|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(25):3481
|
ORIGINAL MEDDELELSE
Niels Kjærgaard, Birger Johansen, Per Haumann, Per Fisker & Erik Seiersen
Resumé
Introduktion:
Der er et stigende antal kirurgiske metoder, som kan anvendes ved fjernelse af uterus, men der foreligger ingen randomiserede, kliniske undersøgelser, der kan afgøre, hvilken operationsmetode der medfører det bedste resultat i en given situation. I denne deskriptive undersøgelse indgår et konsekutivt materiale på 207 vaginale hysterektomier. Formålet var kritisk at gennemgå indikationer, operationsdata og komplikationer for at vurdere, om vaginal hysterektomi kan være et muligt alternativ til visse patienter.
Materiale og metode:
Der blev stort set udelukkende opereret patienter, som havde født vaginalt (fire patienter havde ikke født vaginalt). Hvis uterus ved den præoperative undersøgelse skønnedes at veje over 500-600 g, fik patienten tilbudt abdominalt indgreb. Data vedrørende patientkarakteristika, indikationer, operation, indlæggelsestid, komplikationer og histologisk undersøgelse af uterus indgik i undersøgelsen.
Resultater:
Operationstiden var gennemsnitlig 61 min (95% Confidence Interval [CI] 58-64 min), spændvidde 25-115 min. Forskel mellem præ- og postoperativ hæmoglobin var 1,1 mmol/l (95% CI 1,0-1,2 mmol/l). Indlæggelsestiden var gennemsnitlig 2,9 dage (95% CI 2,7-3,1 dage). Komplikationerne var 1) febril morbiditet 17 (8%) (95% CI 4-12%), 2) læsioner af urinveje 3 (2%) (95% CI 0-3%) og 3) nødvendigt med anden, større kirurgi end planlagt 3 (2%) (95% CI 0-3%).
Diskussion:
Vaginal hysterektomi er et muligt behandlingsalternativ for visse patienter.
Der er et stigende antal kirurgiske metoder, som kan anvendes til fjernelse af uterus ved benigne lidelser fx fibromyoma uteri og metrorrhagia. Hver af disse metoder har kliniske fordele og ulemper; men der foreligger ingen randomiserede, kliniske undersøgelser, der kan afgøre, hvilken operationsmetode der medfører det bedste resultet i en given situation (1). I Danmark udføres 86% af alle hysterektomier abdominalt, 8% opereres ved et vaginalt indgreb, og 6% udføres som laparoskopisk assisterede, vaginale hysterektomier (Sundhedsstyrelsens Landspatientregister, 1997). I USA er der store regionale forskelle, men ca. 28% af alle hysterektomier foretages vaginalt (2). I denne deskriptive undersøgelse gennemgås et konsekutivt materiale på 207 vaginale hysterektomier udført på en dansk gynækologisk-obstetrisk afdeling. Der fremlægges data vedrørende patientkarakteristika, indikationer, operation, indlæggelsestid, komplikationer og histologisk undersøgelse af uterus. Formålet var at undersøge, om vaginal hysterektomi kan være et muligt behandlingsalternativ for visse patienter.
Materiale og metode
I perioden juni 1996 til maj 2000 blev der på gynækologisk-obstetrisk afdeling, Frederikshavn Sygehus, udført 207 vaginale hysterektomier af non-prolaberet uterus. Data vedrørende operationerne er indsamlet retrospektivt ved journalgennemgang. Operationerne blev udelukkende foretaget af fem læger, der skiftedes til at være operatør og assistent. På afdelingen udførtes i hele perioden ordinære, abdominale hysterektomier, men antallet af vaginale hysterektomier steg fra 47% (46/97(breve)100%) i 1997 til 80% (80/102(breve)100%) i 1999. Patienter med malign sygdom blev ekskluderet. Patienter med prolaps af uterus blev ligeledes ekskluderet. Der blev næsten udelukkende opereret patienter med en eller flere vaginale forløsninger i anamnesen (fire patienter havde ikke født vaginalt). En vaginal hysterektomi er enklere, når patienten har født vaginalt på grund af mere eftergivelige bækkenbundsligamenter. Sectioforløste patienter inkluderedes, hvis de også havde født vaginalt. Patienter med ovariecyster på mere end 5 cm i diameter ved UL-scanning blev ekskluderet. Ved operationerne blev altid foretaget inspektion og/eller palpation af ovarierne. Der blev ved den præoperative undersøgelse foretaget en UL-undersøgelse samt palpation af uterus, og såfremt vægten af uterus skønnedes over 500-600 g fik patienten tilbudt abdominal operation. Skøn af uterus' vægt baserede sig i sidste instans på palpation. Alle patienter fik antibiotikaprofylakse i form af præoperativ cefuroxim (Zinacef) 1,5 g intravenøst. Ved journalgennemgang blev der indhentet data vedrørende patientkarakteristika (alder og vægt), indikationer, operationsdata (operationstid, hæmoglobin præoperativt, hæmoglobin postoperativt, hæmoglobinfald), indlæggelsestid, komplikationer og histologisk undersøgelse af uterus. Etik Der foreligger en godkendelse af undersøgelsen fra den Videnskabsetiske Komité for Viborg og Nordjyllands Amter.
Resultater
De 207 patienter var gennemnitlig 45 år (95% CI 43-46 år) og vægten var gennemsnitlig 69 kg (95% CI 68-71 kg). Indikationerne for indgrebet fremgår af Tabel 1 (se UFL 163/25, p. 3482, 18. juni 2001). Ca. 50% af patienterne havde menstruationsrelaterede gener (dysmenorrhoea, metrorrhagia og menorrhagia), og andre 31,9% fibroma uteri. Tiden fra operationens start til afslutning, »knivtiden«, var gennemsnitlig 61 min (95% CI 58-64 min), spændvidde 25-115 min. Der blev målt hæmoglobin præoperativt og dagen efter operationen. Faldet i hæmoglobin er et udtryk for blodtabet under operationen, og faldet var gennemsnitlig 1,1 mmol/l (95% CI 1,0-1,2 mmol/l). Det fjernede hysterektomi-præparat blev vejet på operationsstuen, og vægten var i gennemsnit 167 g (95% CI 150-184 g), spændvidde 25-1.035 g. Indlæggelsestiden for patienterne var gennemsnitlig 2,9 dage (95% CI 2,7-3,1 dage), og ved udskrivelsen blev der anbefalet en sygemeldingsperiode på fire uger. Komplikationerne til det operative forløb inden for en observationsperiode på halvanden måned. Alle patienterne blev kontrolleret ambulant efter denne periode. 1. Febril morbiditet (temperatur over 38°C postoperativt): 17 (8%) (95% CI 4-12%). Patienterne blev behandlet med antibiotika, og ingen havde sequelae. 2. Læsion af urinveje: 3 (2%) (95% CI 0-3%). To patienter fik blærelæsioner, der blev sutureret peroperativt, og én anden patient klagede ved kontrollen 1-2 måneder efter operationen over en irritabel blære. 3. Nødvendigt med anden, større kirurgi end planlagt: 3 (2%) (95% CI 0-3%). To patienter blandt de første 20 i den præsenterede serie på 207 måtte reopereres pga. intraabdominal blødning inden for de første, postoperative timer. Ved en anden patient havde man planlagt vaginal hysterektomi, men måtte konvertere til abdominal hysterektomi pga. massiv endometriose med adhærencer i det rektovaginale væv. Ved alle operationerne blev det fjernede væv sendt til undersøgelse på patologisk institut, og de histologiske diagnoser fremgår af Tabel 2 (se UFL 163/25, p. 3482, 18. juni 2001). Endometriose eller adenomyose blev fundet hos 14% og leiomyom hos 48%. Omkostningerne på operationsgangen til utensilier mv. for én operation blev opgjort til 560 kr.
Diskussion
I denne opgørelse var operationstiden gennemsnitlig 61 min (95% CI 58-64 min). I to andre studier rapporteres operationstider på 51-77 min (3, 4). Til sammenligning viser flere opgørelser, at operationstiderne for laparoskopisk og abdominal hysterektomi er længere, henholdsvis ca. 126 min og ca. 75 min (1). De komplikationer, der blev fundet i denne undersøgelse, er sammenlignelige med de komplikationer, der rapporteres i andre undersøgelser (5). En stor, fibromatøs uterus er oftest teknisk mere vanskelig at fjerne end en normalstor uterus, og risikoen for komplikationer øges ligeledes, når uterus er immobil. Den største uterus i denne opgørelse er på 1.035 g, men hvis uterus ved den præoperative undersøgelse skønnes større end 600-700 g, bør der tilbydes abdominal hysterektomi. Grænsen for, hvornår uterus er for stor til vaginal hysterektomi, er ikke klart defineret. I en undersøgelse fra 1996 anbefales en øvre grænse for uterusstørrelse, svarende til en 20-ugers graviditet, mens størrelsen i 12. uge bliver anbefalet af andre som øvre grænse (6-8). I denne opgørelse blev anvendt tvedeling af uterus og myomektomi ved store fibromer. Den præoperative vurdering af uterus' mobilitet er ikke så afgørende, men det er vigtigt, at patienten har født vaginalt. De fire patienter i denne opgørelse, der ikke havde født vaginalt, var teknisk vanskelige at operere. Patienterne blev fra starten stillet i udsigt, at de kunne udskrives, når der havde været afføring, og i denne undersøgelse var indlæggelsestiden gennemsnitlig 2,9 dage. Dette er i overensstemmelse med andre studier (5, 9). Ved laparoskopisk assisteret hysterektomi kan patienterne udskrives efter to dage, men med besøg derhjemme af en specialuddannet gynækologisk hjemmesygeplejerske (10). Ved abdominal hysterektomi er indlæggelsestiden oftest 5-6 dage (5, 9). I fremtiden er det muligt, at de fleste abdominale hysterektomier vil blive erstattet at operationer foretaget via vaginal eller laparoskopisk adgang (10). Vaginal hysterektomi er i nogen grad en »blind« procedure, forstået på den måde, at uterus fjernes, uden at der er mulighed for med sikkerhed at se eventuelle patologiske forandringer omkring genitalia som fx endometriose eller adhærencer. Ved en vaginal hysterektomi kan ovarierne lige netop overskues, men dette er ikke altid muligt, hvis de er adhærente til bækkenvæggen eller på anden måde immobile. Hvis der er vekslende dolores abdominales, dysmenorrhoea og metrorrhagia, er der ofte indikation for en diagnostisk laparoskopi (1). Ooforektomi samtidig med vaginal hysterektomi er teknisk mulig, og i denne undersøgelse fik seks patienter udført disse to indgreb samtidig. Andre ti patienter fik foretaget resectio ovarii pga. mindre, godartede ovariecyster. Af en større amerikansk opgørelse fremgår, at der er en forskel mellem de vaginalt og abdominalt opererede vedrørende hyppigheden af samtidig ooforektomi, idet ca. 2% af de vaginalt opererede fik udført ooforektomi, mens væsentlig flere (35%) af de abdominalt opererede fik udført dette indgreb (2). Spørgsmålet om oophorectomia per occasionem hos den præ- og perimenopausale er fortsat kontroversielt (11). Ved bevarelse af ovarierne er risikoen for senere udvikling af ovariecancer formodentlig omkring 2%, hvilket svarer til risikoen hos den ikke-hysterektomerede patient (12). Det bør understreges, at der er tale om afdelingens første 207 vaginale hysterektomier foretaget på non-prolaberet uterus, og der har således været tale om en oplæringsfase for de fem operatører.
Summary
Niels Kjærgaard, Birger Johansen, Per Haumann, Per Fisker & Erik Seiersen:
Vaginal hysterectomy for the non-prolapsed uterus.
Ugeskr Læger 2001; 163: 3481-3.
Introduction:
There is an increasing number of methods available for removing the uterus, but no multicentre, randomised, clinical trials are available to show which type of operation ensures the best outcome for the patient. The charts of 207 vaginal hysterectomies were reviewed in this descriptive study. The aim was to examine whether vaginal hysterectomy might be an alternative for a group of patients.
Material and methods:
Only patients with a previous, vaginal birth were entered in the study (four patients had not given birth). A uterus weight of 500-600 g was the upper limit set by our group for the use of the vaginal route. Patient characteristics, data from the operations, complications, and histological examinations of the uterus were analysed.
Results:
The mean operation time was 61 min (95% CI 58-64 min), range 25-115 min. The difference between preoperative and postoperative haemoglobin was 1.1 mmol/l (95% CI 1.0-1.2 mmol/l). The mean length of hospital stay was 2.9 days (95% CI 2.7-3.1 days). The complications were 1) febrile morbidity; 17 (8%) (95% CI 4-12%); 2) urinary tract injury, 3 (2%) (95% CI 0-3%); 3) unforeseen need for major surgery (including conversion to abdominal hysterectomy), 3 (2%) (95% CI 0-3%).
Discussion:
In some patients, vaginal hysterectomy is a good alternative.
Reprints: Niels Kjærgaard, gynækologisk-obstetrisk afdeling, Frederikshavn-Skagen Sygehus, DK-9900 Frederikshavn.
Litteratur
1. Garry R. Comparison of hysterectomy techniques and cost-benefit analysis. Baillière's Clin Obst Gynaecol 1997; 11: 137-48.
2. Dicker RC, Scally MJ, Greenspan JR, Layde PM, Ory HW, Maze J et al. Hysterectomy among women of reproductive age. Trends in the United States, 1970-1978. JAMA 1982; 248: 323-7.
3. Summitt RL, Stowall TG, Lipscomb GH, Ling FW. Randomized comparison of laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy with standard vaginal hysterectomy in an outpatient setting. Obstet Gynecol 1992; 80: 895-901.
4. Richardson RE, Bournas N, Magos AL. Is laparoscopic hysterectomi a waste of time? Lancet 1995; 345: 36-41.
5. Kalogirou D, Antoniou G, Karakitsos P, Zioris C, Salampasis C. Comparison of abdominal and vaginal hysterectomy. Study of complications. Clin Exp Obstet Gynecol 1996: 23: 161-7.
6. Magos A, Bournas N, Richardson RE, O'Connor H. Vaginal hysterectomy for the large uterus. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 246-51.
7. Kovac SR. Intramyometrial coring as an adjunct to vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol 1986; 67: 131-6.
8. Kovac SR. Guidelines to determine the route of hysterectomy. Obstet Gynecol 1995; 85: 18-23.
9. Tsaltas J, Magnus A, Mamers P, Lawrence AS, Lolatgis N, Healy DL. Laparoscopic and abdominal hysterectomy: a cost comparison. Med J Aust 1997; 166: 205-7.
10. Hawe JA, Garry R. Laparoscopic hysterectomy. Semin Laparosc Surg 1999; 6: 80-9.
11. Nilas L, Loft A. Ovariets funktion efter præmenopausal hysterektomi. Ugeskr Læger 1993; 155: 3818-22.
12. Madsen EM, Lidegaard Ø, Tabor A. Oophorectomia per occasionem og ovariecancer. Ugeskr Læger 1992, 154: 3221-5.
Antaget den 21. januar 2001.
Frederikshavn-Skagen Sygehus, gynækologisk-obstetrisk afdeling.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
