|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(26):3473
|
Forøget risiko for amenorré og præmenopausal osteoporose
STATUSARTIKEL
Cand.scient. Eva Wulff Helge
Spiseforstyrrelser har en foruroligende overhyppighed blandt eliteidrætsudøvere. Den største prævalens ses blandt eliteudøvere inden for idrætsgrene, hvor en lav kropsvægt og udseendet er af stor betydning for præstationsevnen (1, 2). Ligesom i det omgivende samfund er prævalensen af spiseforstyrrelser blandt idrætsudøvere størst blandt unge piger og kvinder (1). Der findes ingen større epidemiologiske studier af problemets omfang i Danmark, men blandt norske eliteudøvere har man fundet særdeles høje tal. I et nyligt studie fandt man således, at den gennemsnitlige prævalens af anorexia nervosa, bulimia nervosa og EDNOS (atypiske spiseforstyrrelser) blandt kvindelige eliteudøvere var på i alt 20% (respektive 3%, 7% og 10%) og blandt mandlige eliteudøvere på i alt 8% (respektive 1%, 3% og 4%) (3). For kvindernes vedkommende svarer det til en dobbelt så høj prævalens som i kontrolgruppen, og for mændenes vedkommende til en fire gange så høj prævalens som i kontrolgruppen. Blandt kvindelige udøvere var prævalensen højest inden for æstetiske idrætsgrene som gymnastik, udspring og kunstskøjteløb (45%) samt inden for vægtklasseidrætter som letvægtsroning og kampidrætter (35%). Blandt mandlige udøvere sås ligeledes en forøget prævalens inden for vægtklasseidrætter (13%). I en meta-analyse af omfanget af spiseforstyrrelser blandt både motions- og eliteidrætskvinder ses forventeligt et mere varieret billede (2). Analysen baserer sig på 33, hovedsageligt amerikanske, studier fra 1975 til 1999, og det ses, at hverken gymnastik eller løb i sig selv øger risikoen for spiseforstyrrelser, mens det at dyrke eliteidræt – især idrætsgrene hvor lav kropsvægt er af betydning for præstationsevnen – indebærer en forøget risiko. Der er en stor variation mellem de enkelte studier, hvilket bl.a. afspejler, at der er brugt forskellige diagnosekriterier, og at den faktiske udvikling af spiseforstyrrelser i høj grad er betinget af de normer og regler, som gælder i idrætsmiljøet. I idrætsgrene, hvor kropsvægten objektivt set er af stor betydning for præstationsevnen, har dette i nogle træningsmiljøer ført til en overdreven fokusering på lav kropsvægt og lav fedtprocent som midler til at øge præstationsevnen. Denne kollektive vægtfokusering indebærer en stor risiko for, at slankningen »løber af sporet«: Et dominerende mål bliver at tabe sig eller at opretholde sin lave vægt, hvilket realiseres ved at være i konstant negativ energibalance, hvor dagligt energiforbrug overstiger energiindtag. Nogle søger dette mål nået gennem ekstrem adfærd, eksempelvis faste, opkastninger og overdreven træning samt brug af diuretika, slankepiller og afføringsmidler, herunder lægeordineret medicin. Disse metoder til vægtregulering vides at øge risikoen for udvikling af kliniske spiseforstyrrelser og må af helbredsmæssige og etiske grunde anses for helt uacceptable, uanset alder. I æstetiske idrætsgrene og kampidrætter er brugen af disse metoder til regulering af kropsvægten blandt kvindelige eliteudøvere fundet at være 16% respektive 17%. I og med at vægtregulering inden for visse eliteidrætsmiljøer er blevet en naturlig – og nødvendig – del af »træningsregimet«, kan det være vanskeligt at afgrænse spiseforstyrrelser fra almindelig præstationsfremmende adfærd. Ikke desto mindre vil der ved udvikling af spiseforstyrrelser ofte være en kontinuert overgang fra almindelig optagethed af sundhed via slankekure og tvangsmæssige spisevaner til egentlige sygdomstilstande, hvorfor en afdækning af lettere former for spiseforstyrrelser er vigtig. Diagnosen EDNOS (atypiske spiseforstyrrelser) omfatter ifølge den amerikanske diagnoseliste Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-IV lettere former for behandlingskrævende spiseforstyrrelser, som ikke opfylder alle dia- gnosekriterier for henholdsvis bulimi eller anoreksi, og de fleste tilfælde af spiseforstyrrelser inden for eliteidræt er at finde inden for denne gruppe. For en nærmere beskrivelse af diagnosekriterier henvises til DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) og The International Classification of Diseases (ICD)-10 (WHO, 1992).
Den kvindelige idrætstriade
Den samtidige tilstedeværelse af spiseforstyrrelser, oligomenorré/amenorré og osteopeni/osteoporose hos idrætsudøvere blev i 1993 defineret som The Female Athlete Triad (4) eller den kvindelige idrætstriade. Årsagssammenhængen for udvikling af den kvindelige idrætstriade er multifaktoriel, men den rådende hypotese er, at en negativ energistatus gennem suppression af hypothalamus-gonade-aksen fører til lave koncentrationer af kønshormoner. Resultatet er uregelmæssige eller manglende menstruationer og lav knogletæthed (BMD) (Fig. 1 [se UFL 163/25, p. 3474, 18. juni 2001]).
Idrætsrelaterede menstruationsforstyrrelser
Prævalensen af amenorré blandt idrætskvinder er i forskellige studier rapporteret at ligge på mellem 3% og 66%. Som ved studiet af spiseforstyrrelser skyldes variationen bl.a., at man ikke har benyttet sig af de samme definitioner ved diagnosticering, og at der har været tale om idrætskvinder på meget forskelligt niveau og fra forskellige idrætsgrene. I et studie af danske eliteudøvere var prævalensen af amenorré højest i udholdenhedsidrætter og inden for de æstetiske idrætsgrene, hvor op mod hver fjerde af idrætskvinderne aldrig menstruerede (6). Blandt norske eliteudøvere (3) er prævalensen af menstruationsforstyrrelser ligeledes fundet at være højest i æstetiske idrætsgrene (30%) og udholdenhedsidrætter (20%). Disse resultater er i overensstemmelse med flere amerikanske studier. Idrætsrelaterede menstruationsforstyrrelser er blevet relateret til faktorerne træningsmængde og -intensitet, kroppens fedtprocent, kost og energistatus samt stress. Umiddelbart tyder det ikke på, at der er en kausal fysiologisk sammenhæng mellem hverken træning eller fedtprocent og menstruationsforstyrrelser. I 1973 fremsatte Frisch den hypotese, at kroppens fedtprocent skulle overstige henholdsvis 17% for at menarken kunne etableres og 22% for opretholdelse af fertiliteten. Imidlertid har senere studier vist, at hver enkelt kvinde har sin individuelle grænse, som primært er genetisk bestemt. En lav fedtprocent kan være udtryk for en negativ energistatus, som i dag menes at være den afgørende variabel for suppression af hypothalamus-gonade-aksen. Til støtte herfor har man hos kvindelige idrætsudøvere med henholdsvis eumenorré og amenorré fundet, at amenorré-gruppen trods en signifikant højere træningsmængde og dermed et større energiforbrug ikke havde et større energiindtag. Dette kunne tyde på et energiunderskud hos amenorré-gruppen (7).
Risikoen for osteoporose
Det er velkendt, at vægtbærende fysisk aktivitet normalt bevirker en forøgelse af knoglernes mineralindhold – og dermed af BMD. Men for 15 år siden registrerede man for første gang en mindsket BMD hos kvindelige løbere, der trænede intensivt. BMD i lænderyggen blev rapporteret værende 20-30% lavere end normalt, svarende til en knoglealder på 70-80 år. Det så ud til, at den positive effekt af træningen blev mere end modvirket af en anden faktor. I dag mener man, at den væsentligste faktor er en reduceret koncentration af kønshormoner, som hos løbere hovedsageligt har en negativ effekt på trabekulært knoglevæv i lænderyg og distale radius. En vedvarende lav koncentration af kønshormoner vil alt andet lige føre til et fald i BMD, og er koncentrationen lav i teenageårene og i starten af tyverne, vil resultatet derudover blive en lavere maksimal knoglemasse, hvor et fald på 1 standardafvigelse (SD) på længere sigt vil øge risikoen for osteoporose med 50%. Det diskuteres, om reduktionen i BMD efter længerevarende præmenopausale menstruationsforstyrrelser er reversibel ved retablering af den hormonale balance. Hos løbere med amenorré har man efter retablering af menstruationscyklus fundet en stigning i lænderyggens BMD på 6% i løbet af de første 15 måneder, men det følgende år var stigningen faldet til 3%, og herefter lå BMD på et stabilt lavt niveau. Endvidere er omfanget af menstruationsforstyrrelser efter menarken fundet at være omvendt relateret til BMD, hvilket ligeledes indikerer, at der ikke er fuld reversibilitet ved retablering af den hormonale balance (8). Jo længere tids forstyrrelse, jo større reduktion af BMD, og des større risiko for varig reduktion. Tidlig diagnose og behandling er dermed afgørende for det videre forløb.
– Der er en høj prævalens af spiseforstyrrelser i eliteidræt. – Især idrætsgrene med stor fokus på kropsvægt og udseende indebærer risiko.
– Spiseforstyrrelser udgør sammen med amenorré og osteoporose den kvindelige idrætstiade.
– Jo længere varighed af menstruationsforstyrrelser, des større negativ påvirkning af knogletætheden.
– P-piller kan skjule den negative påvirkning af kønshormonbalancen.
– Tidlig diagnosticering og behandling er afgørende for det videre forløb.
Træningens mekaniske påvirkning af skelettet
De fleste studier af den kvindelige idrætstriade er blevet udført på løbere, men i de senere år er andre idrætsgrene kommet til. I idrætsgrene med en større mekanisk og mere varieret belastning end løb, fx redskabsgymnastik, har man fundet, at udøvere trods menstruationsforstyrrelser og lave hormonværdier er i stand til at opretholde en normal eller forøget BMD. Ligeledes er der hos gymnaster fundet en signifikant sammenhæng mellem regional BMD og maksimal muskelstyrke i den relaterede muskelgruppe (9). Det kunne indikere, at den kvindelige idrætstriade er et syndrom, som hovedsageligt findes i idrætsgrene, hvor den mekaniske belastning ved aktiviteten er relativt lav og ikke forudsætter udvikling af stor muskelstyrke, fx mellem- og langdistanceløb. Frost (10) har opstillet en hypotese for interaktion mellem biokemiske og mekaniske stimuli i knogleomsætningen (Mechanostat-teorien), som giver en mulig forklaring på den varierende betydning af lave koncentrationer af kønshormoner hos idrætskvinder. Når en knogle udsættes for mekanisk belastning, deformeres den, og graden af deformation udtrykkes som strain (Dl/l). Ifølge Frost registreres strain i forhold til et såkaldt set-point – på dansk tærskelværdi – for knogledannelse. Overstiger knoglens strain ved fysisk aktivitet set-point, vil resultatet være knogleopbygning og adaptation til den mekaniske kraftpåvirkning, mens knoglenedbrydning vil være tilfældet, hvis strain ligger under set-point. Imidlertid vil lave koncentrationer af kønshormoner øge set-point og medføre, at et større strain skal til for at lede til knogleopbygning. Anvendes teorien på den kvindelige idrætstriade, kunne man tænke sig, at strain (forårsaget af muskelkraft og reaktionskraft fra underlaget) i fx redskabsgymnastik var stor nok til at overstige et forøget set-point, mens det ikke var tilfældet ved løb. Skulle denne hypotese vise sig at holde stik, kunne en logisk konsekvens blive at foreskrive muskelstyrketræning til løbere med symptomer på den kvindelige idrætstriade for at øge BMD gennem en forøgelse af strain. På nuværende tidspunkt kan en sådan træning dog ikke anbefales.
Efterskrift
Et objektivt tegn på kliniske spiseforstyrrelser og negativ energistatus er menstruationsforstyrrelser i form af oligomenorré eller amenorré. I mange idrætsmiljøer er disse forstyrrelser blevet et så relativt almindeligt fænomen, at udøverne ikke regner det for noget særligt. Tværtimod opleves amenorré ofte som et synligt bevis på, at træningen er intensiv nok, og amenorré kan derfor være helt upåagtet igennem flere år. Desværre oplever mange idrætsudøvere, som søger læge på grund af amenorré, at deres problem negligeres i konsultationen, bl.a. med henvisning til at »det ikke er ualmindeligt, at menstruationen udebliver, når man træner meget«. I stedet burde det for den praktiserende læge være rutine at spørge til eliteidrætskvindens menstruationsmønster som et symptom på den kvindelige idrætstriade. Brugen af p-piller vil ikke opveje den negative effekt på BMD af en lav hormonproduktion, men kan tværtimod medvirke til at skjule problemet gennem fjernelse af symptomet.
Reprints: Eva Wulff Helge, Institut for Idræt, Københavns Universitet, Nørre Allé 51, DK-2200 København N. E-mail: ewhelge@ifi.ku.dk
Litteratur
1. Sundgot-Borgen J. Eating Disorders. I: Drinkwater BL, ed. Women in Sport. Abingdon, Oxon: Blackwell Science, 2000: 364-76.
2. Smolak L, Murnen SK, Ruble AE. Female athletes and eating problems: a meta-analysis. Int J Eat Disord 2000; 27: 371-80.
3. Sundgot-Borgen J. Eating disorders among male and female elite athletes. Br J Sports Med 1999; 33: 434.
4. Yeager K, Agostini R, Nattiv R, Drinkwater BL. The female athlete triad: disordered eating, amenorrhea, osteoporosis. Med Sci Sports Exer 1993; 25: 775-7.
5. Petit MA, Prior JC. Exercise and the hypothalamus – ovulatory adaptations. I: Warren MP, Constantini NW, eds. Sports Endocrinology. Totowa, New Jersey: Humana Press 2000: 133-63.
6. Wulff Hansen E. Menstruation og idræt – en spørgeskemaundersøgelse blandt eliteidrætskvinder i Danmark. Rapport. København: Danmarks Højskole for Legemsøvelser, 1988.
7. Harber VJ, Petersen SR, Chilibeck PD. Thyroid hormone concentrations and muscle metabolism in amenorrheic and eumenorrheic athletes. Can J Appl Physiol 1998; 23: 293-306.
8. Gibson J. Osteoporosis. I: Drinkwater BL, ed. Women in Sport. Abingdon, Oxon: Blackwell Science, 2000: 391-406.
9. Helge EW, Kanstrup I-L. BMD in female elite gymnasts. Impact of muscle strength and sex hormone levels. Med Sci Sports Exerc 2001 (i trykken).
10. Frost HM. The role of changes in mechanical usage set points in the pathogenesis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1992; 7: 253-61.
Antaget den 22. marts 2001.
Københavns Universitet, Institut for Idræt.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
