|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(23):3235
|
KOMMENTAR
Cand.psych. Ulla Giersing & sygeplejerske Ingrid Poulsen
Lægers ansvar i forhold til ernæring er bl.a. at vurdere patientens ernæringstilstand, ordinere kost samt sørge for, at den patient, der ikke selv kan spise, får tilført ernæring (1). At patienterne får tilført ernæring er imidlertid ikke alene et spørgsmål om ordination, der ligger mange aspekter i dette, deriblandt psykologiske. Fra 1996 til 1998 gennemførtes der på onkologisk afdeling, Amtssygehuset i Herlev et tværfagligt kontrolleret ernæringsinterventionsstudie, hvor målgruppen var patienter i stråleterapi for hoved- og halscancer (2). Formålet med studiet var at undersøge, om det var muligt at forebygge unødigt vægttab hos disse i forvejen alvorligt syge patienter, samt om det var muligt at reducere forbruget af sengedage. Før denne undersøgelse påbegyndtes, blev patienterne som hovedregel indlagt, når de tabte så meget i vægt, at det var nødvendigt med sondeernæring. Det skete som en konsekvens af patienternes dårlige almentilstand, men også fordi der ikke var tradition for at patienterne blev oplært i sondeernæring i ambulant regi. Interventionen bestod af tidlig opsporing af risikopatienter (patienter under 65 år: BMI <18,5 og/eller vægttab >5%, patienter på 65 år og derover: BMI <24 og/eller vægttab >5%), information om ernæringens betydning som en del af behandlingen på onkologisk afdeling samt medinddragelse af patient og pårørende i ernæringsterapien. Lægerne fulgte patienterne ambulant hver uge under stråleterapien, som varede i ca. seks uger. Sygeplejerskerne i ambulatoriet og i stråleterapien samt afdelingens kliniske diætist var hovedansvarlige for ernæringsinterventionen. Hovedresultaterne af studiet var, at der var færre (p<0,01) af patienterne i interventionsgruppen, der oplevede et vægttab på 5%, end i kontrolgruppen, som bestod af patienter, der var blevet behandlet i året inden interventionen (historisk kontrolgruppe), og desuden var det muligt at reducere antallet af indlæggelsesdage med ca. 50% i interventionsgruppen (2). På onkologisk afdeling var der tidligere en opfattelse af, at ernæringstilstanden ikke havde den store betydning i forbindelse med behandling. Det hænger formentlig sammen med, at kriterierne for succes er øget overlevelse, hvilket inden for ernæringsområdet er vanskeligt at dokumentere hos patienter med kræft. I undersøgelsesperioden oplevede vi, at der både blandt patienter, pårørende samt personale skete en holdningsændring i forhold til interessen for ernæring som en del af strålebehandlingen og måske især en holdningsændring i opfattelsen af sondeernæring. Patienterne og pårørende var interesserede i ernæringsbehandlingen, her var der noget de selv kunne deltage aktivt i. De patienter der skulle have sondebehandling kunne i vid udstrækning oplæres ambulant med støtte fra pårørende og hjemmesygepleje. I det følgende beskrives de psykologiske overvejelser vi har gjort os i forbindelse med gennemførelse af projektet, og som vi mener har betydning for, om det set fra patientens synsvinkel er lykkedes at gennemføre ernæringsterapi på en acceptabel måde. I et behandlingssystem præget af højteknologi og specialisering rettes personalets opmærksomhed forståeligt nok mod planlægningen og udførelsen af behandlingen. Det er imidlertid lige så vigtigt at vurdere hvordan behandlingen modtages af den enkelte patient, som det er at sørge for, at behandlingen udføres på korrekt vis. Det faglige ansvar indebærer således, at patienter og pårørende motiveres til at gennemføre det, der er nødvendigt, for, at behandlingens virkning øges mest muligt. Her har lægen i kraft af sin autoritet og sin kontakt til patienten i behandlingsforløbet en vigtig rolle. Kræftpatienter har i varierende grad gener, bivirkninger og ubehagelige konsekvenser af behandlingen og af sygdommen. For nogle er det naturligt at forholde sig aktivt til disse følger, for andre kan en aktiv, fornuftig måde at forholde sig til sine livsvilkår stå i modsætning til et liv, som måske har været præget af passivitet og selvdestruktiv adfærd. Sidstnævnte ses ikke sjældent hos patienter, som har været misbrugere. Da en vellykket behandling af sygdommen kan være afhængig af, at patienten passer på sig selv og følger visse retningslinier anbefalet af behandlingssystemet, må evnen til at motivere indgå som en integreret del af det professionelle behandlingsarbejde. Dette kræver et dobbelt fokus i samtalen med patienten: på den ene side at være opmærksom på egne teknikker og holdninger i kommunikationen, på den anden side at forsøge at forstå hvem den enkelte patient er (4). Lægen må være åben over for at vurdere patientens selvforståelse og de behov han/hun har, hvis det skal blive muligt at motivere patienten til det, som er nødvendigt for, at sygdommen bekæmpes på mest effektivt vis. Når patienten ikke synes at forstå, hvad lægen siger, eller ikke forstår alvoren i det, der informeres om, så må lægen spørge sig selv: »Hvad har jeg ikke forstået hos patienten?« (5). I behandlingsforløbet befinder patienter med hoved- og halscancer sig, i lighed med andre kræftpatienter, i en proces, som indebærer at skulle lære at mestre det at leve med sin sygdom. Selve behandlingen stiller store krav: Der er megen information at forholde sig til, mange til tider skræmmende undersøgelser og forberedelser, og selve stråleterapien kræver patientens hyppige tilstedeværelse flere uger i træk. Behandlingen er desuden med til at minde patienten og de pårørende om sygdommens livstruende karakter, minde om at fremtiden er usikker, og at de er overordentligt afhængige af andres planlægning, ekspertviden, instruktioner, indblanding og omsorg. Patienten befinder sig i en situation, som næppe ligner noget, som han eller hun tidligere har været i. For den patient, som taber sig for meget undervejs i behandlingsforløbet, og som må motiveres til at indtage kost trods ubehag og manglende lyst, kan belastningerne opleves som uoverstigelige. Det man spiser, og måden man gør det på, kan afspejle en del om social status, alder, økonomi, normer, uddannelse og samlivsform. At spise er en del af den enkeltes normale hverdagsliv, og for mange foregår spisning i en social sammenhæng, i overensstemmelse med velkendte og gentagelige ritualer. Madindtagelse er således forbundet med følelsen af normalitet og af at høre til. At mad tillige er nødvendig for opretholdelse af livet, understreger blot dens symbolske og reelle betydning for menneskers følelse af at være i live og af at være med i livet. For mange er maden en kilde til nydelse, og de fleste tager det for givet, at de ikke behøver at indtage kost, de ikke kan lide. I et udviklingspsykologisk perspektiv er spædbarnets allerførste tid præget af behov og lyst. Freud refererer til denne periode som den orale fase, idet barnets adfærd og behovstilfredsstillelse er centreret omkring munden (6). Den første fase i menneskets liv er samtidig kendetegnet ved en stærk afhængighed af de voksne, og netop det at blive et selvstændigt individ præger udviklingen i barne- og ungdomsårene. At tilstræbe selvstændighed, kontrol og selvbestemmelse afspejler værdier, som hører til det voksne liv, om end de realiseres på forskellige unikke måder. Når vi i voksenlivet oplever en forringelse af funktioner, som man ellers for længst har lært at beherske, kan vi mindes det, der var forbundet med tidligere udviklingsfaser. For den voksne kræftpatient kan dét at blive tvunget til at spise eller til at indtage flydende kost blive en påmindelse, bevidst eller ubevidst, om en tid præget af stærk afhængighed. Således kan patienten kastes ud i følelsen af at være barn igen og som voksen at være inkompetent og uden magt over egen livssituation. Dette forstærkes, hvis de pårørende til kræftpatienter indtager forældrerollen og presser patienten til at spise, når lysten ikke er der. Behandlerne kan ligeledes komme til at indtage den disciplinerende rolle hvad angår ernæring. Jo flere formaninger, des mere føler patienten sig som barn, eller ufri voksen, i stedet for som det autonome, aktive og ansvarlige individ, som behandlerne opfordrer patienten til at være. Således bringes patienten i et dilemma: Gør han som behandlingssystemet anbefaler, er han i fare for at føle sig som et barn, som adlyder de voksne. Gør han ikke som der anbefales, undlader han at gribe sin situation voksent og fornuftigt an. Ernæringsterapi lykkes bedst når følgende huskes:
– Information og motivering kræver lytning, dialog og gensidighed.
For at de professionelle råd og anbefalinger modtages og efterleves, må lægen tilstræbe at forstå, hvad patienten har behov for og dermed vil være i stand til.
– Motiveringsprocessen er paradoksal.
Idet man giver patienten reel forståelse, accept og plads til at være som han/hun er lige nu, opstår der først mulighed for, at patienten vælger at forlade sit nuværende ståsted og at ændre holdninger og adfærd.
– Motivering indebærer respekt for patientens autonomi.
Patientens subjektive oplevelser og erfaringer gør, at kun patienten dybest set kender kompleksiteten af sine egne reelle muligheder og begrænsninger. Lægen må kunne holde ud, at patienten i sidste ende selv træffer sine valg.
– Man må være autoritativ, til tider autoritær.
Det professionelles ansvar indebærer at være autoritativ, således at patient og pårørende får det bedst mulige grundlag for at træffe deres valg. I forhold til patienter, som af forskellige grunde (demens, personlighedsforstyrrelser o.l.) ikke kan overskue valgenes konsekvenser, kan det være nødvendigt at være entydig, klar og ikke-diskuterende. Det kan ligne en autoritær fremgangsmåde, men må indeholde lytning og respekt.
– De pårørende må rådgives.
Patienter og pårørende bør nænsomt blive rådgivet om de forandringer i familien, ernæringsproblemer kan afstedkomme, bl.a. kan roller og arbejdsfordelinger blive ændret. De professionelle kan støtte ressourcerne i familien, ved at de pårørende indføres i motiveringens kunst.
– En ny normalitet kan skabes.
Patienter med problemer med madindtagelse bør hjælpes til at søge nye veje hvad angår mad og spisning. I stedet for at fokusere på yndlingsretter og gamle vaner, kan selv de mest fastlåste patienter og pårørende flytte sig hvis situationen kræver det vel at mærke hvis personalet ligeledes tør slippe fantasien løs.
Litteratur
1. Pedersen AN, Ovesen L, eds. Anbefalinger for den danske institutionskost. Økonomaskolen i København og Veterinær- og Fødevaredirektoratet. København: J.H. Schultz Grafik A/S, 1999.
2. Poulsen I, Clement H, Jacobsson S, Specht L, Both N, Flyr L. Ernæring til patienter med hoved- og halskræft. Sygeplejersken 2000; 100 (32): 20-5.
3. Beck AM, Ovesen L. At which body mass index and degree of weight loss should hospitalised elderly patients be considered at nutritional risk? Clin Nutr 1998; 17: 195-8.
4. Van Deurzen-Smith E. Eksistentiel samtale og terapi. København: Hans Reitzels Forlag, 1995.
5. Wackerhausen S. Kommunikation, forståelse og handling et filosofisk perspektiv. I: Elsass P, Olesen F, Henriksen S, eds. Kommunikation og forståelse. Århus: Forlaget Philosophia, 1997.
6. Baldwin AL. Theories of Child Development. New York: John Wiley & Sons, 1967.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
