|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(23):3207
|
SCIBase
PERSPEKTIVARTIKEL
Fin Biering-Sørensen, ergoterapeut Hanne Gregersen, sygeplejerske Hanne Vest Hansen, lægesekretær Lisbeth Nielsen, civilingeniør Per Ranneries, psykolog Kirsten Rolfsager & fysioterapeut Susanne Østergård
Klinik for para- og tetraplegi (KPT), Neurocentret, Rigshospitalet indførte per 1. oktober 1999 en tværfaglig elektronisk patientjournal (EPJ), der samtidig fungerer som klinisk database, dvs. data skal kun indtastes en gang og kan herefter genbruges i forskellige sammenhænge. Systemet kaldes SCIBase (SCI=Spinal Cord Injury). De primære formål med oprettelsen af SCIBase var: 1. At sikre at alle væsentlige oplysninger kommer med i journalen ved anvendelse af checklister for læger, sygeplejersker, fysio- og ergoterapeuter, socialrådgivere og psykologer. Herved sikres, at også nyansatte får oplysningerne med kvalitetssikring. 2. Journalen kan læses flere steder samtidig uafhængig af papirjournalen. Der skal blot være en computer, som er opkoblet til SCIBase logistiksikring. 3. De af oplysningerne, der struktureret overføres til den kliniske database, kan anvendes til videre analyse og dermed kvalitetskontrol. I nærværende artikel beskrives SCIBase, og de foreløbige erfaringer fremlægges.
Baggrund
KPT modtager patienter med ikke-progredierende rygmarvsskader, dvs. såvel traumatiske, forårsaget af trafik-, arbejds- og fritidsulykker, som non-traumatiske, forårsaget af diskusprolaps, spinalstenose, infektioner, tumorer m.m. KPT dækker Østdanmark, Færøerne og Grønland. Vestdanmark dækkes for denne patientgruppe af reumatologisk afdeling, Paraplegifunktionen, Viborg Sygehus. SCIBase er planlagt til at være landsdækkende, dvs. at inddrage alle ikke-progredierende rygmarvsskadede, som kommer i kontakt med et af de to specialiserede centre i Danmark. Der har været løbende kontakt mellem de to centre, der behandler rygmarvsskadede, for at sikre enighed omkring SCIBasens landsdækkende implementering. Der modtages årligt 60-80 nye rygmarvsskadede i KPT, derudover indlægges over 200 med henblik på kontrol, komplikationsbehandling og specifikke træningsbehov. Indlæggelsesvarigheden for patienten, der er førstegangsindlagt, er 4-12 måneder, for komplikationsbehandling mv. 4-8 uger og for almindelige kontroller et par dage. Der modtages ca. 300 rygmarvsskadede årligt til kontrol i ambulatoriet. Der er endvidere et stort antal telefoniske konsultationer angående problemer i relation til rygmarvsskaden, dvs. sår, urologiske, seksuelle, gastrointestinale, bevægeapparatsrelaterede problemer m.m. Endvidere udløser hovedparten af kontakterne ekstra undersøgelser og tilsyn på andre afdelinger. Indlæggelserne sker på KPT i Hornbæk og i ambulatoriefunktionen på Rigshospitalet, Blegdamsvej. På KPT i Hornbæk er behandlingen og træningen tværfaglig og involverer såvel de fysiske som de psykiske og sociale aspekter. Dvs. der er et samarbejde mellem sygeplejersker, fysio- og ergoterapeuter, socialrådgivere, psykologer og læger. KPT har således geografisk adskilte funktioner (København og Hornbæk), og seks forskellige faggrupper foruden lægesekretærer er involveret i den daglige rapportering til patienternes journaler.
Opbygning
Teknisk løsning
Programmeringen af SCIBase udføres i PowerBuilder, og journaldata lagres i en Sybase-database i Rigshospitalets IT-afdeling. Systemet er Windowsbaseret, og udskrivningen af journalen foregår i Microsoft Word. SCIBase er fleksibel i sin opbygning, så der til stadighed kan indføres ændringer i takt med den udvikling, der sker mht. undersøgelser og behandlinger, mv.
Sikkerhedsmæssige forhold
SCIBase er af Registertilsynet godkendt som et offentligt register med H:S som registeransvarlig og Rigshospitalet som driftsansvarlig. Inden en person kan få adgang til SCIBase, skal den pågældende oprettes som bruger og have et password, som skal anvendes når der logges på systemet. Herefter får den enkelte, afhængig af sin funktion, rettigheder til at oprette nye skemaer, rette i skemaer eller læse i hele eller dele af den færdige journal. Ved indtastning i et skema anføres den indtastende persons navn automatisk øverst i skemaet. Hvis man indskriver data for en anden person anføres navnet på denne også. Hvis det samme skema åbnes på et senere tidspunkt, vil den, der åbner, automatisk figurere som den person, der reviderer skemaet. I en logfil foretages en registrering af hvem, der har været inde i SCIBase, hvad der har været set på, og hvad der er foretaget.
Patientadministrativ opkobling
Når en ny patient oprettes i SCIBase, sker det ved at indtaste patientens CPR-nummer i et patientark. Fra det kommercielle administrative system Det Grønne System (Kommunedata, nu Scandinavian Healthcare Informatics), som SCIBase er koblet til online, overføres oplysninger om patientens navn, adresse, egen læge samt kommune- og institutionskode. Herefter vil CPR-nummer og navn på patienten automatisk fremkomme på diverse skemaer og udskrifter.
Tværfaglige kliniske oplysninger
SCIBase er opbygget på baggrund af strukturerede fagspecifikke checklister, som anvendes af de respektive faggrupper, der er ansvarlige for, at oplysningerne indsamles til journalen. Det er væsentligt, at de forskellige faggrupper ikke registrerer den samme oplysning, dvs. der skal være en drøftelse faggrupperne imellem med henblik på at opnå konsensus om, hvem der registrerer hvad og hvornår. Her følger en oversigt over hvilke oplysninger, de forskellige faggrupper indsamler:
Lægerne har checklister, der skal anvendes i forbindelse med primærindlæggelse, udskrivelse efter primærindlæggelse, enhver senere kontrol, samt ved registrering af undersøgelsesresultater. En afkrydsning i skemaet på computerskærmen svarer til det samme punkt i checklisten, og i journalen kommer det ud som tekst. Samtidig genereres de tilhørende overskrifter automatisk, men kun når der er indført data. Et par eksempler på sammenhørende skærmbilleder og udskrifter ses i Fig. 1 (se UFL 163/23, p. 3209, 4. juni 2001) og Fig. 2 (se UFL 163/23, p. 3209, 4. juni 2001). Oplysningerne, der struktureret indtastes, omfatter for primærindlæggelsen bl.a. kendt allergi, tobaks- og alkoholvaner, dato for rygmarvsskaden, dens type, evt. frakturbeskrivelse og behandling og oplysninger om respiratoriske og urologiske forhold. Ved udskrivelsen i forbindelse med primærindlæggelsen indgår oplysninger om sygdomme og komplikationer i løbet af indlæggelsen, seksuel funktion, spasticitet, smerter mv. og resultatet af gennemførte urologiske undersøgelser osv. Kontrolskemaet indeholder oplysninger om symptomer, komplikationer og sygdomme samt evt. indlæggelser og behandlinger siden sidste kontakt med KPT. Endvidere information om blære- og tarmtømning og oplysninger som i de tidligere skemaer. Tillige basale data for funktioner i forbindelse med daglige aktiviteter, sociale og psykologiske forhold m.m. Ud over de mere strukturerede oplysninger er der ved alle områderne mulighed for at skrive egne bemærkninger. Endvidere vil alle øvrige lægelige journalnotater blive indskrevet som fritekst i blanke kontinuationer på vanlig vis. Afhængig af situationen vil lægen i større eller mindre udstrækning anvende selve computeren direkte i forbindelse med journalskrivningen eller diktere dele eller hele journalen på diktafon ved at følge checklisterne, hvorefter sekretæren indfører oplysningerne via skærmbillederne.
Sygeplejerskerne udfylder et skema på computeren i forbindelse med udskrivelsen fra primærindlæggelsen. Skemaet indeholder informationer vedrørende blære- og tarmtømningen ved udskrivelsen, samt sår og hudproblemer ved modtagelsen, under indlæggelsen og ved udskrivelsen. Disse oplysninger indsamles af den sygeplejerske, der har passet patienten til daglig. De indtastede informationer bliver udskrevet i en kontinuation, hvor afkrydsede felter har en underliggende tekst, som kommer ud på skrift.
Fysioterapeuterne har checklister, der omfatter funktioner relateret til flytninger, mobilitet og forskellige daglige aktiviteter. Dette skema kan udfyldes på forskellige tidspunkter i patientforløbet. Skemaudskriften foretages ved simpel udskrift, dvs. der er ikke nogen underliggende tekst.
Ergoterapeuterne har checklister, der omfatter daglige aktiviteter og endvidere detaljerede oplysninger om håndfunktionen hos tetraplegikere samt forhold omkring bolig. Dette skema kan ligeledes udfyldes på forskellige tidspunkter i patientforløbet. Skemaudskriften foretages også her ved simpel udskrift.
Socialrådgiverne har et skema, hvori sociale oplysninger fra før rygmarvsskaden fremgår, dvs. civilstand, boligforhold, uddannelse og arbejdssituation. For tiden efter rygmarvsskaden indeholder skemaet informationer om kompensationsmuligheder og ansøgninger afsendt i relation til bolig, uddannelse, pension m.m. Desuden har socialrådgiverne et opfølgningsskema med mulighed for angivelse af dato for opnåelsen af de ansøgte ting. Disse skemaer udskrives på kontinuation vha. underliggende tekst for de forskellige afkrydsninger.
Psykologerne udfylder et skema ved udskrivelsen med oplysninger om psykolog/psykiaterkontakt før rygmarvsskaden, antal samtaler med psykolog eller psykiater i den akutte fase og i genoptræningstiden. Desuden noteres informationer om den rygmarvsskadedes håndtering af smerter og søvnproblemer, forsvarsmekanismer og mest anvendte mestringsstrategier, samt vurdering af i hvilken grad forskellige livsområder er berørt, og hvorvidt traumet har medført kognitive vanskeligheder. Psykologskemaerne udskrives også på kontinuation vha. underliggende tekst. I øvrigt indføres alle andre psykolognotater direkte i SCIBase som fritekst i blanke kontinuationer. Øvrige skemaer, der aktuelt anvendes i elektronisk format i SCIBase, fremgår af Tabel 1 (se UFL 163/23, p. 3210, 4. juni 2001).
Oversigter og genereret udskrivningskort
Oversigt over alle udfyldte skemaer og fritekstnotater i blanke kontinuationer for den enkelte patient forefindes i alfabetisk orden og dateret i SCIBase, således at man kan komme ind til det skema eller notat, man er specielt interesseret i. I selve lægejournalen, som foreligger i Word, kan dette programs indholdsfortegnelse anvendes til at finde frem til siden, hvor netop det notat, man er interesseret i, ligger. Et oversigtsark indeholdende oplysninger om alle registrerede tidligere sygdomme og indlæggelser samt urologiske undersøgelser ligger som en fast facilitet og kan således generes efter behov. Tilsvarende er det muligt at generere et forlæg til et udskrivningskort for primærindlæggelsen med oplysninger fra lægernes primærindlæggelsesskema og udskrivningsstatus, og sygeplejerskernes, socialrådgivernes og psykologernes udskrivningsstatus.
Projektskemaer
SCIBase indeholder mulighed for, at der kan tilkobles projektskemaer. Dette giver samtidig adgang til de andre informationer, der ligger i SCIBase, og indebærer, at data, som er indsamlet en gang, genbruges.
Analyse af oplysninger
Data i den kliniske database kan overføres i anonymiseret form til Microsoft Access, hvor videre analyser kan foretages, eller der kan foregå dataeksport. Det er bl.a. hensigten, at fra og med SCIBase har været i brug landsdækkende i et år skal Sundhedsstyrelsen have en fast årlig afrapportering om diverse risikoindikatorer.
Manualer
Der er udarbejdet manualer til anvendelse i forbindelse med udfyldelse af diverse skemaer. I disse er det beskrevet, hvorledes de forskellige felter skal udfyldes, og specielt er der for en lang række oplysninger givet vejledning om, hvorledes de forskellige svarmuligheder skal forstås og tolkes. Dette skal ses i lyset af, at mange af de indsamlede data lagres i henhold til retningslinier, som anvendes i andre tilsvarende databaser for rygmarvsskadede (6), samt at adskillige af de benyttede klassificeringer og skalaer er internationale (1-5, 7).
Erfaringer
Efter et halvt års brug af SCIBase i KPT blev fordele og ulemper gjort op i de forskellige faggrupper, og nogle af disse er anført i Tabel 2 (se UFL 163/23, p. 3211, 4. juni 2001). Herudover anførtes den bevidstgørelse, der har været mht. at anvende ens klassifikationer i de forskellige faggrupper, samt det tilfredsstillende ved at anvende internationale standarder. Desuden fremhævedes det, at databasen indebærer mulighed for på længere sigt at få bedre kvalitetsindikatorer og evalueringsmetoder lokalt, nationalt og internationalt. Med henblik på dette har SCIBase allerede leveret data til et internationalt projekt (8). Herudover giver SCIBase generelt øgede muligheder for forskning. Endelig blev det anført, at den foreliggende del af SCIBase havde været en appetitvækker for det videre udviklingsarbejde.
Fremtidig udvikling
Det er hensigten, at alle fysioterapeut- og ergoterapeut- samt socialrådgivernotater skal indgå i SCIBase, så snart de nødvendige beslutninger er taget i de respektive faggrupper om, hvorledes det vil være mest hensigtsmæssigt, samtidig med at de dele af arbejdsnotaterne, som har generel interesse, også indgår i lægejournalens kontinuationer. Der skal udvikles en database, hvor de afdøde patienters journaler kan ligge elektronisk. Patientadminstrativt skal der fra SCIBase genereres erindringslister over personer, der ikke har været kontrolleret i KPT i de seneste to år, for at sikre, at de rygmarvsskadede, som burde kontrolleres, ikke glemmes. Endvidere skal oplysningerne om patienternes navn, CPR-nummer, bopæl og diagnose anvendes til udfærdigelse af kautionsanmodninger til amterne. Vi håber også, at der vil blive tilkoblet et medicinmodul, hvor vi ser det som en mulighed, at lægen vha. en lommecomputer altid selv indtaster den medicin, der skal ordineres, samtidig med, at der er støttesystemer til rådighed i form af Lægemiddelkataloget og interaktionsprogrammer mv., foruden mulighed for udskrivning af medicinlister, recepter og medicininformationer til patienterne. Systemet kan evt. kobles direkte sammen med en tabletmaskine, der fylder doseringsæsker, samt fungere som lagerstyring for afdelingens medicinbeholdning.
Diskussion
I udviklingen af SCIBase har det været vigtigt at anvende standardiserede klassificeringer i den udstrækning, det har været muligt. Ud over klassifikationerne nævnt i Tabel 1 er der anvendt flere andre klassifikationer, som er beskrevet i litteraturen. Dette gælder inddelingerne for tobak, alkohol og motionsvaner, blære- og tarmtømning, forhold relaterede til seksuel funktion, smerter, håndfunktionstest mv. (6, 7). Beskrivelsen af frakturer og dislokationer og disses behandling er drøftet med kirurgerne. Registreringen af de urologiske undersøgelser er drøftet i en gruppe af urologer og rygmarvsskadelæger på nationalt plan for at opnå konsensus. Uddannelses- og arbejdsklassifikationer er udvalgt efter kontakt med Socialforskningsinstituttet osv. Det er primært muligt at genbruge data og undgå dobbeltindtastninger pga. den høje grad af strukturering, der findes i SCIBase i modsætning til mange EPJ'er, der primært fungerer som tekstbehandlingsprogrammer (9). Struktureringen er også forudsætningen for, at SCIBase på én gang kan fungere som EPJ og klinisk database. Dette muliggør samtidig, at mange af de indgåede oplysninger kan valideres, idet der kun er forudbestemte valgmuligheder i forbindelse med indtastningen, og felter til tal er definerede. Det, at oplysningerne skulle genbruges og dermed også anvendes af flere faggrupper, har medført, at der kommer en større forståelse faggrupperne imellem. Ved opbygningen af SCIBase er det afgørende, at der skal være mulighed for en betydelig grad af fleksibilitet. Dette indebærer, at nye undersøgelser, behandlinger osv. skal kunne tilføjes, når der er behov for det. Det er også dette forhold, der har muliggjort, at skemaerne blev tilpasset til de enkelte faggruppers behov. Konceptet, der her er anvendt, kan i princippet bruges i andre kliniske afdelinger, idet man blot omdefinerer sine skemaer efter de behov, man dér har. Med vores erfaring er det af afgørende betydning for systemets anvendelighed, at de enkelte brugere/fag finder deres respektive skemaer meningsfulde. Hvis dette ikke er tilfældet, vil der være en stor risiko for, at de ikke bliver anvendt. På nuværende tidspunkt er det ikke ambitionen at afskaffe papirjournalen. Baggrunden herfor er, at vi under alle omstændigheder vil være nødt til at have en papirjournal til alle de informationer, vi får fra andre afdelinger, sociale myndigheder m.m. samt til de breve vi selv sender osv. Disse papirer kunne scannes ind, men dette ville kræve ekstra bemanding og et meget godt indekseringssystem, som vi endnu ikke har set i funktion. Da de rygmarvsskadede følges livslangt, mhp. at overvåge udviklingen af komplikationer inden for flere organsystemer, bliver vore journaler oftest meget voluminøse. På trods af dette kan vi vanligvis i vore papirjournaler, som er opdelt med faneblade, finde de relevante oplysninger ganske hurtigt. På længere sigt ønsker vi, at alle informationer omkring patienten forefindes elektronisk i en multimedia EPJ (10), men de fordele, vi allerede har opnået med SCIBase, er uomtvistelige, selv om der naturligvis er problemer, ikke mindst af edb-mæssig karakter. Den totale EPJ, der inkluderer alle informationer om patienterne, er ikke en mulighed, der ligger umiddelbart foran os, men vi finder det vigtigt at bruge tiden konstruktivt og udnytte de aktuelle muligheder. Endvidere skal man holde sig for øje, at behovene er meget forskellige fra afdeling til afdeling, primært afhængigt af patientklientellet, indlæggelsesvarigheden og behovet for undersøgelser og behandlinger. Som mange andre ser vi med forventning frem til de resultater, der forhåbentlig kommer i relation til den nationale strategi for IT i sygehusvæsenet. Sundhedsstyrelsens »Forslag til grundstruktur for udveksling af oplysninger i Elektronisk Patientjournal« har netop været til høring og intentionerne er gode. Vi finder det ikke mindst vigtigt, at man lægger vægt på et medicinmodul, idet et sådant med stor sandsynlighed vil blive godt modtaget på hospitalerne og dermed have gode muligheder for at blive implementeret relativt hurtigt. Reprints not available. Correspondence: Fin Biering-Sørensen, klinik for para- og tetraplegi, Neurocentret, H:S Rigshospitalet, Havnevej 25, DK-3100 Hornbæk. E-mail: finbs@rh.dk Alle involverede personalegrupper: Ergoterapeuter, fysioterapeuter, læger, psykologer, sekretærer, socialrådgivere og sygeplejersker, som har bistået med udarbejdelsen af og kommenteret de mange forskellige forslag osv. igennem årene, takkes for deres indsats, uden hvilken vi aldrig var nået så langt, som vi sammen er. De involverede IT-medarbejdere ved Enterprise Systems og H:S Rigshospitalet skal ligeledes takkes for deres indsats for at få SCIBase til at fungere. Vanførefonden, SAHVA-fonden, PTU, Gigtforeningen, Direktør Jacob Madsen og hustru Olga Madsens Fond, Mogens Svarre Mogensens Fond, P. Carl Petersens Fond, Fabrikant Mads Clausens Fond, Upjohn Danmark, Organisationskomitéen for det videnskabelige møde 1991 i Det Skandinaviske Paraplegiselskab, Sundhedsstyrelsen, H:S Sundhedsfaglig afdeling og Rigshospitalet takkes for at have ydet økonomisk støtte til SCIBase.
Litteratur
1. American Spinal Injury Association and International Medical Society of Paraplegia ASIA/IMSOP. International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. Chicago: American Spinal Injury Association, 1996.
2. Keith RA, Granger CV, Hamilton BB, Sherwin FS. The functional independence measure: a new tool for rehabilitation. I: Eisenberg MG, Grzesiak RC, eds. Advances in clinical rehabilitation. New York: Springer Publishing Co., 1987, vol. 1: 6-18.
3. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 1987; 67: 206-7.
4. Penn RD, Savoy SM, Corcos D, Latash M, Gottlieb G, Parke B et al. Intrathecal baclofen for severe spinal spasticity. N Engl J Med 1989; 320: 1517-21.
5. Daniel RK, Hall EJ, MacLeod MK. Pressure sores a reappraisal. Ann Plast Surg 1979; 3: 53-63.
6. Levi R, Ertzgaard P. Quality indicators in spinal cord injury care: a Swedish collaborative project. The Swedish Spinal Cord Injury Council 1998. Scand J Rehabil Med Suppl 1998; 38: 1-80.
7. Sollerman C, Ejeskär A. Sollerman hand function test. Scand J Plast Reconstr Surg 1995; 29: 167-76.
8. Tennant A, Grimby G, Marincek C, Phillips C, Ring H, Biering-Sørensen F et al. Standardising outcome measurement in Physical Medicine and Rehabilitation across Europe. Eurorehab 1999; 3-4: 178-80.
9. Sujansky WV. The benefits and challenges of an electronic medical record: much more than a »word-processor« patient chart. Western J Med 1998; 169: 176-83.
10. Lowe HJ. Multimedia electronic medical record systems. Academic Med 1999; 74: 146-52.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
