|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(26):3469
|
OVERSIGTSARTIKEL
Thomas Brinck & Marianne Hertz
Resumé
Anorexia nervosa er en hyppigt forekommende sygdom, som i stigende grad behandles i sundhedssystemet. Sygdommen har komplicerede biologiske og psykologiske symptomer, der gensidigt supplerer og forstærker hinanden. Behandlingen er langvarig og ofte vanskelig. Patienterne er ambivalente i forhold til behandling, og behandleren skal aktivt motivere patienten til at holde fast i behandlingen, der som et vigtigt delelement skal indebære retablering af normal vægt. Ukomplicerede tilfælde vil kunne behandles hos den praktiserende læge.
Anorexia nervosa er en sygdom, der udfordrer behandleren. Den optræder hos børn og voksne i forskellige iklædninger, hvilket kræver samlet håndtering af somatiske og psykologiske aspekter (1), og i de alvorlige tilfælde står man over for en somatisk livstruet patient med dyb modvilje mod behandling. Sygdommen er et stort sundhedsproblem (2), og der er rapporteret en stærk stigning i antallet af patienter i behandlingssystemet igennem de seneste ti år (3). Ved sygdomsdebut er man i gennemsnit 18 år, men sygdomstilfælde opstår i hele aldersspektret fra tidlig præpubertet til langt ind i voksenlivet (4). Befolkningsundersøgelser har vist, at 0,6-1% af kvinder mellem 15 og 65 år lider af sygdommen (5). Forekomsten hos mænd er ca. 1/10 heraf. Behandlingen strækker sig i gennemsnit over 2-3 år. En tredjedel udvikler kronisk sygdom med alvorlige psykosociale og somatiske følgevirkninger. Kroniske patienter har oftest en angstfyldt, ensom tilværelse med smerter fra mave-tarm-kanal, knogler, muskler, m.m. Mortaliteten er syv gange så høj som baggrundsbefolkningens (6, 7). Halvdelen af anoreksidødsfaldene skyldes suicidier, den anden halvdel somatiske komplikationer til sygdomme (8). Den heterogene patientpopulation og det langvarige, komplekse behandlingsforløb er en del af årsagen til, at randomiserede kontrollerede undersøgelser af behandlingen kun findes for dele af behandlingen, medens man i øvrigt må støtte sig til klinisk erfaring og forløbsopgørelser. Frustrationen og følelsen af håbløshed, der er knyttet til patienterne, kan føre til ekstreme løsninger: I Holland blev der praktiseret eutanasi på en 25-årig anorektisk patient i 1998, og i England har man haft en ophedet debat om anoreksipatienter på hospicer (9, 10).
Diagnose og afgrænsning
Anoreksi er if. den officielle diagnoseliste ICD-10 (11) defineret ved:
1. Vægttab til under 85% af forventet vægt eller et body mass index (BMI) under 17,5 (hos børn kan det dreje sig om manglende vægtøgning).
2. Vægttabet er selvinduceret som følge af nedsat fødeindtagelse, eventuelt ledsaget af provokerede opkastninger, misbrug af laksantia, diuretika eller anoreksika eller overdreven motion.
3. Forstyrret legemsopfattelse med følelse af at være for tyk og med frygt for fedme.
4. Endokrine forstyrrelser i det hypotalamiske-hypofysære-gonadale system med amenorré, svækket libido og/eller svækket potens (blødninger under p-pillebehandling kan skjule patientens manglende spontane cyklus).
Der er i ICD-10 uklarhed om kategoriseringen af patienter, der foruden at opfylde anorexia nervosa-kriterier også har bulimisymptomer. Det amerikanske diagnosesystem DSM IV inkluderer i modsætning hertil patienter med lav vægt og bulimiske symptomer under diagnosen anorexia nervosa, som inddeles i restricting type og binge eating/purging type (bulimisk type). Den sidste dækker patienter, der både betjener sig af faste og opkastninger/laksantiamisbrug og har overspisninger foruden lav vægt. I behandlingssammenhæng er det for disse anorektikere af bulimisk variant også vigtigt at fokusere på opretning af vægten, idet den bulimiske komponent med overspisninger og opkastninger ofte er sultinduceret og reduceres med stigende vægt. I mange tilfælde volder diagnosen ikke de store vanskeligheder, men på grund af patientens modstand eller manglende sygdomserkendelse kan det være svært at få de nødvendige oplysninger, og oplysninger fra omgivelserne kan være nødvendige for at få et realistisk billede. Der er en række anoreksipatienter, som er atypiske, men det betyder ikke, at sygdommens sværhedsgrad eller prognose adskiller sig fra de typiske tilfælde. De kan være præcis lige så lavvægtige og forpinte som typiske tilfælde. Det drejer sig om:
1) En stor gruppe patienter (i en befolkningsundersøgelse fra Toronto 50% (5)) har bevaret menstruation trods lav vægt. Hos gennemsnitshøje patienter forsvinder menstruationen som regel ved en vægt på omkring 40-45 kg, men spisemønstret spiller også en rolle, og tidvise overspisninger kan formentlig bevirke, at cyklus opretholdes trods endnu lavere vægt.
2) En gruppe patienter, ca. 20% i USA, 50% i Asien (12, 13) erkender, at de er tynde og ønsker vægtøgning, men har svært ved at gennemføre den i praksis.
Trods den megen omtale af sygdommen er der tale om betydelig underdiagnosticering af anoreksi, da mange patienter skjuler deres sygdom, ikke erkender den eller har vanskeligt ved at bede om hjælp. De går til læge efter pres fra omgivelserne, eller de søger hjælp i camoufleret form til at afbøde somatiske komplikationer og dukker så op i andre specialer, fx i intern medicin med osteoporose, gastroenterologiske klager eller andet, eller i gynækologien med klager over amenorré og infertilitet.
Sygdomskarakteristika
Anorexia nervosa har sin baggrund i en irrationel angst for at spise, angst for at miste kontrollen over sig selv og sine impulser, angst for at give los. Denne angst eller blokering er for unge patienter tidligt i sygdomsforløbet en uadskillelig del af deres personlighed. De er tilmed stolte over det, der ligner karakterstyrke, og føler en ro, tilfredsstillelse og bekræftelse af eget værd, når de taber sig. Med tiltagende sygdomsvarighed og stillet over for sygdommens destruktivitet bliver de fleste patienter mere og mere i stand til at se anoreksien som en tvang, som begrænser deres liv og stjæler deres fremtid. Men trods al indsigt og fornuft skal alle anoreksipatienter kæmpe mod sygdommens dybe tiltrækning, og splittelsen mellem at se den som en god ven og en ond magt er der altid. Dilemmaet mellem at holde på sygdommen og undertrykke den fører patienterne ud i omsiggribende og pinagtige indre diskussioner, afvejninger og regnestykker, fx for og imod at spise et æble, for og imod en løbetur, for og imod en biograftur, hvor man skal sidde stille, etc. Ved kontakt med anoreksipatienter må man tage udgangspunkt i denne ambivalens og forstå den som en integreret del af sygdommen. Alt for ofte affærdiges disse patienter, fordi man siger, at de ikke er motiverede. Anoreksi-patienter er aldrig 100% rede til at slippe deres sygdom, og en stadig fastholden og motivering fra behandlerside er afgørende vigtig. Anorexia nervosa er den eneste psykiske sygdom, hvor rent somatiske kriterier indgår i diagnosen i form af kravet om lav vægt og hormonale forstyrrelser. Neurobiologien har en central, men stadig uafklaret rolle. De fleste patienter mangler sult- og mæthedsfølelse, og en forstyrrelse i centrale regulationsmekanismer er en attraktiv hypotese for anorexia nervosas patogenese. Der sker en nedlukning af det hypotalamisk-hypofysære-gonadale system, formentlig sekundært til lavt fedtindhold i kroppen og lave leptinniveauer i blodet (14). Den faktor (LHRF), som frigør luteiniserende hormon (LH) er nedsat og medfører LH-niveauer som før puberteten og dermed ophør af ovulation, menstruationscyklus og reducering af libido (15). Vægttabet fører til svind eller manglende udvikling af kvindelige kønskarakteristika og fysisk-hormonalt sker der således en stagnation eller hos den kønsmodne en regression til et præpubertetsstadium, hvor seksualitetens indvirken på psyken forsvinder. Sult og undervægt per se giver en lang række cerebrale symptomer. Den kognitive funktion er påvirket med nedsat koncentrationsevne, nedsat hukommelse og abstraktionsevne, og der sker psykologiske ændringer i form af ensporet tankegang, monoman optagethed af mad, tvangstanker og -handlinger, der er fravær af seksuel interesse, apati, depressiv forstemning, rastløshed og irritabilitet (16). Disse forandringer gør det vanskeligt at fastholde patienten i behandling og motivere for ændringer, og disse regressive ændringer kan være selvforstærkende, så patienten både fysisk og psykisk fastlåses helt på et præpubertetsniveau, hvis der ikke interveneres. Manglende overblik og manglende nuancering i følelseslivet sammen med sultens krav øger angsten for ikke at kunne kontrollere sig selv, og derfor bliver behovet for at styre alle livsytringer imperativ for de fleste patienter. Resultatet bliver en emotionel tilbagetrækning, og patienterne kan virke utilnærmelige og afvisende, selv om de umiddelbart kan virke vældigt fornuftige og påfaldende normale i kontakten. De er dog fanget af sygdommens mønstre og regler om ikke at miste kontrol og ikke at spise, og disse er hos de fleste bestemmende for deres adfærd, der ofte kan virke bizar og helt utilpasset.
Neuropsykiatriske symptomer ved sult (16)
– Nedsat koncentrationsevne og hukommelse.
– Nedsat abstraktionsevne.
– Monoman optagethed af mad, tvangstanker og -handlinger.
– Fravær af seksuel interesse.
– Apati, depressiv forstemning, rastløshed og irritabilitet.
– Søvnforstyrrelser.
– Anorexia nervosa har både en psykologisk og en biologisk komponent.
– Udredning og behandling må nødvendigvis forholde sig til både de psykologiske og biologiske komponenter på én gang.
– Mad og samtaler er altid behandlingselementer, og for at forstå patienterne må man forholde sig til ambivalensen, som er et nøglebegreb i deres indre verden.
Behandlingsorganisation
På grund af de mange somatiske neurobiologiske og psykologiske aspekter er anoreksibehandling som udgangspunkt en lægelig opgave. Først må man gøre sig klart, hvem der er den ansvarlige behandler. Lette og nyopståede tilfælde vil med fordel kunne behandles hos den praktiserende læge med regelmæssig vægtkontrol og samtaler. Vanskeligere tilfælde med et langt sygdomsforløb, tidligere mislykkede behandlingsforløb, meget lav vægt og misbrug af laksantia og psykisk/somatisk komorbiditet er en specialistopgave. Nogle voksne patienter skal indlægges, enten elektivt på specialafsnit for spiseforstyrrede i Odense, på Rigshospitalet eller Risskov, på daghospital eller akut på almen psykiatrisk afdeling. Børn behandles ambulant eller under indlæggelse på børnepsykiatrisk eller pædiatrisk afdeling. Akut indlæggelse er som hovedregel kun indiceret, hvis der er umiddelbar truende risiko for liv eller helbred, det vil sige suicidalrisiko eller akut somatisk fare på grund af meget lav vægt eller hurtigt vægttab. Dyspnø, udtalt hypotension (et blodtryk på under 85 systolisk eller 60 diastolisk), bradykardi under 55, risiko for arytmier (forlænget QT-interval), svær påvirkning af elektrolytter eller hæmatologi, krampe- eller besvimelsestilfælde, muskelsvækkelse, konfusion eller bevidsthedspåvirkning er hver for sig alvorlige faresignaler. Hvis patienten ikke kan overtales til indlæggelse vil der i disse ovenstående tilfælde være klar hjemmel i psykiatriloven til at foretage en indlæggelse ved tvang (røde eller gule papirer).
Behandlingsmål
Akutte
1. Livreddende: korrektion af elektrolytforskydning, forebyggelse af kardiovaskulære kollaps med væske, sengeleje og kalorietilførsel, iværksættelse af behandling af kardiale arytmier.
2. Genoprettelse af eventuelle sultskader. Alle organer kan være påvirkede, oftest drejer det sig om lever og knoglemarv. Ved adækvat kalorietilførsel er disse skader ofte hurtigt reversible. Knoglepåvirkning ved osteoporose er muligvis kun delvist reversibel, men behandling med bisfosfonat må betragtes som kontroversiel på grund af manglende viden om senforløb.
Langsigtede
1. Retablering af normal vægt, således at patientens kognition kan normaliseres og en normal appetit- og vægtregulation kan vende tilbage. Oftest starter normale menstruationer inden for nogle måneder efter vægtnormaliseringen, i modsat fald må man overveje gynækologisk udredning og eventuelt hormonbehandling. 2. Etablering af normal spisning (normalt fødevalg og måltidsmønster). Ophør af tvangsmotion og aftrapning af forbruget af laksantia.
3. Bearbejdelse af dysfunktionelle tanker, dikotomiseret tænkning og lavt selvværd med henblik på at bedre patientens evne til konfliktløsning og hjælpe hendes selvstændiggørelse.
4. Patienterne ønsker som udgangspunkt at blive raske uden at normalisere vægten fuldt ud. Det er vigtigt at fastholde, at dette er et urealistisk mål. På samme måde som inkarnerede rygere ikke kan blive afslappede festrygere, kan anoreksipatienter ikke tåle at være undervægtige uden at øge risikoen for hurtigt recidiv.
Behandlingsmidler
Der findes ikke medikamentel behandling med virkning på anorexia nervosa. Patienterne har dog ikke sjældent i forløbet depressive perioder, der naturligvis skal behandles adækvat med antidepressiva. Anden komorbiditet i form af obsessivt-kompulsive tilstande eller panikforstyrrelser bør ligeledes behandles medikamentelt sideløbende med anoreksibehandlingen. På den somatiske front kan adjuverende behandling med cisaprid hos nogle patienter være en hjælp imod gastrointestinale gener. Anoreksipatienter har langsom ventrikeltømning og tarmpassage (17), og cisaprid kan rette op på disse forhold, indtil vægten er normaliseret (18). Behandlingen består af i samarbejde med patienten at hjælpe denne til at overvinde sin modstand mod at spise og tage på, samtidig med at hun får mulighed for at tale om de følelsesmæssige vanskeligheder, hun har (19). Behandlingen består af:
1) Information. Patienten og pårørende skal sættes grundigt ind i sygdommen og de tanker og handlinger, som hører til den. Man kan også gerne opfordre patient og familie til selv at søge information (20-22). Ved at man får beskrevet sygdommen og dens subjektive fordele og ulemper for patienten (fx ved øvelsen: skriv et brev til din anoreksi, ét hvor du skriver til den som en ven, ét som en fjende), kan det, som ofte vil kunne opfattes som trodsighed, løgnagtighed, manipulation og stædighed kunne beskrives – også over for patienten selv – som en del af sygdommen, som patient og læge sammen skal bekæmpe.
2) Yde konkret rådgivning i form af planlægning af diæt, måltider, motion, aftrapning af forbruget af laksantia.
3) Samtalebehandling. Der arbejdes med forskellige referencerammer. For unge patienter med nylig opstået sygdom er familieterapi bedst (23), for ældre patienter er fokuseret terapi rettet mod sammenhængen mellem spisning og følelsesmæssige konflikter at foretrække (24). Kognitiv behandling, hvor man arbejder med dysfunktionelle tanker er en anden tilgang, som har vist sig effektiv ved at halvere recidivrisikoen det første år efter vægtnormalisering (25, 26). Også mere dynamisk orienteret terapi med fokus på patientens interpersonelle relationer her og nu er formentlig effektivt. Støtte til øget social kontaktflade er under alle omstændigheder vigtig (27).
Ambulant behandling for nyopståede tilfælde uden somatiske problemer
Ved behandlingens start må lægen foretage en måling af legemshøjden og vejning (trods eventuel patientmodstand). Der bør tages ekg, blodprøver (som undersøges for Hb, leukocytter og trombocytter, der foretages differentialtælling, leverprøver, thyreoideaparametre, elektrolytter, ioniseret calcium, magnesium og amylase [ofte forhøjet pga. opkastning og parotispåvirkning]) for at udelukke organpåvirkning. Der skal være ekstra fokus på patienter, der misbruger laksantia og provokerer opkastninger. De er mere somatisk ustabile på grund af de ofte voldsomme salt- og væskeforskydninger. Anamnese med tidligere vægt (højeste og laveste), nuværende spisevaner, aktuelle tanker og frygt for kontroltab i forbindelse med spisning er en naturlig indgang til et behandlingsforløb. Behandlingen skal være tosporet og fokuseret, så den retter sig mod de aktuelle biologiske og psykologiske problemer. Lægens første opgave er at få et samarbejde med patienten og skabe en tillid ved at tage udgangspunkt i hendes følelser og hendes oplevelser. Den næste forhindring består i at overbevise patienten om, at vægtøgning er nødvendig for at blive rask. Hun må stoppe sin krig mod sin egen krop, hvis den ofte plagsomme ambivalens skal svinde, og familiens bekymring skal afhjælpes. Generelt kan man sige, at hvis vægten stiger i den initiale fase af behandlingen, er man på rette vej, også selv om patientens subjektive tilstand kan være forværret, da hendes angst, mindreværdsfølelse og konflikter ikke længere skjules af de anorektiske symptomer. Det anbefales, at man indgår kontrakt med patienten, hvor behandler og patient gensidigt forpligter hinanden med henblik på vejehyppighed, samtalehyppighed, hvor hurtigt man stiler mod at vægten skal stige (ca. 0,5 kg per uge for ambulante og 1 kg per uge for indlagte) samt fastlæggelse af, hvilken vægt man stiler imod (målvægten, som for voksne er defineret som den laveste vægt i normalområdet i forhold til legemshøjden (28), for børn forventet vægt if. tidligere vægtkurve for børn og unge). Patienten må således kæmpe for at gå imod sin angst og tage på, medens hun ved samtalerne får støtte og psykologisk hjælp. Så vidt muligt bør behandlingen samles ét sted, så både vejning og samtaler foregår hos samme behandler, da en opdeling i fx psykoterapi hos psykolog og vægtkontrol hos egen læge ofte vil give en for patienten uhensigtsmæssig opsplitning af ansvar, autoritet og omsorg, medmindre der samarbejdes meget tæt. Det er vist, at medinddragelse af familien tidligt i behandlingen er vigtig for prognosen hos unge patienter (23), og under alle omstændigheder er rådgivning og inddragelse af netværket tilrådelig. Behandlingen tager tid, op til et par år, og patient og læge må væbne sig med tålmodighed. Patienternes evne til at fremkalde stærke følelser i terapeuten er velkendt. Uanset hvilken terapeutisk holdning man hælder mest til, vil man, hvis man fastholder, at vægtøgning er essentielt, på et eller andet tidspunkt blive udsat for et pres fra patienten. Er man tålmodig, og lykkes bestræbelserne på at holde patienten fast i behandlingen, vil man opleve, at patienterne fra at være ulykkelige, ensomme personer forskansede bag en facade på relativt kort tid gennemgår en slående udvikling, hvor de efterhånden bliver i stand til at udnytte de forskellige evner og kvaliteter, som de ofte også er rige på. Specialiserede behandlingstilbud er få og spredte, og det store flertal af patienter må behandles i primærsektoren. Patienterne er sårbare for udnyttelse og vil generelt være bedre tjent med en fornuftig praktiserende læge med træning i patientbehandling end med at være henvist til det grå terapimarked. Lægen vil på sin side kunne glæde sig over håndfaste resultater af sit kliniske arbejde.
Summary
Thomas Brinck & Marianne Hertz:
The treatment of anorexia nervosa.
Ugeskr Læger 2001; 163: 3469-73.
Anorexia nervosa is a common disorder, that is becoming an increasing burden on health care institutions. It has complicated biological and psychological symptoms that reinforce each another. The treatment is of long duration and is often difficult. Patients are ambivalent about treatment and the treating doctor must actively motivate them to continue treatment. An important part of the treatment is the re-establishment of normal body weight. Uncomplicated cases should be treated by the general practitioner.
Reprints: Thomas Brinck, psykiatrisk afdeling O, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: TAB@euro-alarm.dk
Litteratur
1. Palmer RL, Treasure J. Providing specialised services for anorexia nervosa. Br J Psychiatry 1999; 175: 306-9.
2. Van Hoeken D, Lucas A, Hoek H. Epidemiology. I: Hoek H, Treasure J, Katzman M, eds. The Integration of neurobiology in the treatment of eating disorders. Chichester: Wiley, 1998: 97-126.
3. Møller-Madsen SM, Nystrup J. Øget incidens af anorexia nervosa i Danmark. Ugeskr Læger 1994; 156: 3291-3.
4. Turnbull S, Ward A, Treasure J, Jick H, Derby L. The demand for eating disorder care. An epidemiological study using the general practice research database. Br J Psychiatry 1996; 169: 705-12.
5. Garfinkel PE, Lin E, Goering P, Spegg C, Goldbloom D, Kennedy S et al. Should amenorrhoea be necessary for the diagnosis of anorexia nervosa? Evidence from a Canadian community sample. Br J Psychiatry 1996; 168: 500-6.
6. Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995; 152: 1073-4.
7. Nielsen S, Møller-Madsen S, Isager T, Jørgensen J, Pagsberg K, Theander S. Standardized mortality in eating disorders – a quantitative summary of previously published and new evidence. J Psychosom Res 1998; 44: 413-34.
8. Herzog W, Deter HC, Shellberg D, et al. Somatic findings at 12 year follow-up of 103 anorexia nervosa patients. I: Herzog W, Deter HC, Vandereycken W, eds. Follow-up – in the course of eating disorders. Berlin: Springer Verlag, 1992: 85-107.
9. Ramsay R, Treasure J. Treating anorexia nervosa. Psychiatrists have mixed views on use of terminal care for anorexia nervosa. BMJ 1996; 312: 182. 10. Williams CJ, Pieri L, Sims A. Does palliative care have a role in treatment of anorexia nervosa? We should strive to keep patients alive. BMJ 1998; 317: 195-6.
11. Sundhedsstyrelsen. Spiseforstyrrelser: Hvor stort er problemet og hvordan kan man forebygge. København: Sundhedssyrelsens Publikationer, 1997.
12. Lee S, Ho TP, Hsu LK. Fat phobic and non-fat phobic anorexia nervosa: a comparative study of 70 Chinese patients in Hong Kong. Psychol Med 1993; 23: 999-1017.
13. Strober M, Freeman R, Morrell W. Atypical anorexia nervosa: separation from typical cases in course and outcome in a long-term prospective study. Int J Eat Disord 1999; 25: 135-42.
14. Nakai Y, Hamagaki S, Kato S, Seino Y, Takagi R, Kurimoto F. Role of leptin in women with eating disorders. Int J Eat Disord 1999; 26: 29-35.
15. Fichter MM, Doerr P, Pirke KM, Lund R. Behavior, attitude, nutrition and endocrinology in anorexia nervosa. Acta Psychiatr Scand 1982; 66: 429-44.
16. Keys A, Brozek J, Henschel A, Mickelson U, Taylor H. The biology of human starvation. Minneapolis: University of Minnesota Press, 1950.
17. Hutson WR, Wald A. Gastric emptying in patients with bulimia nervosa and anorexia nervosa. Am J Gastroenterol 1990; 85: 41-6.
18. Szmukler GI, Young GP, Miller G, Lichtenstein M, Binns DS. A controlled trial of cisapride in anorexia nervosa. Int J Eat Disord 1995; 17: 347-57.
19. APA. Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders. Am J Psychiatry 2000; 157 (suppl 1): 1-39.
20. Crisp A. Anoreksi, en biologisk løsning på et eksistensielt problem. København: Hans Reitzels Forlag, 1996.
21. Valbak K, Rokkedal K. Brugshæfte for unge med anoreksi og bulimi. Århus: Psykoterapeutisk Forlag, 1996.
22. Valbak K, Rokkedal K. Spiseforstyrrelser. Århus: Psykoterapeutisk Forlag, 1996.
23. Crisp AH, Norton K, Gowers S, Halek C, Bowyer C, Yeldham D et al. A controlled study of the effect of therapies aimed at adolescent and family psychopathology in anorexia nervosa. Br J Psychiatry 1991; 159: 325-33.
24. Russell G, Dare C, Eisler I. Controlled trials of family therapy in anorexia nervosa. I: Halmi K, ed. Psychobiology and treatment of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1987.
25. Garner DM, Vitousek KM, Pike KM. Cognitive-behavioral therapy for anorexia nervosa. I: Garner DM, Garfinkel PE, eds. Handbook of treatment for eating disorders. New York: Guilford Press, 1997.
26. Pike KM. Long-term course of anorexia nervosa: response, relapse, remission, and recovery. Clin Psychol Rev 1998; 18: 447-75.
27. Dare C, Eisler I. Family therapy. I: Szmukler G, Dare C, Treasure J, eds. Handbook of eating disorders. Chichester: Wiley, 1995.
28. Natvig H. Høyde-vægt relasjoner og høydeforandringer i forhold til alder. Tidsskr Nor Lægeforen 1976; 96: 253-4.
Antaget den 6. april 2001.
H:S Rigshospitalet, psykiatrisk afdeling O.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
