|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(26):3501
|
DEBAT
På ethvert kompliceret spørgsmål findes der en løsning der er enkel, ligetil og forkert.
Lægeforeningens formand gik i sin leder ud med et meget bastant budskab om at nu skal vi ordinere heroin til de hårdest belastede stofmisbrugere på forsøgsbasis (1). Argumentationen var den sædvanlige: Stofmisbrugerne har det elendigt, den nuværende behandlingsindsats er utilstrækkelig, der er brug for et holdningsskifte i behandlingen, de schweiziske erfaringer med brug af heroin er gode, behandlingen skal drejes mod skadesreduktion i stedet for stoffrihed, derfor skal vi også bruge heroin i Danmark. Man kan være enig i, at den nuværende indsats er utilstrækkelig, men jeg synes det er problematisk at være så skråsikker på at løsningen hedder heroin, og drejningen mod skadesreduktion som et supplement til stoffrihed er sket for år tilbage.
Lad os se på det! Behandling med heroin er en medicinsk behandling af personer med opioidafhængighed, som er en langvarig, undertiden kronisk, lidelse. Heroin er en prodrug, og virker først efter at det i kroppen er omdannet til morphin og acetylmorphin.
Heroin tages intravenøst, har en kort virkningstid (4-6 timer), og det er ekstremt vanskeligt at opnå en stabil blodkoncentration med dette præparat. Normalt vil vi ved behandlingen af enhver anden kronisk lidelse anvende præparater der kan indtages peroralt, og som har lang virkningstid således at en stabil døgndækkende virkning kan opnås med 1-2 doser i døgnet. Dette er da også baggrunden for anvendelsen af methadon eller buprenorphin som substitutionsbehandling, og brugen af heroin må anskues som irrationel og et teknologisk tilbageskridt. Ligesom vi ville betragte det som obsolet at behandle kroniske smerter med et korttidsvirkende opioid indgivet intravenøst.
Modargumentet er selvfølgelig at behandling med heroin har vist sig at give gode resultater, og her henviser man til evalueringen af det schweiziske heroinforsøg. Men også det argument er der grund til at se nærmere på. Herhjemme har Sociologisk Institut/Center for Rusmiddelforskning og Sundhedsstyrelsen gennemgået de schweiziske heroinforsøg, og begge instanser konkluderede nærmest samstemmende, at den indflydelse, som den medicinske behandling med heroin har, ikke er tilstrækkeligt afklaret i forhold til andre komponenter i behandlingen.
I en leder i BMJ (2) anføres det, at »it was impossible to disentangle the pharmacological effects of heroin from the effects of providing treatment in well resourced clinics with highly motivated staff«. Og i en kommentar i tidsskriftet Addiction skriver Griffith Edwards (3), at de schweiziske heroinforsøg »has not adequately demonstrated the effectiveness or superiority of this approach«.
Årsagerne til både de danske og engelske reservationer over for både heroinforsøget og dets resultater er mange her skal nævnes nogle af dem. I alt 1.146 patienter indgik i forsøgene som løb fra januar 1994 til december 1996, de fleste resultater hidrører dog fra en mere begrænset population, den såkaldte kohorte A på 385 patienter.
De første resultater blev publiceret i 1997, den definitive rapport kom i 1999 (4). En del patienter blev ekskluderet fra undersøgelsen enten pga. »early exit« eller pga. inkomplet dataregistrering. Der er således ikke tale om en »intention to treat«-undersøgelse, heller ikke om en kontrolleret, og i sagens natur slet ikke en blindet, men om en rent deskriptiv undersøgelse med interview før, 6 og 18 mdr. efter behandlingens start. Data baserede sig på respondenternes udsagn, og blev ikke i nævneværdig grad søgt valideret.
Undersøgelsen viste bedring på de fleste undersøgte parametre, inklusive helbred, kriminalitet og beskæftigelse, det modsatte resultat med en selekteret gruppe og et før/efter-design ville også have været overraskende, specielt i betragtning af at ressourceforbruget til psykosocial støtte per patient i heroinforsøget var ca. fem gange større end det man normalt tilbyder patienter i methadonbehandling (5).
Misbruget af heroin faldt, mens misbrug af andre stoffer ikke påvirkedes synderligt. Retentionen i behandling efter 18 mdr. var 60-70%, hvilket er pænt uden at være imponerende, og væsentligt mindre end det vi fx ser i Københavns Kommunes behandlingssystem. Der blev ikke foretaget undersøgelse af hvordan det gik de patienter der gled ud af forsøget, men ophør med behandlingen var korreleret til varigheden af heroinmisbrug, kokainmisbrug og hiv-smitte, dvs. de patienter, der gled ud af forsøget, var det primært rettet imod (5).
De schweiziske heroinforsøg er tvivlsomme, og derfor er det lidt flot at argumentere med, at tvivlen ikke skal komme de hårdt belastede stofmisbrugere og dermed heroinforsøgene til skade. Og før man går ind og tager positiv stilling til noget der er medicinsk irrationelt, burde man som det mindste undersøge hvordan det er gået de schweiziske patienter i heroinbehandling efter 1996.
Hvad der derimod ikke er tvivlsomt er, at uanset hvor positivt man tolker de schweiziske heroinforsøg, kan heroinbehandling aldrig blive andet og mere end en kostbar behandlingsmulighed for en minoritet af stofmisbrugere med en begrænset effekt. Det vil (selv i bedste fald) ikke have nogen som helst effekt på narkotikasituationen, dødelighed og kriminalitet.
Dermed bliver den iver man, inklusive Lægeforeningen, propaganderer for heroinforsøg helt ude af proportioner. Ved at gøre et forsøg med heroin til omdrejningspunktet i diskussionen om behandlings- og narkotikapolitik, gør man ikke det bedste, men noget relativt ligegyldigt, til det godes fjende, og slipper bekvemt uden om at diskutere de reelle problemer ved den aktuelle narkotika- og behandlingspolitik. Som fx fordelingen af ressourcer mellem kontrolpolitik på den ene side og behandling og forebyggelse på den anden.
Eller at 10-20% af stofmisbrugerne er hjemløse. At 90% er på overførselsindkomster. Eller at ca. 1/3 stofmisbrugerne i substitutionsbehandling får ingen eller kun en meget begrænset psykosocial støtte.
Uanset hvad man mener om heroin vil behandlingen af stofmisbrugere nu og fremover være medikamentel behandling med langtidsvirkende agonister som methadon og buprenorphin, ambulant psykosocial rådgivning og behandling, social støtte, aktivering og revalidering suppleret med et begrænset tilbud om stoffri døgnbehandling.
Og det er primært i forhold til denne indsats der er behov for forbedring (6).
Der er kapacitetsproblemer, måske specielt i forhold til de psykotiske stofmisbrugere, og der er et påtrængende behov for at sikre evidens i behandlingen og for kvalitetsvurdering, -sikring og forbedring.
I lyset af alle disse, måske lidt kedsommelige, problemer, bliver heroindiskussionen ret absurd.
Litteratur:
1. Poulsen J. Ja til ordination af heroin. Ugeskr Læger 2001; 163: 2609.
2. Farrell M, Hall W. The Swiss heroin trials: testing alternative approaches. Prescribed heroin is likely to have a limited role. BMJ 1998; 316: 639.
3. Edwards G. Lead review. Addiction 2000; 95: 793-5.
4. Uchtenhagen A, Dobler-Mikola A, Steffen T, Gutzwiller F, Blättler R, Pfeifer S. Medical prescription of narcotics for heroin addicts. Main results of the Swiss national cohort study. Basel: Karger, 1999.
5. Satel SL, Aeschbach E. The Swiss heroin trials. Scientifically sound? J Substance Abuse Treatment 1999; 17: 331- 5.
6. Ege P. Heroinforsøg og WHO. Ugeskr Læger 1999; 161: 5550.
København
Peter P. Ege
Svar:
Tak til Peter Ege for en udmærket gennemgang af de seneste års udvikling. Det er glædeligt, at man i København er så langt i indsatsen. Mit håb er at man kan komme længere, og jeg tror ikke vi er så uenige, som Peter Eges indlæg kunne antyde.
Peter Ege tager udgangspunkt i lederens overskrift. Det er en skam, for allerede i første afsnit bliver det klart, at Lægeforeningens bud er et forsøg i Danmark, så vi kan få evidens i stedet for postulater. Det synes jeg der er god baggrund for i Peter Eges indlæg, der netop understreger vanskelighederne ved en tolkning af de schweiziske forsøg. Det må vi kunne gøre bedre i Danmark.
Samtidig anfører Peter Ege også at indsatsen skal flyttes fra kontrol til behandling. Det er nøjagtig hvad sidste afsnit i lederen anbefaler.
Jesper Poulsen
Formand for Den Almindelig Danske Lægeforening
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
