraktil aktivitet. Myoelektrisk aktivitet i colon er imidlertid væsentligt dårligere defineret end i den øvre mave-tarm-kanal, og kan derfor ikke anvendes til at beskrive sikre, diagnostiske kriterier for colon irritabile. Manometriske undersøgelser af colon i forbindelse med fødeindtagelse eller parenteral indgift af cholecystokinin har derimod vist, at patienter med colon irritabile responderer kraftigere end raske kontrolpersoner. Det er dog ikke lykkedes at finde sikre sygdomsmarkører ved manometriske undersøgelser af hverken colon eller tyndtarm, men der kan påvises abnormt øget tyndtarmsmotilitet i forbindelse med oplevelse af stress (15, 16). Et klinisk korrelat til intestinal motilitet er transittiden, som af nogle er fundet at være reduceret hos colon irritabile-patienter med diaré, men resultaterne af de foreliggende undersøgelser er modstridende (17). Den manglende overensstemmelse kan dog delvis forklares af forskelle i metodologi og selektion af patienter. Det mest reproducerbare fund ved colon irritabile er abnorm nociception. Således fremkalder både rektosigmoidal, ileal og anorektal ballondistension ofte abdominalsmerter ved volumener, som ikke udløser smerte hos kontrolpersoner, hvilket benævnes visceral hyperalgesi. Således har patienter med overvejende diaré en lavere tærskel for rektal ballondistension, som ledsages af en udtalt kontraktil aktivitet i rectum. Disse observationer stemmer overens med den kliniske erfaring, at patienter med colon irritabile oplever smerte selv ved små træk i tarmkrøset under fremføring af et rekto- eller sigmoideoskop. Omvendt oplever patienter med kronisk obstipation først ubehag eller smerte ved volumener langt større end dem, der tolereres af raske kontrolpersoner. Det er i denne sammenhæng interessant, at patienter med colon irritabile har en normal eller øget tærskel for somatiske smertestimuli. Hvorvidt de beskrevne motoriske og sensoriske abnormiteter ved colon irritabile overhovedet har patofysiologisk relevans er usikkert, da denne type undersøgelser typisk er udført under særlige eksperimentelle omstændigheder og ikke på et tidspunkt, hvor patienten spontant oplever sine karakteristiske symptomer. Den samlede erfaring taler imod, at der skulle være specifikke ændringer i de elektriske aktionspotentialer eller motilitetsmønstret i tarmen ved colon irritabile. Også den alternative teori om, at visceral hyperalgesi alene skulle kunne forklare smerterne, er forladt til fordel for en mere integreret model, hvor øget motilitet, abnorm sensibilitet og autonom hyperreaktivitet anses at være styret af interaktioner mellem centralnervesystemet og det enteriske nervesystem (12, 13). Forstyrrelser i den centrale kontrol frem for primær organhyperreaktivitet er imidlertid den mest sandsynlige forklaring på symptomerne. Således har positron-emissionstomografi af hjernen (PET) vist forskelle i den regionale aktivering mellem normale kontrolpersoner og patienter med colon irritabile bedømt ved ændringer i den regionale, vaskulære perfusion efter rektal distension eller blot forventningen herom (18). Forfatterne tiI en nyligt publiceret undersøgelse, som i stedet anvendte MR-scanning af hjernen, imødegår imidlertid hypotesen om et abnormt aktiveringsmønster, som med denne teknik fandtes normalt hos patienter med colon irritabile, medens den cerebrale aktiveringsintensitet og smertefølsomheden var abnormt øget hos patienterne (19). Endelig kan både psykisk stress og tarminfektion medføre persisterende glat muskel-celledysfunktion i dyreeksperimentelle undersøgelser (20), og en sammenhæng mellem bakteriel gastroenterit og colon irritabile er sandsynliggjort i flere humane undersøgelser (21-23).

Diagnostisk strategi
Ved mistanke om colon irritabile er det mere rationelt primært at etablere en symptombaseret diagnose ud fra de specifikke kriterier, der definerer syndromet (Fig. 1 [se UFL 163/34, p. 4567, 20. august 2001]), end systematisk at ekskludere de mulige differentialdiagnoser (Fig. 2 [se UFL 163/34, p. 4568, 20. august 2001]). Talrige nyere undersøgelser har fokuseret på at skelne mellem organisk og funktionel sygdom ud fra symptomatologien. Ved at øge detaljeringsgraden af spørgeskemaer eller ved at anvende en skala baseret på kombinerede anamnestiske, kliniske og rutinemæssige laboratorieundersøgelser kan den diagnostiske sikkerhed øges betydeligt, men dette sker på bekostning af skemaernes praktiske anvendelighed. Relativt sikre diagnostiske kriterier er oplysninger om abdominalsmerter, som ikke vækker patienten om natten, små afføringer og vedvarende eller recidiverende symptomer med et konstant mønster trods fluktuerende sværhedsgrad (24). Symptomdebut associeret til perioder med stress eller emotionel sårbarhed støtter diagnosen colon irritabile. Derimod er symptomdebut i høj alder, progression i symptomerne fra debuttidspunktet, natlige symptomer, feber, betydende vægttab, som ikke skyldes depression, blødning per rectum (alarmsymptomer) og steatoré ikke forenelige med diagnosen colon irritabile (24). Det dominerende symptom afgør den videre diagnostiske strategi under hensyntagen til individuelle, kliniske variable som alder, symptomvarighed og sværhedsgrad, forløbsform, psykosociale forhold, medicinering (inkl. håndkøbsmedicin), kost- og drikkevaner samt kliniske og parakliniske fund. Et minimalt undersøgelsesprogram (hæmoglobin, leukocyttal og differentialtælling, S-CRP, S-albumin, dyrkning af afføring for tarmpatogene bakterier´1 og mikroskopi af afføring´3 for orm, ormeæg og cyster samt sigmoideoskopi/ rektoskopi og laktosebelastning) bør udføres på alle patienter med colon irritabile-symptomer (Fig. 3 [se UFL 163/34, p. 4568, 20. august 2001]). Infektiøse, metaboliske og organiske sygdomme i mave-tarm-kanalen, som simulerer colon irritabile, er altid en mulighed. Endometriose bør overvejes hos kvinder, og det er vigtigt at skelne mellem på den ene side diaré og inkontinens og på den anden side bækkenbundsdysfunktion og coloninerti. Patienter over 40 år, som søger læge for første gang, og patienter med familiær disposition til kolorektal cancer bør have udført koloskopi (evt. røntgen af colon a.m. Welin). Forhøjet S-CRP, leukocytose og blod, pus eller fedt i afføringen er ikke foreneligt med diagnosen colon irritabile. Afføringsvolumener over 350 g/døgn taler umiddelbart imod colon irritabile, men er ikke uforenelige hermed (6).

Sikring af diagnosen og information til patienten om lidelsens godartede natur samt elimination af symptomprovokerende fødeemner, revision af medicinlisten, kostomlægning og livsstilsændringer er tilstrækkeligt i de fleste tilfælde.

Prognose
Ved revurdering af diagnosen colon irritabile to til ti år efter primær diagnostik har uafhængige grupper fundet, at den initiale diagnose var korrekt i mere end 95% af tilfældene, og kun i to af syv undersøgelser var en cancerdiagnose ikke stillet. De samme undersøgelser viser, at gennemsnitlig 75% af patienterne har symptomer fem år efter primær diagnostik. Børn med recidiverende mavesmerter vil også med større sandsynlighed end normale udvikle colon irritabile i voksenalderen. Den observerede overlevelse for patienter med colon irritabile er imidlertid ikke forskellig fra den forventede (25, 26).

Behandling
Etablering af et tillidsforhold mellem læge og patient er en nødvendig forudsætning for vellykket behandling. Vigtigst er det at fjerne patientens frygt for alvorlig sygdom ved grundig information om lidelsens godartede natur samt at sætte realistiske mål for effekten af et behandlingsforsøg (9, 11). Råd om livsstilsændringer, motion, medicin- og kostomlægning samt elimination af symptomaggraverende faktorer i kosten (fx lactose, caffein, fede spiser, alkohol, fruktose, sorbitoltyggegummi, store måltider og gasproducerende spiser som kål, broccoli og bønner) medfører ofte symptomlindring. Spørgsmålene om intolerans for bestemte fødeemner og fødemiddelallergi er derimod fortsat kontroversielle, og overdiagnosticering bør i alle tilfælde undgås. Behandling med analgetika af morfikatypen, non-steroide antiinflammatoriske medikamenter (NSAID), acetylsalicylsyre (ASA) og fx calciumantagonister kan være årsagen til symptomforværring og skaber ofte en circulus vitiosus. Fibertilskud kan bedre tilbøjeligheden til diaré ved binding af fæcesvand og/eller formidle et mere normalt kontraktionsmønster i colon. Derimod kan den ofte rutinemæssige anvendelse af klid til patienter med colon irritabile ikke anbefales, da spastiske abdominalsmerter ofte forværres (26). Medikamentel behandling: Ved persisterende symptomer kan medikamentel behandling forsøges (Tabel 1 [se UFL 163/34, p. 4569, 20. august 2001]), men den terapeutiske gevinst er beskeden. Således varierer placeboeffekten af symptomlindrende medikamenter fra 33% til 68% i kliniske afprøvninger (27). Ordination af medikamenter, som i kontrollerede, kliniske undersøgelser har vist statistisk signifikant, men beskeden terapeutisk gevinst, indebærer derfor en stor risiko for dobbeltbedrag, hvis både læge og patient lader sig overbevise om en behandlingseffekt. Ved dominerende diaré kan opnås symptomlindring ved behandling med diphenoxylat (Retardin) eller bedre loperamid (Imodium, Travello), som ikke passerer blod hjerne barrieren. Blot beskeden mistanke om galdesyrediaré (fx ileumresektion) berettiger et behandlingsforsøg med den galdesaltbindende resin, colestyramin (Questran), som også reducerer diaréen ved idiopatisk galdesyremalabsorption (28). Patienter, hvis dominerende symptom er obstipation, bedres som regel af vedvarende fibertilskud, og osmotiske laksativer (Magnesia 0,5-2 g/dag, Lactulose 15-30 ml/dag) kan gives supplerende, hvis fibertilskud ikke har tilstrækkelig effekt. Prokinetiske medikamenter som metoclopramid (Primperan) og domperidon (Motilium) virker ikke på kontraktil aktivitet i den distale tarm, mens cisaprid (Prepulsid), der virker ved at frigøre acetylcholin i plexus myentericus og stimulere 5-hydroxytryptamin-receptorer (5-HT4), reducerer transittiden i både tyndtarm og colon (6, 29). Spasmolytika som hyoscyamin (Egazil Duretter) kan forsøges ved smerter, men bør ikke gives til stadighed. I svære tilfælde kan forsøges lavdosis tricykliske antidepressiva eller en serotoningenoptagshæmmer, som har både centralanalgetiske, antikolinerge og antidepressive egenskaber. Derimod har konventionelle analgetika ingen effekt på smerterne ved colon irritabile, og morfika bør aldrig anvendes. Nye medikamenter: En lang række nye medikamenter må fortsat anses for eksperimentelle i behandlingen af colon irritabile. Rationalet for udviklingen af selektive 5-HT-receptor-antagonister til behandling af colon irritabile er, at 5-HT, som frigøres fra tarmens enterokromaffine celler, sænker tærsklen for visceral smerte ved at stimulere enteriske, sensoriske nerver. 5-HT3-receptor-antagonisten, alosetron, er nyligt afprøvet i fase II-studier, som viste en signifikant bedre smertelindrende effekt end placebo og en reduktion af diarétilbøjeligheden hos kvinder med colon irritabile (29, 30). Endvidere har 5-HT3-receptor-antagonisterne, granisetron og ondansetron, i nogle undersøgelser kunnet reducere rektal hypersensitivitet ved colon irritabile, mens hyppigheden af abdominalsmerter ikke fandtes reduceret i klinisk afprøvning (30). Et alternativ hertil kunne være opioid-k-agonister som trimebutin og fedotozin, der i præliminære undersøgelser er vist at reducere både abdominalsmerter og meteorisme (31). Det er dog tvivlsomt, om stofferne vil blive markedsført til behandling af colon irritabile, da den terapeutiske gevinst ikke er fundet signifikant højere end den, der opnås ved behandling med konventionelle medikamenter. Somatostatinanaloger, som octreotid, reducerer transittiden både hos normale og patienter med colon irritabile og er vist at øge den viscerale i modsætning til den kutane smertetærskel hos normale, hvilket er taget til indtægt for teorien om visceral hypersensitivitet. Også gonadotropin-antagonister er muligvis effektive over for symptomerne ved colon irritabile, som ofte forværres i forbindelse med menstruation. En ny gruppe muscarinreceptor-antagonister, som anses at være tarmselektive for muscarin-M3-receptorer, er under udvikling og synes primært at reducere colonmotilitet. Også enkephalin/endorfin-analoger, cholecystokinin (CCK)-antagonister samt antagonister med effekt på substans P-, calcitonin-gen-relateret peptid (CGRP)- og n-methyl-d-aspartat (NMDA)-receptorer er under udvikling. Indtil videre er klinikeren dog henvist til det gamle bud om »primum non nocere« og må bestræbe sig på at skelne colon irritabile fra organisk sygdom, før effekten af kostomlægning, livsstilsændringer og konventionel medikamentel behandling afprøves.


Summary

Jørgen Rask Madsen:

Irritable bowel syndrome.
Ugeskr Læger 2001; 163: 4566-70.

Irritable bowel syndrome is a chronic, relapsing functional bowel disorder of unknown aetiology. Methods of studying intestinal motor function, nociception, and interactions of the central nervous system and enteric nervous system are not applicable for clinical use. The diagnosis is therefore made on the symptoms, but it is necessary to exclude relevant organic disease. Establishment of the diagnosis, information about the disorder, elimination of foods and other factors that provoke the symptoms, and a change in life-style are sufficient in most cases. Treatment is hampered by the lack of effective treatment and the psychological aspects. The therapeutic gain of drug administration is modest and the rate of response to placebo is high. Fibre supplementation, magnesium oxide or cisapride may be tried for constipation, diphenoxylate or loperamide for diarrhoea, and low dose tricyclic antidepressants or serotonin reuptake blockers for severe pain. The introduction of 5-hydroxytryptamine-3 (5-HT3) receptor antagonists seems promising.


Reprints: Jørgen Rask Madsen, medicinsk gastroenterologisk afdeling C-108, Amtssygehuset i Herlev, DK-2730 Herlev.
E-mail: jrrm@herlevhosp.kbhamt.dk eller jrm@dadlnet.dk

Litteratur

1. Thompson WG, Heaton KW, Smyth GT, Smyth C. Irritable bowel syndrome in general practice: prevalence, characteristics, and referral. Gut 2000; 46: 78-82.

2. Maxwell PR, Mendall MA, Kumar D. Irritable bowel syndrome. Lancet 1997; 350: 1691-5.

3. Camilleri M, Choi MG. Irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 3-15.

4. Lynn RB, Friedman LS. Irritable bowel syndrome – managing the patient with abdominal pain and altered bowel habits. Med Clin North Am 1995; 79: 373-90.

5. Madsen JR. Colon irritabile – er vi kommet videre? Månedsskr Prakt Lægegern 1997; 75: 701-9.

6. Drossman DA. An integrated approach to the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(suppl 2): 3-14.

7. Whorwell PJ, McCallum M, Creed FH, Roberts CT. Non-colonic features of irritable bowel syndrome. Gut 1986; 27: 37-40.

8. Talley NJ, Phillips SF, Bruce B, Zinsmeister AR, Wiltgen C, Melton LJ. Multi-system complaints in patients with irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Eur J Gastroenterol Hepatol 1991; 3: 71-7.

9. Farthing MJG. Irritable bowel, irritable body, or irritable brain? BMJ 1995; 310: 171-5.

10. Christensen J. Pathophysiology of the irritable bowel syndrome. Lancet 1992; 340: 1444-7.

11. Weber FH, McCollum RW. Clinical approaches to irritable bowel syndrome. Lancet 1992; 340: 1447-52.

12. Mayer EA, Naliboff B, Munakata J, Silverman D. Braingut mechanisms of visceral sensitivity. I: Corazziari E, ed. Proceedings of the international symposion on neurogastroenterology. Berlin: Walter de Gruyter 1996: 1-23.

13. Drossman DA, Creed FH, Fava GA, Olden KW, Patrick DL, Toner BB et al. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Gastroenterol Int 1995; 8: 47-90.

14. McKee DP, Quigley EMM. Intestinal motility in irritable bowel syndrome: is IBS a motility disorder? Part 1. Definition of IBS and colonic motility. Dig Dis Sci 1993; 10: 1761-72.

15. Spiller RC. Irritable bowel or irritable mind? Medical treatment works for those with clear diagnosis. BMJ 1994; 309: 1646-7.

16. Kellow JE, Gill RC, Wingate DL. Prolonged ambulant recordings of small bowel motility demonstrate abnormalities in the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1990; 98:1208-18.

17. Gorard DA, Farthing MJG. Intestinal motor function in irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 1994; 12: 72-84.

18. Silverman DHS, Munakata JA, Ennes H, Mandelkern MA, Hoh CK, Meyer EA. Regional cerebral activity in normal and pathologic perception of visceral pain. Gastroenterology 1997; 112: 64-72.

19. Mertz H, Morgan V, Tanner G, Pickens D, Price R, Shyr YU et al. Regional cerebral activation in irritable bowel syndrome and control subjects with painful and nonpainful rectal distention. Gastroenterology 2000; 118: 842-8.

20. Gwee KA, Graham JC, McKendrick MW, Collins SM, Marshall JS, Walters SJ et al. Psychometric scores and persistence of irritable bowel after infectious diarrhoea. Lancet 1996; 347: 150-3.

21. Neal KR, Hebden J, Spiller R. Prevalence of gastrointestinal symptoms six months after bacterial gastroenteritis and risk factors for development of the irritable bowel syndrome: postal survey of patients. BMJ 1997; 314: 779-82.

22. Rodriguez LA, Ruigomez A. Increased risk of irritable bowel syndrome after bacterial gastroenteritis: cohort study. BMJ 1999; 318: 565-6.

23. Gwee K-A, Leong YL, Graham C, McKendrick MW, Collins SM, Walters SJ et al. The role of psychological and biological factors in postinfective gut dysfunction. Gut 1999; 44: 400-6.

24. Schuster MM. Irritable bowel syndrome. I: Sleisenger MH, Fordtran JS, eds. Gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, management. Philadelphia: W.B. Saunders, 1993: 917.

25. Owens DM, Nelson DK, Talley NJ. The irritable bowel syndrome: long-term prognosis and the physician-patient interaction. Ann Int Med 1995; 122: 107-12.

26. Francis CY, Whorwell PJ. Bran and irritable bowel syndrome: time for reappraisal. Lancet 1994; 344: 39-40.

27. Peck C, Coleman G. Implications of placebo theory for clinical research and practice in pain management. Theor Med 1991; 12: 247-70.

28. Drossman DA, Whitehead WE, Camilleri M. Irritable bowel syndrome: a technical review for practice guideline development. Gastroenterology 1997; 112: 2120-37.

29. Humphrey PPA, Bountra C, Clayton N, Kozlowski K. The therapeutic potential of 5-HT3 receptor antagonists in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13 (suppl 2): 31-8.

30. Camilleri M, Mayer EA, Drossman DA, Heath A, Dukes GE, McSorley D et al. Improvement in pain and bowel function in female irritable bowel syndrome patients with alosetron, a 5-HT3-receptor antagonist. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 1149-59.

31. Farthing MJG. Irritable bowel syndrome: new pharmaceutical approaches to treatment. Baillières Clin Gastroenterol 1999; 13: 461-71.

Antaget den 16. november 2000.
Amtssygehuset i Herlev, medicinsk gastroenterologisk afd. C.


UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde.