REPORTAGE OG BAGGRUND
Afdelingschef Kjeld Kjeldsen, Sundhedsministeriet
DRG-systemet har vist sig bæredygtigt som instrument til styring og planlægning i sygehussektoren. Det kommer blandt andet til udtryk gennem en fortsat udvidelse af amternes forsøg vedrørende aktivitetsbestemt finansiering, mellemamtslige finansieringer med DRG-takster og anvendelse af DRG i lokale ledelses- og informationssystemer.
Til støtte for denne udvikling har Sundhedsministeriet offentliggjort et undervisningsmateriale, der sammenfattende giver en status for udviklingen og anvendelsen af DRG-systemet i det danske sygehusvæsen.
DRG (Diagnose Relaterede Grupper) er et såkaldt casemix-system, der anvendes til at systematisere beskrivelsen af de mange forskellige sygdomstilfælde, der karakteriserer sygehusenes patienter. DRG-systemet tager højde for, at patienter har et meget forskelligt ressourcetræk på sygehusene og giver blandt andet mulighed for forbedring af grundlaget for central og lokal planlægning af kapacitet og struktur.
I Danmark blev DRG-systemet introduceret midt i 90'erne. Formålet var forbedring af grundlaget for vurdering af sammenhængen mellem aktivitet og omkostninger produktiviteten på de danske sygehuse.
Siden er det ved en forståelse i finansloven for 1998 besluttet at anvende DRG-takster som grundlag for afregning af behandling af udenamtspatienter på basisniveau. Det var et politisk ønske at anvende DRG som redskab til at formindske eventuelle barrierer for det frie sygehusvalg, der blev indført i 1993.
Med finanslovsaftalen for 1999 blev det besluttet at anbefale forsøg med anvendelse af DRG-systemet som redskab til at implementere delvist aktivitetsbestemte bevillinger i sygehusvæsenet, 90/10-modellen.
Dermed har udviklingen i Danmark fulgt den generelle internationale trend, idet alle de vesteuropæiske lande, USA, Australien, New Zealand m.v. har udbygget anvendelsen af casemix-systemer i de seneste år.
Undervisningsmateriale
I forbindelse med den stigende anvendelse af DRG-systemet i Danmark er der igangsat en række decentrale initiativer.
På sygehus- og amtsniveau informeres og undervises i systemets anvendelse i sygehusvæsenet.
Som støtte til disse initiativer har Sundhedsministeriet, i samarbejde med repræsentanter fra sygehusejerne, udviklet en elektronisk undervisningspakke med undervisningsmateriale inden for en række temaer, der knytter sig til anvendelsen af DRG-systemet.
Undervisningspakken er offentliggjort på internettet i forbindelse med Sundhedsministeriets DRG-hjemmeside med adressen: www.info.sum.dk/drg/
Det overordnede formål med materialet er at øge kendskabet til sammenhængen mellem de DRG-relaterede opgaver, som sygehuse og amtsforvaltninger har fået tildelt de seneste år, og de endelige resultater i form af bl.a. DRG-takster og produktivitetsanalyser.
Ligeledes er det ønsket at bidrage til den fortsatte debat om systemets anvendelsesmuligheder og begrænsninger.
Sammenfattende giver materialet en grundig beskrivelse af DRG-systemets metode. Ligeledes gives en status for udvikling og implementering af DRG-systemet.
DRG-systemet
DRG-systemet beskriver patienternes relative tyngde. Eksempelvis lægger en patient, der har fået foretaget en hofteoperation beslag på flere ressourcer end en ukompliceret fødsel. Hoftepatienten betragtes derfor som tungere end den fødende patient.
Denne mulighed for at skelne mellem patienternes tyngde er afgørende, blandt andet når der skal foretages sammenligninger mellem sygehusenes produktivitet og effektivitet. Det kan forekomme acceptabelt, hvis et sygehus har en relativ stor ressourceanvendelse i sammenligning med andre sygehuse, hvis patienterne samtidig er relativt tungere.
I praksis håndteres et casemix-system som DRG ved at gruppere patienterne på grundlag af oplysninger om blandt andet de diagnoser og eventuelle operationer, som er knyttet til beskrivelsen af behandlingen af den enkelte patient.
I det danske DRG-system bliver somatiske heldøgnspatienter på basisniveau grupperet til én af cirka 500 grupper. Grupperne i DRG-systemet skal være klinisk meningsfulde. Det betyder, at patienterne i den samme casemix-gruppe i videst muligt omfang skal have ensartede sygdoms- og behandlingsmønstre, således at det ud fra et medicinsk synspunkt er meningsfuldt at betragte dem under ét.
Herudover skal DRG-grupperne være ressourcehomogene. Det vil sige, at patienter i samme gruppe forventes at påføre sygehusene nogenlunde samme økonomiske belastning i form af udgifter til ydelser som pleje, medicin, operative indgreb, laboratorieprøver og røntgenydelser.
Kvalitetsudvikling af DRG-systemet
Undervisningspakken vedr. DRG-systemet beskriver den løbende kvalitetsudvikling, som Sundhedsministeriet varetager i tæt samarbejde med amterne/H:S, de videnskabelig medicinske selskaber og en lang række sygehuse.
Arbejdet med DRG er i øjeblikket præget af udviklingen af et specifikt dansk system, det såkaldte DkDRG.
Hvor det nuværende DRG-system er udarbejdet i nordisk regi, er både beskrivelsen af sygehusenes aktivitet og beskrivelsen af omkostninger i DkDRG-systemet udarbejdet på baggrund af dansk klinisk praksis.
DRG-taksterne for afregning af mellemamtslige fritvalgspatienter på basisniveau i år 2002 beregnes på baggrund af det nye DRG-system.
Klinisk validering
Undervisningspakken giver først og fremmest en beskrivelse af, hvordan lægevidenskabelige specialeselskaber i de seneste to år har lagt et stort arbejde i at vurdere og validere den anvendte grupperingslogik i DRG-systemet (NordDRG).
Sundhedsstyrelsen og Sundhedsministeriet har bistået selskaberne i dette arbejde. Med den kliniske validering sker en fuldstændig evaluering af den gruppering som anvendes i det nuværende DRG-system i forhold til dansk klinisk praksis og forståelse. På nuværende tidspunkt er omkring 90 procent af patienterne vurderet.
Sideløbende med den kliniske validering af DRG-systemet er en række udviklingsprojekter igangsat med det formål at vurdere, hvorvidt forståelsen af patientbehandling i DRG-systemet bør udvides. Eksempelvis om ydelser som forebyggelse og patientpleje skal have en mere eksplicit rolle i DRG-systemet.
Omkostninger ved patientbehandling
Et andet væsentligt område, der knytter sig til det nye DkDRG-system, er omkostningsstudier med en fortsat indsamling af omkostningsdata. I DRG-systemet afregnes patienter efter takster, som afspejler sygehusenes ressourcetræk ved patientbehandling. Det er omkostningsstudier og tilrettede regnskaber fra sygehuse og amter, som udgør grundlaget for DRG-taksterne. Dette højt prioriterede samarbejde mellem sygehusene, amtsforvaltninger og Sundhedsministeriet er i stadig udvikling og fører til, at DRG-taksterne kan opgøres mere og mere præcist i forhold til de faktiske omkostninger ved patientbehandling.
Omkostningsstudierne bag DRG-taksterne for år 2001 bygger på knap 200.000 stationære forløb, der svarer til omkring 20 pct. af et års stationære behandlinger. På trods af det store antal omkostningsdata er der forhold som kan forbedres således, at data i endnu højere grad er et udtryk for det landsgennemsnitlige ressourceforbrug i de enkelte DRG-grupper. Derfor udvides studierne med yderligere sygehuse i forbindelse med omkostningsbeskrivelsen for taksterne år 2002. Bl.a. vil mindre sygehuse i fremtiden blive bedre repræsenteret. Endnu flere sygehuse har indvilliget i et fremtidigt samarbejde.
Et nyt ambulant takstsystem
Parallelt med udviklingen af DRG-systemet for stationære patienter er et dansk ambulant casemix-system under udvikling.
Sygehusvæsenet har i de seneste årtier været præget af, at patienter er indlagt i færre dage og at stadig flere behandles ambulant. Sundhedsministeriet har i længere tid arbejdet med at forbedre beskrivelsen af den ambulante aktivitet. Ønsket er at etablere en takstmodel til ambulant afregning, der giver et mere differentieret billede af ydelser knyttet til ambulant behandling end i den nuværende model. Et nyt ambulant takstsystem diskuteres i en netop etableret arbejdsgruppe med repræsentanter fra amterne, klinikere og de centrale sundhedsmyndigheder.
Redskab til planlægning og styring
Det nye undervisningsmateriale sætter ligeledes fokus på DRG som et analyseredskab i forbindelse med planlægning og styring i sygehusvæsnet.
I finanslovsaftalen for 1999 blev det aftalt at anbefale delvist aktivitetsbestemte bevillinger i sygehusvæsenet med udgangspunkt i 90/10-modellen, hvor 90 pct. af bevillingerne bevares som rammebevillinger, mens 10 pct. gøres aktivitetsbestemt. Formålet er at belønne øget effektivitet og produktivitet på sygehuse og derigennem bl.a. at fremme gennemførelsen af hensigtsmæssige arbejdsgange og bedre anvendelse af personaleressourcer. En del amter benyttede i år 2000 DRG-takster som afregningssystem for de aktivitetsbestemte ordninger.
Herudover anvendes DRG-systemet i forskellige analyser af omkostninger og aktivitet på centralt og lokalt niveau. Blandt andet indgår DRG-oplysningerne i stadig flere lokale informationssystemer på linie med andre løbende målinger af sygehusenes produktion og ressourceanvendelse. Med bl.a. Det Sundhedsstatistiske Net tilbydes detaljerede DRG-oplysninger, der både kan anvendes til aktivitetsafhængig finansiering, analyse af sygehusenes aktiviteter samt til beregning af budgetoverslag for konsekvenserne af mellemamtslige patientstrømme.
Forbedret registrering af patienter
Der har været krav til indberetning af patientbehandling siden 1977 til Landspatientregisteret. DRG-systemet medfører ingen ændringer i disse krav. Alligevel har anvendelsen af DRG medført en betydelig fokusering på registrering af patientbehandling herunder registreringers anvendelse og kvalitet. Korrekt registreringspraksis er derfor et andet centralt emne i den elektroniske undervisningspakke vedr. DRG-systemet.
Registrering af patientbehandling skal være korrekt ud fra et behandlingsmæssigt synspunkt. Ikke mindst fordi data via elektroniske patientjournaler vil blive videregivet (med tilladelse fra patienten), når behandling er delt mellem flere sygehuse el.lign. Herudover anvendes data i Landspatientregisteret blandt andet til forskningsopgørelser, hvor forskningsresultater er afhængige af korrekte data. I relation til DRG-systemet vil ukorrekt registrering få indflydelse på udregningen af de fremtidige DRG-vægte og derved skævvride DRG-takster og analyser m.v.
I de seneste år er der gjort en væsentlig indsats for god registreringspraksis. Blandt andet har en række sygehuse gennemført omfattende evaluerings- og undervisningsprojekter. Herudover er flere specialeselskaber i gang med at udarbejde specialespecifikke vejledninger for korrekt registrering. Et projekt, der vil munde ud i en kodevejledning for hvert speciale eller område. Endelig arbejder Sundhedsstyrelsen med en »Basisvejledning i registrering af sygehuspatienter«, udarbejdet som et udgangspunkt for registreringsansvarlige læger og lægesekretærer på landets somatiske sygehuse.
Fremtidssikring
Det er håbet, at undervisningspakken vedr. DRG-systemet kan give relevante personalegrupper i sygehusvæsenet en bred forståelse for systemets metode samt en indsigt i det udviklingsarbejde, som Sundhedsministeriet løbende foretager i samarbejde med blandt andet sygehuse og sygehusejere.
Udviklingsarbejdet i forbindelse med DRG-systemet vil fortsætte med stadige forbedringer af beskrivelsen af aktivitet og omkostninger på landets sygehuse. Der ligger herunder et betydeligt arbejde i en løbende fremtidssikring af DRG, således at systemet opdateres i forhold til udviklingen inden for den medicinske teknologi og i forhold til udviklingen i ressourcetræk ved patientbehandling.
