Igennem de seneste år er der i de fleste vestlige lande blevet indlagt et tiltagende antal patienter med spiseforstyrrelser på psykiatriske og somatiske afdelinger (1-3). I litteraturen har der været megen diskussion, om der er tale om en reel forøgelse i incidensen af anorexia og bulimia nervosa, eller om tærsklen for indlæggelse og diagnostisk klassifikation er ændret (4, 5). Endskønt vi måske aldrig når den fulde forståelse af spiseforstyrrelsernes forekomst, ser vi nu flere patienter med spiseforstyrrelser i behandlingssystemet. Flere forløbsstudier vedrørende anorexia og bulimia nervosa har vist en tendens til høj dødelighed og høj grad af kronicitet (6, 7). Imidlertid var mange af de tidligere studier præget af en stor forskelligartethed i størrelse af studiepopulation, varighed af followup og diagnostiske kriterier, og mange af disse studier anvendte ikke standardiserede mortalitetsrater med sammenligning med baggrundspopulationen. Ukorrigerede mortalitetsrater har varieret fra 0 til 20% (8). Forskellen i estimaterne kan forklares ud fra studiepopulationernes heterogenitet og problemer med at spore patienter ved followup. Nyere followup-studier af spiseforstyrrelser har søgt at imødegå de metodologiske problemer ved at standardisere for alder og ved at sammenligne de ukorrigerede dødelighedsrater med den forventede dødelighed for pågældende patientpopulation (9-13). Den standardiserede mortalitetsratio (SMR) svingede fra 1,36 til 17,8. Denne variation kan til dels forklares ud fra det faktum, at SMR altid afhænger af patienternes og baggrundspopulationens alder og mortalitetsrate, varighed af followup og pågældende land og studieperiode. Derudover varierede studiepopulationerne i de ovenfor nævnte studier med hensyn til patienttype og antallet af patienter. Studier fra hospitalssektoren med intensiv behandling af spiseforstyrrelser har vist tendens til en lavere SMR end studier fra den primære behandlingssektor (10). Antallet af inkluderede patienter varierede fra 30 til 1.035, hvilket yderligere bidrager til forklaringen på forskellene i SMR. Derudover bidrager forskelligheden i metoden anvendt til at diagnosticere patienterne, idet de mindre studier baserede sig på kliniske data med mere valide diagnoser end de større studier, som udelukkende arbejdede med registerdata. Formålet med dette studium var at beskrive dødelighedsmønsteret i en dansk patientpopulation med spiseforstyrrelser. For første gang nogensinde var dette studium baseret på en national population af patienter med kendt diagnose behandlet både psykiatrisk og somatisk. Sammenlignet med andre studier havde dette studium en bemærkelsesværdig komplet followup, og antallet af inkluderede patienter var det højeste i den hidtil beskrevne litteratur.

Materiale og metoder

Registerforhold
Information om hver patient blev samlet ved registersamkøring mellem tre registre: Det Psykiatriske Centralregister, Landspatientregisteret og Dødsårsagsregisteret. Det Psykiatriske Centralregister (14) er et nationalt register, som indeholder information om alle indlæggelser på danske, psykiatriske hospitaler. Registeret blev elektronisk den 1.4.1969. Landspatientregisteret er også et nationalt register, som dækker alle somatiske indlæggelser på danske hospitaler siden den 1.1.1977. Dødsårsagsregisteret indeholder information om dødsfald hos alle personer med permanent adresse i Danmark. Registeret har været i funktion siden den 1.1.1970. Registersamkøringen mellem de tre registre blev muliggjort via patienternes CPR-numre. Efterfølgende blev data anonymiseret.

Registersamkøring
Det Psykiatriske Centralregister blev anvendt til udvælgelse af alle psykiatriske indlæggelser fra 1.1.1970 til 31.12.1993 med en ICD-8-diagnose af enten 306.50 (anorexia nervosa), 306.58 (pertubationes appetitus alia definata) eller 305.59 (pertubationes appetitus) som hoved- eller bidiagnose. Information om disse patienters eventuelle indlæggelser i det somatiske sygehusvæsen blev hentet fra Landspatientregisteret ved hjælp af hver patients CPR-nummer. Landspatientregisteret blev anvendt til at udvælge alle indlæggelser fra perioden 1.1.1977-31.12.1993 med en 306.50-59 ICD-8-diagnose som hoved- eller bidiagnose. CPR-numrene for disse patienter indlagt på somatiske sygehuse blev kontrolleret i Det Psykiatriske Centralregister med henblik på at finde eventuelle psykiatriske indlæggelser. Data fra Dødsårsagsregisteret blev indsamlet i to trin. Første trin var at hente information om data og specifikke dødsårsager for alle afdøde med en spiseforstyrrelse anført på dødsattesten. Disse afdødes CPR-numre blev udvalgt i Det Psykiatriske Centralregister og i Landspatientregisteret, hvis afdøde havde været i kontakt med behandlingssystemet. Det næste trin var at efterse den samlede database af CPR-numre fra Det Psykiatriske Centralregister og Landspatientregisteret i Dødsårsagsregisteret for på den måde at få information om dato og dødsårsager for alle personer primært udvalgt i de to patientregistre med en spiseforstyrrelsesdiagnose. Registersamkøringsproceduren er vist skematisk i Fig. 1 (se UFL 163/25, p. 3477, 18. juni 2001). Denne registersamkøring blev udført under beskyttelse af probandernes anonymitet. Projektet var i overensstemmelse med dansk lovgivning om registersamkøring af offentlige registre. Tilladelse blev givet fra de videnskabsetiske komitéer og fra Datatilsynet.

Beregning af SMR
SMR-værdierne for patientpopulationen blev beregnet, idet de specifikke mortalitetsrater for patienterne blev sammenlignet med den danske baggrundspopulations alders- og periodestandardiserede mortalitetsrater. Alene information om indlæggelser og død for perioden 1.1.1977-31.12.1993 blev inkluderet i studiet, idet det var den periode, hvor alle tre registre var i funktion.

Resultater
Studiepopulationen bestod af 2.763 probander, heraf 237 af hankøn. Indeksindlæggelsen blev defineret som enten den første psykiatriske indlæggelse nogensinde uafhængig af diagnose, forudsat at patienten mindst én gang i løbet af studieperioden fik en spiseforstyrrelsesdiagnose, eller som den første somatiske indlæggelse med en spiseforstyrrelsesdiagnose eller relateret diagnose. 46% af de 2.763 probander blev indeksindlagt på psykiatrisk hospital (middel alder 23,3 år, SD 11,7), og 54% blev indeksindlagt på somatisk sygehus (middel alder 21,3 år, SD 9,3). Maksimal followup-tid var 23 år, og middel followup-tid var 10,3 år (SD 7,0). Ved afslutningen af studieperioden var 209 af de 2.312 kvindelige patienter døde (8,3%), og 22 af de 237 mandlige patienter var døde (9,3%).

Dødsmåder og dødsårsager
Halvtreds probander, som aldrig havde været indlagt med en spiseforstyrrelsesdiagnose eller relateret diagnose i psykiatrisk eller somatisk regi, blev fundet i Dødsårsagsregisteret med en spiseforstyrrelsesdiagnose angivet som dødsårsag. Dødsmådernes fordeling er vist i Tabel 1 (se UFL 163/25, p. 3477, 18. juni 2001). Til sammenligning er andelen af selvmord som dødsmåde i den danske baggrundspopulation 2%, og andelen af naturlig død er 93% (15). Hos 109 af de afdøde patienter (47,2%) var anorexia nervosa-diagnosen eller en relateret spiseforstyrrelsesdiagnose indberettet som dødsårsag. Således var der på dødsattesterne for de resterende 122 afdøde patienter ikke beskrevet dødsårsager direkte relateret til spiseforstyrrelser. Danske dødsattester indeholder information om den primære dødsårsag, som altid er rapporteret, sekundære dødsårsager og tertiære dødsårsager. Den mere specifikke fordeling af dødsårsager oplyst på dødsattesterne ses i Tabel 2  (se UFL 163/25, p. 3478, 18. juni 2001). Tabellen viser de forskellige dødsårsager for de 231 patienter med en kendt spiseforstyrrelsesdiagnose i behandlingssystemet (og altså ikke de 50 afdøde personer med hverken somatisk eller psykiatrisk spiseforstyrrelsesdiagnose). Sekundære og tertiære dødsårsager er inkluderet for at differentiere mellem psykiatriske og somatiske dødsårsager og for at specificere selvmordsmetoderne. Selvforgiftning med lægemidler og psykoaktive stoffer var den hyppigste metode efterfulgt af hængning, alkoholintoksikation og drukning. I undersøgelsen var der 50 afdøde, som i Dødsårsagsregisteret blev registreret med en spiseforstyrrelsesdiagnose som dødsårsag, men som aldrig havde været indlagt under en sådan diagnose i det psykiatriske eller somatiske sygehusvæsen. Andelen af selvmord hos disse uregistrerede personer med spiseforstyrrelse var kun 10% mod 19,9% hos patienter, som på et eller andet tidspunkt havde fået stillet en spiseforstyrrelsesdiagnose i behandlingssystemet. 94% af de uregistrerede cases var ældre end 25 år på dødstidspunktet. Deres næsthyppigste dødsårsag efter anorexia nervosa var dementia senilis. Registersamkøringsmetoden i dette studium gjorde det muligt at sammenligne forskellige patientkategoriers dødelighed. Patienter, som udelukkende var indlagt på psykiatrisk sygehus, havde en øget andel af selvmord (34%), hvorimod patienter, som udelukkende havde været indlagt på somatiske sygehuse, havde en øget hyppighed af naturlig død som dødsmåde (84%).

Rate ratio og SMR
Fig. 2  (se UFL 163/25, p. 3479, 18. juni 2001) viser rate ratio (RR) med 95% konfidensintervaller (CI) for de kvindelige patienter over alle aldersgrupper. Figuren demonstrerer en signifikant højere dødelighed sammenlignet med baggrundspopulationen for alle aldersgrupper. Efter aldersgruppen 25-29 år falder RR for de efterfølgende aldersgrupper, men den når aldrig i niveau med baggrundspopulationens dødelighed. Den samlede SMR for hele patientpopulationen var 6,69 (CI 5,68-7,83). De kvindelige patienters dødelighed for de forskellige indlæggelsestyper blev sammenlignet. Patienter udelukkende indlagt på somatiske afdelinger havde den højeste dødelighed (SMR: 9,79, CI: 8,20-11,68). Den laveste dødelighed sås hos patienter, som alene havde været indlagt på psykiatriske afdelinger (SMR: 2,68, CI: 1,92-3,75). Forskellen i dødelighed var tilnærmelsesvis en faktor fire.

Diskussion
Med inklusion af 2.763 patienter med spiseforstyrrelser var antallet af patienter i dette studium det højeste sammenlignet med hidtil publicerede artikler. Data om hver enkelt patient blev indhentet på registerniveau, hvor epikriser fra psykiatriske og somatiske sygehuse var informationskilderne. Hverken lægejournaler eller patientinterview dannede baggrund for information om patienterne. Dette medførte et vist tab af præcision, men til gengæld en øget generel viden om langtidsforløbet hos patienter, som lider af spiseforstyrrelser. Mulighederne for at analysere dødsårsager og estimere SMR var unikke i et nationalt studium af denne størrelse. Derudover muliggjorde registersamkøringsmetoden inklusion af de somatiske indlæggelser for de spiseforstyrrede patienter, hvilket dannede baggrund for en sammenligning af patienttyper i forhold til dødsårsager og SMR. Blandt de tidligere nævnte fem studier, som også beregnede SMR for en spiseforstyrrelsespopulation, var studierne af Patton (9) med en SMR på 6,14, Crisp et al (10) med en SMR på 4,71 og Møller-Madsen et al (13) med en SMR på 9,1 relativt tæt på dette studiums SMR på 6,69. Det er bemærkelsesværdigt, at de to studier (9, 10) fra et klinisk udgangspunkt beskrev SMR-værdier, som lægger sig tæt op ad dette registerstudiums SMR. Den højere SMR fra den danske registerundersøgelse af Møller-Madsen et al (13) kan sandsynligvis forklares ved, at undersøgelsen udelukkende inkluderede anorexia nervosa-diagnosen, hvorimod denne artikels registerstudium også inkluderede de atypiske spiseforstyrrelser, herunder bulimia nervosa. Derudover målte denne artikels registerstudium risikotid fra det tidspunkt, hvor patienten blev indlagt på psykiatrisk hospital, hvorimod Møller-Madsen-studiet målte risikotid fra det tidspunkt, hvor patienten fik spiseforstyrrelsesdiagnosen. Disse forskellige tidspunkter for indgang i studierne betyder, at denne artikels registerstudium dækkede en længere risikoperiode, idet latenstiden, før diagnosen blev stillet, medregnedes i risikotiden og derfor også kan være med til at forklare den lavere SMR i dette registerstudium. Studierne af Norring et al (11) og Deter et al (12) med SMR-værdier på henholdsvis 17,8 og 14,4 demonstrerede en højere SMR, sandsynligvis med årsag i en lille patientpopulation (11) og selektion af patienter fra en højt specialiseret, somatisk afdeling (12). Eftersom baggrundspopulationerne for de omtalte studier var indbyrdes forskellige, betyder det yderligere en begrænsning i sammenligneligheden af SMR-værdierne. Indsamlingen af data på registerniveau rejser spørgsmålet om validiteten af ICD-8-spiseforstyrrelsesdiagnoserne. I ICD-8-diagnosesystemet var spiseforstyrrelserne samlet under overskriften anorexia nervosa, som også dækkede de atypiske spiseforstyrrelser og derved omfattede bulimia nervosa-patienterne så vel som et broget billede af diverse spiseforstyrrelsesrelaterede sygdomme (16). Idet en klar adskillelse mellem anorexia og bulimia nervosa på registerniveau ikke var mulig, kunne dette registerstudium ikke undersøge eventuelle forskelle i dødeligheden mellem de diagnostiske kategorier af spiseforstyrrelser. Imidlertid skelnede dette studium mellem patienter indlagt på somatisk og psykiatrisk afdeling og kunne dokumentere en højere dødelighed hos de på somatisk afdeling indlagte spiseforstyrrelsespatienter. Med hensyn til dødsmåden var der også en forskel på patientkategorierne indbyrdes. Patienter indlagt på psykiatriske afdelinger havde en overhyppighed af selvmord (34%), og patienter indlagt på somatiske afdelinger havde oftere en naturlig død som dødsmåde (84%). Dette giver anledning til en overvejelse, om spiseforstyrrelsespatienterne i psykiatrien overvejende er af selvmordstype, eller om denne overhyppighed af selvmord hos patienter indlagt på psykiatrisk afdeling er et resultat af selektion. De hårdest ramte spiseforstyrrelsespatienter bliver fortrinsvis indlagt på somatiske hospitaler, hvor de dør af naturlige dødsårsager, mens de psykiatriske hospitaler modtager patienter med selvmordsrisiko. Tidligere studier (9, 13, 17), som udelukkende inkluderede patienter fra psykiatrien og viste en meget høj selvmordsrisiko hos spiseforstyrrelsespatienter, bør derfor tolkes med forbehold, når man ser på patientgruppen som helhed. Halvtreds afdøde personer var registreret i Dødsårsagsregisteret med en spiseforstyrrelse som dødsårsag, uden at disse personer på noget tidspunkt havde fået en spiseforstyrrelsesdiagnose i det psykiatriske eller somatiske behandlingssystem. Middel alder for disse 50 personer på dødstidspunktet var høj sammenlignet med den resterende patientpopulation, og deres næsthyppigste dødsårsag var dementia senilis. Det medfører overvejelse om hvorvidt der blandt disse 50 uregistrerede afdøde var gamle mennesker i kakektiske stadier, som aldrig havde været egentlige anorexia nervosa-patienter. Nogle af disse 50 uregistrerede afdøde har dog med stor sandsynlighed været regulære spiseforstyrrelsestilfælde, som aldrig kom til behandlingssystemets kendskab. Derudover kan der meget vel tænkes at være et endnu større antal afdøde, hvis død skyldes en uerkendt spiseforstyrrelse, og hvor der på dødsattesten angives dødsårsager uden umiddelbar sammenhæng med spiseforstyrrelsen. Plausibiliteten af dette registerstudium afhænger af muligheden for at kunne anvende resultaterne i den kliniske kontekst. Med det forbehold, at studiets data blev indhentet fra registerniveau med anvendelse af ICD-8-diagnosesystemet, giver resultaterne værdifuld information om sværhedsgraden af spiseforstyrrelser set i lyset af den signifikante overdødelighed hos disse patienter. Eftersom studiet udelukkende inkluderede spiseforstyrrelsespatienter, som havde været indlagt på psykiatriske og somatiske afdelinger, er det ikke rimeligt at generalisere fra resultaterne til den samlede population af personer med spiseforstyrrelse. De patienter, hvis sygdom blev diagnosticeret og behandlet i hospitalsregi, var de patienter, som indgik i dette studium.

Konklusion
Formålet med dette studium var at beskrive dødsmåder og dødsårsager samt at beregne SMR for patienter med spiseforstyrrelser indlagt på danske, psykiatriske og somatiske afdelinger i perioden 1970-1993. Den ukorrigerede mortalitet på followup-tidspunktet var 8,4%. Sammenlignet med den danske baggrundsbefolkning blev der dokumenteret en overdødelighed hos kvindelige patienter med spiseforstyrrelser for alle aldersgrupper og med en maksimum RR-værdi på 14,92 for kvinder mellem 25 og 29 år. SMR for hele patientpopulationen var 6,69. 20% af de afdøde spiseforstyrrelsespatienter havde begået selvmord, og der var en overhyppighed af selvmord som dødsårsag hos patienter, som udelukkende havde været indlagt på psykiatrisk afdeling. De hyppigste selvmordsmetoder var selvforgiftning med lægemidler og psykoaktive stoffer, efterfulgt af hængning, alkoholintoksikation og drukning. Generelt var dødeligheden højest hos patienter, som kun havde været indlagt på somatisk afdeling, og blandt disse patienter var naturlig død den hyppigst indberettede dødsmåde på dødsattesterne.


Summary

Charlotte Emborg:

Mortality and causes of death in patients with eating disorders in Denmark, 1970-1993.
Ugeskr Læger 2001; 163: 3476-80.

Introduction:
The aim of this study was to describe standardised mortality rates and causes of death in patients with eating disorders, who were admitted to Danish psychiatric and somatic hospitals during the period, 1970 to 1993.

Methods:
By means of record-linkage, the study covered all patients admitted for and diagnosed as suffering from an eating disorder, according to the ICD-8 classification system, at any Danish psychiatric (since 1970) or somatic department (since 1977) during the period 1970-1993. The study comprised 2763 patients 237 of whom were males. The maximum follow-up time was 23 years and the mean follow-up time 10.3 years.

Results:
The crude mortality at follow-up was 8.4%. A significant excessive mortality was demonstrated, as the standardised mortality ratio (SMR) of the total patient population was 6.69 (CI 5.68-7.83) and the highest rate ratio (RR) of 14.92 (CI 9.66-22.03) related to women aged 25-29.

Conclusion:
With its 2763 patients, this is the largest study of a population with eating disorders ever published. The study documents a significant excessive mortality among such patients in all age groups.


Reprints: Charlotte Emborg, Bækkelundsvej 14, DK-8240 Risskov.

Litteratur

1. Fairburn CG, Beglin SJ. Studies of the epidemiology of bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1990; 147: 401-8.

2. Hoek HW. Review of the epidemiological studies of eating disorders. Int Rev Psychiatry 1993; 5: 61-74.

3. Munk-Jørgensen P, Møller-Madsen S, Nielsen S, Nystrup J. Incidence of eating disorders in Danish psychiatric hospitals and wards, 1970-1993. Acta Psychiatr Scand 1995; 92: 91-6.

4. Williams P, King M. The "epidemic" of anorexia nervosa: another medical myth? Lancet 1987; 1: 205-7.

5. Fombonne E. Anorexia nervosa. No evidence of an increase. Br J Psychiatry 1995; 166: 462-71.

6. Herzog DB, Keller MB, Lavori PW. Outcome in anorexia nervosa and bulimia nervosa. A review of the literature. J Nerv Ment Dis 1988; 176: 131-43.

7. Steinhausen HC, Rauss-Mason C, Seidel R. Follow-up studies of anorexia nervosa: A review of four decades of outcome research. Psychol Med 1991; 21: 447-54.

8. Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995; 152: 1073-4.

9. Patton GC. Mortality in eating disorders. Psychol Med 1988; 18: 947-51.

10. Crisp AH, Callender JS, Halek C, Hsu LKG. Long-term mortality in anorexia nervosa. A 20-year follow-up of the St Georges and Aberdeen cohorts. Br J Psychiatry 1992; 161: 104-7.

11. Norring CEA, Sohlberg SS. Outcome, recovery, relapse and mortality across six years in patients with clinical eating disorders. Acta Psychiatr Scand 1993; 87: 437-44.

12. Deter HC, Herzog W. Anorexia nervosa in a long-term perspective: results of the Heidelberg Mannheim Study. Psychosom Med 1994; 56: 20-7.

13. Møller-Madsen S, Nystrup J, Nielsen S. Mortality in anorexia nervosa in Denmark during the period 1970-1987. Acta Psychiatr Scand 1996; 94: 454-9.

14. Munk-Jørgensen P, Mortensen PB. The Danish Psychiatric Central Register. Dan Med Bul 1997; 44: 82-4.

15. Simonsen J. Retsmedicin og medicinallovgivning. 8. udgave. København: FADL's Forlag, 1994.

16. World Health Organization. Glossary of mental disorders and guide to their classification according to the ICD-8 classification system. Geneva: WHO, 1974.

17. Theander S. Outcome and prognosis in anorexia nervosa and bulimia: some results of previous investigations, compared to those of a Swedish long-term study. J Psychiatr Res 1985; 19: 493-508.

Antaget den 19. marts 2001.
Århus Universitetshospital, Psykiatrisk Hospital i Århus, Institut for Psykiatrisk Grundforskning, afdeling for psykiatrisk demografi. This article is based on a study first reported in the International Journal of Eating Disorders 1999; 25: 243-51.