|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(33):4323
|
– og hvornår er yderligere billeddiagnostik nødvendig?
STATUSARTIKEL
Karen-Lisbeth Bay Dirksen & Asger Dirksen
Konventionel røntgen af thorax har gennem mange år været og er stadig den hyppigst udførte undersøgelse på røntgenafdelinger. Røntgen af thorax udgør ca. en fjerdedel af røntgenafdelingens produktion. Udbuddet af billeddannende undersøgelser til diagnostik og monitorering af sygdomme i lunger, luftveje og pleura omfatter også og i stigende grad computertomografi (CT), CT med højopløsningsteknik (HRCT), magnetisk resonans (MR) og ultralyd (1).
Konventionel røntgenoptagelse af thorax
Ved symptomer fra lungerne er første parakliniske undersøgelse ofte en røntgenundersøgelse af thorax, men den diagnostiske værdi afhænger af sygdommens art. Thoraxrøntgen udføres i to planer med to meters filmfokusafstand til patienten, der står dels med front mod filmen dels med venstre side mod filmen. Patientens tilstand kan undertiden nødvendiggøre en sengeoptagelse, som ofte er mindre informativ end en stående optagelse. Røntgen af thorax er en vigtig undersøgelse ved mistanke om pneumoni. Radiologisk kan man skelne mellem lobær pneumoni med segmentær afgrænsning og den mere spredte bronkopneumoni. Man kan også skelne mellem alveolær infiltration og interstitiel pneumoni, men i de fleste tilfælde foreligger der en blanding. Billedet kan give et fingerpeg om ætiologien fx ved flere småabscesser (stafylokokker) eller kavernedannelse (tuberkulose), men i reglen vil en ætiologisk diagnose kræve bakteriologisk diagnostik. Det er karakteristisk for lungeinfektioner, at de i reglen afficerer flere lungeafsnit og ofte involverer pleura i form af en pleuropneumoni. Empyemer i pleurahulen er i reglen lokaliseret bagtil og nedadtil og flytter sig i modsætning til fri væske ikke ved lejeændring. Røntgenundersøgelse af thorax er ikke særlig specifik eller sensitiv ved obstruktive lungesygdomme, men vigtig for at udelukke andre årsager til patientens symptomer. Kronisk obstruktiv lungesygdom omfatter kronisk bronchitis (kronisk hoste og opspyt), som ikke sætter sig spor i røntgenbilledet, og emfysem (destruktion af alveoler), som medfører diskrete forandringer i form af stedvis udtynding af lungestrukturen og fibrøse strøg. I svære tilfælde af emfysem er lungerne for store (hyperinflation), hvilket viser sig på profiloptagelsen ved at mængden af luft mellem sternum og hjertet er øget, samtidig med at diafragmakuplerne er affladigede ofte med luft under hjertet, som syner påfaldende lille. Ved cor pulmonale prominerer truncus pulmonalis og de centrale lungearterier, og højre arteria pulmonalis ses at være breddeøget. Enhver kraftig påvirkning af lungerne kan medføre utæthed af kapillærerne med ødemdannelse (akut lungeinsufficiens). Initialt er ødemet begrænset til interstitiet, men efterhånden fyldes alveolerne, og patienten udvikler vattede sammenflydende infiltrater. Ved det kardiale lungeødem udgår forandringerne typisk fra hilusregionerne og breder sig perifert, og hjertet er breddeøget. Interlobulært ødem viser sig på det konventionelle røntgenbillede som fine linier vinkelret på pleura (Kerleys B-linier), og især det kardiogene lungeødem er ofte ledsaget af mere eller mindre udtalt pleural sløring (hydrothorax). Ved nyopstået hoste eller ændring i hostens karakter med en varighed over seks uger anbefales røntgen af thorax på mistanke om lungecancer. Tidlig diagnose er vanskelig, og på røntgen af thorax viser lungecancer sig ofte først ved sekundære fænomener såsom infektion og atelektase. Det atelektatiske lungevæv kan være svært at se, men giver i reglen anledning til karakteristiske forandringer på billedet i form af volumenformindskelse, udtynding af kartegning og tab af normale konturer (de såkaldte silhuettegn) (Fig. 1 [se UFL 163/33, p. 4324, 13. august 2001]). Selve canceren viser sig som et mere eller mindre tæt og velafgrænset infiltrat (»plet på lungen«). Det maligne infiltrat kan sjældent erkendes, før det måler et par cm. Screening for lungecancer med regelmæssig røntgen af thorax har vist lav sensitivitet og specificitet, idet få centimeter store infiltrater ofte ikke kan genfindes ved efterfølgende CT, og omvendt kan infiltrater, som viser sig at være maligne, i de fleste tilfælde erkendes på tidligere optagelser, hvor de således i bakspejlet må siges at være overset. Det har ikke været muligt at dokumentere en effekt på dødeligheden af lungecancer efter regelmæssig screening med røntgen af thorax (2). Pneumothorax diagnosticeres sædvanligvis på røntgen af thorax. Det kan forveksles med store cyster og på liggende billeder med hudfolder, og det kan være nødvendigt at supplere med CT (Fig. 2 [se UFL 163/33, p. 4325, 13. august 2001]).
Computertomografi
Det er ofte nødvendigt at supplere røntgen af thorax med CT, som er en tværsnitsdiagnostisk undersøgelse, der giver mulighed for vurdering af såvel mediastinum som lunger, pleurae og thoraxvæg i samme undersøgelse. Afhængigt af formålet med CT udføres scanningen på forskellige måder. Mest anvendt er spiral-CT og HRCT. Ved HRCT anvendes tynde snit (1-2 mm) med flere cm mellem snittene og en algoritme med høj spatial opløsning ved rekonstruktionen af billederne. HRCT er standardmetoden til bedømmelse af fine forandringer i lungevævet ved fx emfysem, interstitielle lungesygdomme og bronkiektaser (3). Ved spiral-CT af thorax anvendes tykke (5-10 mm) snit, som rekonstrueres uden afstand eller med overlap mellem snittene, såkaldt volumenscan. Spiralscanning anvendes fx ved mistanke om lungecancer. Spiral-CT kombineres ofte med injektion af intravenøs kontrast via en kubitalvene for at gøre det muligt at se fx lungeembolier eller for bedre at kunne skelne mellem karstrukturer og glandler i mediastinum. Ved spiral-CT foregår scanningen i en kontinuerlig bevægelse, hvorved den samlede scanningstid kommer ned på ca. 30 sekunder. Stråledosis ved en standard CT-undersøgelse af thorax er cirka hundrede gange større end ved konventionel røntgen af thorax i to planer. Kontrastforholdene i lungevævet er imidlertid så gunstige, at man i reglen vil kunne reducere stråledosis mere end ti gange (lavdosis CT) uden væsentligt tab af billedkvalitet. Introduktionen af multi-slice-scannere, som optager flere snit for hver rotation af røntgenrøret, har medført en yderligere reduktion af røntgendosis og gjort det muligt at scanne hele thorax på fx ti sekunder, dvs. i en enkelt indånding, mens patienten holder vejret. Bronkografi var tidligere den foretrukne metode til påvisning af bronkiektaser. Denne undersøgelse er i dag erstattet af HRCT, hvor bronkiektaser viser sig som dilaterede bronkier ofte med uregelmæssigt fortykkede vægge og eventuelt små væskespejl dannet af slim. Bronkierne kan her følges ud i den mest perifere tredjedel af lungevævet (sporvejsskinnefænomen), og bronkielumen er større end diameteren af de ledsagende kar (signetringsfænomen) (Fig. 3 [se UFL 163/33, p. 4326, 13. august 2001]). Ved HRCT kan man skelne mellem forskellige former for emfysem. Den almindeligste form hos rygere er centrilobulært emfysem, som overvejende er lokaliseret apikalt og centralt i lungen i form af centrilobulære opklaringer. Mere sjældent er panlobulært emfysem (typisk for a1-antitrypsin-mangel), som generelt er mest udtalt basalt med diffus udtynding og forstrukne og afstumpede kar. Paraseptalt emfysem er meget karakteristisk med små til store perifert beliggende opklaringer (bullae), og denne form for emfysem ses typisk ved spontan pneumothorax. CT-scanneren blev oprindelig introduceret af Hounsfield i 1970'erne som et densitometer, dvs. et instrument til måling af vævs vægtfylde (4). CT-billederne er digitale, idet gråtonen i hver lille del af billedet (pixel) er angivet med et tal (i Hounsfield-enheder). Tallet fortæller, hvor meget røntgenlyset bliver svækket ved passage af det væv, som svarer til netop den del af billedet. Røntgenlysets svækkelse (attenuation) afhænger alene af vægtfylden af vævet, og da emfysem består af en nedbrydning af alveoleseptae, der medfører tab af lungevæv, kan CT-scanneren anvendes til at lokalisere og kvantificere emfysem. Ved billedmanipulation kan man fremhæve (highlighte) de dele af billedet, som har talværdier, som er under en given tærskel, og ikke forekommer i normale lunger, og således lokalisere de områder af lungerne, som er værst angrebet af emfysem (Fig. 4 [se UFL 163/33, p. 4327, 13. august 2001]). Denne highlightteknik anvendes blandt andet forud for lungevolumenreducerende kirurgi, for at hjælpe kirurgen med at lokalisere lungevæv, som kan fjernes uden væsentligt tab af lungefunktionen. Ved at summere pixel-værdier svarende til hele lungen kan lungens vægt beregnes, og ved efter en tid at gentage CT'en og igen bestemme lungens vægt er det muligt at beregne, hvor hurtigt lungevævet forsvinder. Denne CT-baserede måling af svind af lungevæv har vist sig at være meget følsom og specifik for udviklingen af emfysem og mere reproducerbar end traditionelle lungefunktionsmål som fx FEV1 (5, 6). HRCT har de senere år vist sig at være en meget værdifuld undersøgelse ved udredningen af de relativt sjældne interstitielle lungesygdomme. Selv ved normal konventionel røntgen af thorax kan HRCT vise karakteristiske forandringer i form af matglastegning og/eller bikagetegning, som typisk er overvejende perifert beliggende. Matglastegning er i reglen udtryk for mere akutte og reversible forandringer med god prognose, mens bikagetegning repræsenterer irreversibel fibrose med dårlig prognose. I praksis er bikagetegning hos en patient med langsomt progredierende funktionsdyspnø næsten diagnostisk for idiopatisk lungefibrose. Ved lungecancer er CT først og fremmest af betydning ved stadieinddeling af canceren og vurdering af operabiliteten. CT bør foretages tidligt i udredningen og forud for invasiv diagnostik, fordi scanningen giver detaljerede oplysninger om processens udbredelse, som ofte har betydning for planlægningen af den invasive diagnostik (7). Som anført ovenfor vil maligne infiltrater i reglen først kunne erkendes på traditionel røntgen af thorax, når de er større end 2 cm. På CT er kontrastopløsningen imidlertid væsentlig bedre, og maligne infiltrater helt ned til under 5 mm kan ses. Vækst fra 5 mm til 2 cm svarer til, at volumen fordobles seks gange, og med en gennemsnitlig fordoblingstid på et par måneder vil det svare til, at det maligne infiltrat kan erkendes ca. et år tidligere ved CT end ved konventionel røntgen af thorax (8). Det har skabt fornyet interesse for at screene rygere for lungecancer med fx lavdosis CT, hvor stråledosis ligger omkring 1 mSv, dvs. ekvivalerer med dosis ved en mammografi. Et problem i forbindelse med screening er falsk positive resultater. Foreløbige erfaringer med lavdosis CT-screening af rygere tyder på, at antallet af benigne infiltrater er eksponentielt stigende med aftagende størrelse af infiltratet. Således har op mod 25% ved første (prævalens) scanning mindst et benignt infiltrat, som er 5 mm eller større. Invasiv undersøgelse af disse små infiltrater ville i praksis være en uoverkommelig opgave og medføre et uacceptabelt antal komplikationer. I langt de fleste tilfælde kan invasiv udredning imidlertid undgås. Udvikling af CT-scannerens software har nemlig gjort det muligt at foretage tredimensional rekonstruktion og en relativt nøjagtig beregning af infiltratets volumen, og ved at følge infiltratet med fornyet scanning efter tre måneder kan man vurdere, om det vokser. Langt de fleste (benigne) infiltrater ændrer ikke volumen og kan fortsat observeres med gentagne scanninger (9-11). De få infiltrater, der vokser, vil i de fleste tilfælde vise sig at være maligne, og patienterne må henvises til invasiv undersøgelse/operation. Henschke et al i New York publicerede i 1999 en opsigtsvækkende artikel i Lancet (12), hvori de præsenterede resultaterne af prævalensscreening med lavdosis CT af 1.000 rygere. Man fandt 559 »knuder«, hvoraf 196 ved efterfølgende HRCT dog viste sig at indeholde kalk i benignt mønster. Af de resterende knuder uden kalk var de fleste så små (£5 mm), at de blot kunne følges med fornyet HRCT for at man kunne vurdere, om de voksede. I kun 28 tilfælde var det nødvendigt at foretage biopsi, hvoraf 27 viste sig at være maligne. De fleste af disse (85%) var i stadium I og havde derfor en god prognose (13, 14). På baggrund af disse meget foreløbige resultater har Henschke tilladt sig at fremsætte den provokerende påstand, »at CT-screening for lungecancer måske vil kunne forbedre 5-års-overlevelsen fra de nuværende 5-10% til over 50%« , hvilket må siges at være meget optimistisk, men det har skabt fornyet interesse for screening for lungecancer (2, 15-20).
Magnetisk resonans og ultralyd
Disse modaliteter har kun begrænset anvendelse ved billed- og funktionsdiagnostik af lunger. Billeddannelse ved MR bygger sædvanligvis på brintatomerne i vandmolekyler, og da lungerne indeholder relativt lidt vand, fremstår de typisk mørke og detailfattige på MR-billeder. Der eksperimenteres med inhalation af paramagnetiske ædelgasser (fx helium-3). MR er velegnet til undersøgelse af mediastinum og thoraxvæggen. Da ultralyd trænger dårligt gennem luft og knogler, kan kun helt perifere lungestrukturer ses. Derimod kan væske og solide processer i pleurahulen påvises, og ultralyd benyttes i stigende grad ved pleuracentese, pleurabiopsi og drænering af pleuraempyem. Med UL-doppler kan man undersøge højre hjertehalvdel for akut og kronisk trykforhøjelse i lungekredsløbet.
Reprints: Asger Dirksen, lungemedicinsk afdeling, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup.
Litteratur
1. Mortensen J, Dirksen A, Olesen KP. Billeddiagnostik af lunger og pleura. Ugeskr Læger 1997, 159: 7479-83.
2. Pedersen JH, Hirsch FR, Pilegaard HK, Krasnik M, Andersen KB, Dirksen A et al. Screening for lungekræft. Ugeskr Læger 2000; 162 (suppl 4).
3. Webb WR, Müller NL, Naidich DP. High resolution CT of the lung. 3rd ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
4. Hounsfield GN. Computerized transverse axial scanning (tomography). Br J Radiol 1973; 46: 1016-22.
5. Dirksen A, Friis M, Olesen KP, Skovgaard LT, Sørensen K. Progress of emphysema in severe alpha-1 antitrypsin deficiency as assessed by annual CT. Acta Radiol 1997; 38: 826-32.
6. Dirksen A, Dijkman JH, Madsen F, Stoel B, Hutchison DC, Ulrik CS et al. A randomized clinical trial of alpha-1 antitrypsin augmentation therapy. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1468-72.
7. Laroche C, Fairbairn I, Moss H, Pepke-Zaba J, Sharples L, Flower C et al. Role of computed tomographic scanning of the thorax prior to bronchoscopy in the investigation of suspected lung cancer. Thorax 2000; 55: 359-63.
8. Kaneko M, Eguchi K, Ohmatsu H, Kakinuma R, Naruke T, Suemasu K et al. Peripheral lung cancer: screening and detection with low-dose spiral CT versus radiography. Radiology 1996; 201: 798-802.
9. Yankelevitz DF, Henschke CI. Does 2-year stability imply that pulmonary nodules are benign? AJR Am J Roentgenol 1997; 168: 325-8.
10. Aoki T, Nakata H, Watanabe H, Nakamura K, Kasai T, Hashimoto H et al. Evolution of peripheral lung adenocarcinomas: CT findings correlated with histology and tumor doubling time. AJR Am J Roentgenol 2000; 174: 763-8.
11. Swensen SJ. Functional CT: lung nodule evaluation. Radiographics 2000; 20: 1178-81.
12. Henschke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF, Naidich DP, McGuinness G, Miettinen OS et al. Early lung cancer action project: overall design and findings from baseline screening. Lancet 1999; 354: 99-105.
13. Black WC. Unexpected observations on tumor size and survival in stage IA non-small cell lung cancer. Chest 2000; 117: 1532-4.
14. Patz EF, Goodman PC, Bepler G. Screening for lung cancer. N Engl J Med 2000; 343: 1627-33. 15. Smith IE. Screening for lung cancer: time to think positive. Lancet 1999; 354: 86-7. 16. Petty TL. It's time to pick the low-hanging fruit. Chest 2000; 117: 1-2.
17. Olesen ME, Skuladottir H, Olsen JH. Screening for lungecancer. Lovende resultater med lavdosis-CT. Ugeskr Læger 2000; 162: 2015-9.
18. Porter JC, Spiro SG. Detection of early lung cancer. Thorax 2000; 55 (suppl 1): S56-62.
19. Petty TL. Screening strategies for early detection of lung cancer: the time is now. JAMA 2000; 284: 1977-80.
20. Patz EF, Rossi S, Harpole DH, Herndon JE, Goodman PC. Correlation of tumor size and survival in patients with stage IA non-small cell lung cancer. Chest 2000; 117: 1568-71.
Antaget den 19. juni 2001.
Amtssygehuset i Gentofte, røntgenafdelingen og lungemedicinsk afdeling.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
