|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(23):3212
|
STATUSARTIKEL
Per E. Holstein, Michael Lohmann & Finn Gottrup
Betydelige fremskridt inden for behandlingen af diabetiske fodsår har givet mulighed for at reducere antallet af underekstremitetsamputationer. Det drejer sig om erkendelse af, at diabetiske fodproblemer er multifaktorielle og kræver en organisation, som kan yde multifaktoriel behandling ved et multidisciplinært (tværfagligt) behandlerteam (de tre M'er), som beskrevet i det nyligt udkomne »International Consensus on the Diabetic Foot« (1), hvis retningslinier i øvrigt er i overensstemmelse med de anvisninger, som Sundhedsstyrelsen i betænkninger fra 1981 (2) og 1994 (3) har givet. Hertil kommer forbedringer af kerneydelser, først og fremmest bedre teknikker til revaskularisation ved svær iskæmi (4, 5).
Hvem får sår?
Type 1-diabetikere får i reglen ikke alvorlige sårproblemer på fødderne de første år. Problemerne kommer, når der er udviklet perifer neuropati og eller karsygdom. Hos type 2-diabetikere er der ofte veludtalt perifer neuropati evt. karsygdom, når diabetes erkendes, og derved umiddelbart risiko for sårproblemer. Ikke sjældent er det et sår, som leder til, at diabetes diagnosticeres. For indlagte patienter med kritisk iskæmiske sår er gennemsnitsalderen 70-75 år (4, 5), for patienter med neuropatiske sår er gennemsnitsalderen 60-65 år (5, 6). Problemerne rammer således først og fremmest den ældre del af befolkningen, men spændvidden er stor. En tredjedel af sårpatienterne er således under 50 år, og deres sårproblemer begyndte allerede i tredje decennium (6). Truet erhvervsevne er således ofte et væsentligt problem. Prævalensen af diabetiske fodsår i de vestlige lande ligger på 4-10% og incidensen på 2-6% (1). Kun 10-60% af sårene er helet efter ca. tre mdr. (7). Recidivhyppighed er fundet at være 44, 61 og 70% efter henholdsvis et, to og tre år (8).
Hvad koster sår?
Udgifter til behandling af fodsår er betydelige: Litteraturen fra sammenlignelige lande angiver følgende: 40.000-60.000 kr. for et ophelet sår, 250.000 kr. hvis en mindre resektion eller tåamputation er nødvendig, og ca. 400.000 kr., hvis benet bliver amputeret (1). Af de samlede indlæggelsesomkostninger ved diabetesbehandling udgøres 25-50% af udgifter vedrørende behandling af fodkomplikationer (9).
Patogenese: neuropati, strukturelle vævsforandringer, infektionstilbøjelighed og iskæmi
Diabetes kompliceres af perifer senso-motorisk neuropati og autonom neuropati (10). Perifer neuropati medfører tab af sensitiv beskyttelsesmekanisme, som i reglen udvikles snigende, uden at patienten bemærker det. Småtraumer, typisk tryk fra sko eller fra utilsigtet hårdhændet negleklipning, bemærkes ikke med risiko for kroniske sår og infektion til følge. Motorisk neuropati bevirker pareser og muskelatrofi, og der udvikles karakteristiske foddeformiteter med knogleprominenser. Autonom neuropati medfører svind af svedsekretion, hvilket medfører tør hud og fissurer samt forstyrret autoregulation af perifert kredsløb. Strukturelle forandringer opstår som følge af øget glukoseindhold i blodet, hvorved ligamenter og ledkapsler bliver stive (glykosylering) (11). Herved øges trykket under forfoden og tæerne under gang. Alle disse faktorer medfører hver for sig en øget risiko for sår. De fleste sår opstår som følge af dårligt tilpasset fodtøj, og hvert eneste nyt par sko udgør en risiko. Der er en høj infektionsrisiko hos diabetikere med fodsår (6, 12). Organismens forsvar er kompromitteret og de sædvanlige tegn på infektion: febrilia; leukocytose, forhøjet CRP og sænkningsreaktion kan være lidet udtalt eller mangle (12). Ligeledes kan lokale symptomer som rødme og hævelse være beskedne og sidst og måske mest: Den sensoriske neuropati bevirker, at smerter og ømhed ofte mangler. En betændelsesproces undervurderes eller overses derfor ofte af patienten, og ikke sjældent også af behandleren. Infektionen kan derfor på kort tid få ekstremitetstruende omfang. Jo flere dage nødvendig kirurgisk revision bliver forsinket, jo mere omfattende vil den blive med ofte stærkt forlænget sygdomsforløb inklusive behov for forlænget hospitalsophold. Endelig kan sår udvikles pga. kritisk iskæmi, dvs. som følge af okklusiv aterosklerose. Det er veldokumenteret, at arteriel okklusion ved diabetes er lokaliseret lidt mere perifert end ved ikke-diabetes. Revaskularisation kan dog i reglen alligevel udføres i form af karrekonstruktion eller ballondilatation (4, 5). Mønckebergsklerose eller mediasklerose, som er almindelig ved diabetes, er ikke okklusiv og har næppe patogenetisk betydning for sår. Til gengæld vanskeliggøres pulspalpation og distal trykmåling. De stivvæggede kar er mindre kompressible med blodtryksmanchet, hvorved der måles for høje tryk et fænomen, som navnlig er problematisk på ankelniveau. Mikroangiopati har patogenetisk betydning i andre organer, men er ikke okklusiv (13) og bør aldrig aldrig accepteres som primær årsag til iskæmiske sår (14).
Diagnostik
De ovennævnte patogenetiske faktorer, som kræver vidt forskellige foranstaltninger, forekommer ofte i kombination. Det er selvsagt afgørende at klarlægge årsagerne til sår i hvert enkelt tilfælde, både sårfremkaldende og sårvedligeholdende faktorer. Ved blandet ætiologi må den dominerende faktor identificeres. Perifer neuropati kan diagnosticeres klinisk ved enkle klassiske metoder, dvs. undersøgelse for smertesans og berøringssensibilitet med sikkerhedsnål og vatpind samt undersøgelse af reflekser. En lille praktisk sensibilitetsmåler (Semmes-Weinsteins monofilament) (15) til kittellommen er kommet i handelen. Den består af en plastictråd, som prikkes mod huden. Den bøjer sig ved et bestemt tryk, hvorved man får en standardiseret påvirkning. En tråd, som bøjer ved ti grams tryk, har vist sig mest anvendelig. Når denne ikke kan føles af patienten på tæer og forfod, er det ensbetydende med risiko for fodsår. Der er dog store interobservatørvariationer. Et sår, som ikke er smertefuldt, er i sig selv en god klinisk indikator for sensorisk neuropati. Inden for de seneste ti år er der endvidere udviklet en teknologi, som elektronisk objektiviserer trykfordeling under foden, ikke mindst under gang. Patologisk trykmønster er vejledende i diagnostik og trykaflastende behandling (16). Undersøgelsen er tidskrævende og anvendes foreløbig kun få steder herhjemme. Med forenkling vil et sådant apparatur formentlig i fremtiden være velegnet til daglig rutinebrug. Iskæmi afsløres ved pulspalpation og elevationstest, men i klinisk praksis er det ofte vanskeligt at vurdere det arterielle kredsløb. Trods svær iskæmi kan hudens kulør være normal og med upåfaldende hudtemperatur, og omvendt kan infektion med nekrose simulere svær iskæmi trods god perfusion. Derfor er objektive målinger uomgængeligt nødvendige for at udrede forholdene. Ankeltryk kan som anført være falsk forhøjet, hvorfor der bør suppleres med en mere perifer måling. Måling af perifert blodtryk på tåniveau er vel indarbejdet i danske kredsløbslaboratorier til afsløring af kritisk iskæmi (17), dvs. en uacceptabel høj risiko for benamputation medmindre der kan revaskulariseres. Et tåblodtryk mindre end 30 mmHg (eller et ankeltryk mindre end 50 mmHg) med sår eller persisterende hvilesmerter er per definition ensbetydende med kritisk iskæmi (18). En måleværdi kan dog aldrig udgøre en skarp afgrænsning, og gentagne kliniske undersøgelser for at vurdere udviklingen i sygdomsbilledet er ligeledes afgørende, når det drejer sig om indikation for revaskularisation. I denne forbindelse er det også værd at understrege, at iskæmiske hvilesmerter ofte mangler formentlig pga. neuropati. Tilstedeværelse af mindre alvorlig iskæmi i forbindelse med neuropati og sår benævnes neuro-iskæmisk sår, til forskel fra det rene neuropatiske sår. Diagnosticering af infektioner kan være problematisk. Som anført tidligere kan både lokalt og alment respons være sparsomt og med lidet påvirket serologi (12). Ved mistanke er det sikrest at foretage gentagne kliniske undersøgelser med registrering af ødem, rødme, øget hudtemperatur, sårets udseende, dybde og eventuelle kontakt til dybere strukturer. Dette indebærer, at et diabetisk fodsår skal undersøges med en sonde, evt. spidsen af en pincet eller lignende. Vævslommer skal identificeres, direkte kontakt til ru knogle er ensbetydende med ostitis. Det er nyttigt at klemme foden blidt manuelt, med henblik på om der kan udpresses pus. Røntgenundersøgelse kan være værdifuld, men forandringerne i knogler optræder forsinket. Knoglescintigrafi og leukocytscintigrafi kan ligeledes være af værdi til afklaring af, om der foreligger infektion, og hvor udbredt den er.
Risikofaktorer
Risikofaktorer for sårdannelse skal kendes, og patienter med sår har i reglen to eller flere risikofaktorer. Lokale risikofaktorer er: neuropati og arteriel insufficiens samt tidligere fodsår, tidligere amputation, dårligt tilpasset fodtøj, foddeformiteter, hud- og negleforandringer samt perifere ødemer. Endvidere er der en række generelle risikofaktorer som alder, svagt syn, aleneboende og socialt dårligt stillet, eller tilstande som medfører dårlig komplians, fx psykiatrisk lidelse og demens. Dårlig blodsukkerregulation, dialysekrævende uræmi og nyretransplantation øger risikoen for infektion. Rygning øger risikoen via progression i okklusive arterielidelser (19) og kompromitteret sårheling (20).
Profylakse
Der er fem hovedpunkter i systematisk profylakse (1):
1) regelmæssigt eftersyn af fødder og fodtøj
2) påvisning og varetagelse af risikofaktorer med henblik på fodsår
3) undervisning af patient, pårørende og behandlere
4) sanering af fodtøj
5) behandling af hud og negleforandringer.
Denne profylakse kan varetages i primærsektoren, såfremt denne er rustet dertil. Praktisk organisation er beskrevet senere. Fodsår bør som hovedregel henvises til et diabetesfodteam eller et sårcenter med fodteam i hospitalsregi.
Fodteam
Et diabetesfodteam består af diabetolog, diabetessygeplejerske, fodterapeut (med værksted), karkirurg, ortopædkirurg og ortopædiskomager. Der skal være adgang til klinisk fysiologi (kredsløbslaboratorium og scintigrafiudstyr), mikrobiologisk assistance og røntgenundersøgelse. Det er ikke nødvendigt, at hele holdet er samlet omkring patienten, men der skal være let adgang til at kommunikere, og behandlingen bør så vidt muligt varetages af de samme personer fra gang til gang. Fodterapeuten vil automatisk få en meget central rolle i fodteamet, da vedkommende er involveret i alle fodproblemer og ofte har tilkaldefunktion over for de andre discipliner.
Behandling og pleje af neuropatiske sår
Der er ingen dokumenteret kausal behandling af perifer neuropati, som er den hyppigste risikofaktor for fodproblemer hos diabetikere. Den findes hos ca. halvdelen af patienter med type 2-diabetes, og prævalensen stiger med stigende diabetesvarighed. Risikoen for fodsår kan dog som ovenfor beskrevet imødegås ved profylaktiske foranstaltninger. Hvis der alligevel opstår fodsår, hviler behandlingen på en nøje klarlæggelse af patofysiologien. Diabetiske fodsår heler ikke af sig selv ved sårpleje. Sår skal også aflastes, og det første skridt er i reglen at sanere fodtøjet, hvilket i praksis vil sige, at patienten skal udstyres med behandlingsfodtøj, som beskytter foden og giver rigelig plads også til aflastninger samt forbinding. Afhængigt af sårets lokalisation suppleres med aflastende opbygninger i bløde materialer, som skal fremstilles individuelt efter funktionelt fodaftryk. Denne behandlingsform beherskes af statsautoriserede fodterapeuter. Standardindlæg, filtringe og ligtorneplastre har ingen værdi. Når såret er i bedring, kan aflastningsterapien ofte fortsætte i sædvanligt, evt. udskiftet eller korrigeret fodtøj. Ortopædisk fodtøj (evt. »diabetessko«, som er særlig rummelige) vil meget ofte være indiceret og det er essentielt, at dette fodtøj vurderes af den ordinerende læge, inden patienten tager det i anvendelse. Meget ofte er småkorrektioner hos håndskomageren nødvendige. Et andet behandlingsprincip er anlæggelse af gipsbandage, evt. med udskåret rude, så forbindingen kan skiftes. Gipsbandagen skal omlægges ca. en gang om ugen. Helingshastigheden øges markant, men der er risiko for, at gipsbandagen forårsager nye tryksår, hvorfor den kun bør anvendes, når der er særlig ekspertise i gipsanlæggelse til stede. Andre varianter er polstrede gipssko, evt. fremstillet i de nyere glasfibermaterialer, som vidtgående har erstattet gipsbandager. Et meget anvendeligt alternativ til gipsbandagen er en let aftagelig, stiv støvle i plast, foret med regulerbare luftpuder og udstyret med gængesål (Aircast) og et blødt indlæg. Dette princip kombinerer i nogen grad gipsbandagens fordele med mulighed for at inspicere og skifte forbinding på sår samt observere for nye tryksår. Som anført heler sårene langsomt, og der fremkommer jævnligt nye sårplejemidler. Generelt har disse plejemidler begrænset helingsfremmende effekt, men der kan være stor komfort og økonomisk gevinst, hvis skiftningsfrekvensen kan nedsættes. Udvalget af sårplejemidler er stort, men det er hensigtsmæssigt at anvende nogle få, som man kan blive fortrolig med. Skadevoldende sårplejemidler bør selvsagt undgås, og det klassiske varme sæbevandsfodbad bør ikke anvendes som sårbehandling eller fodpleje hos diabetikere pga. risiko for forbrændinger og udtørring af huden. Hertil kommer, at fodbadet har været anvendt som universalmiddel, hvorved aflastning, inspektion, antibiotika og kirurgisk revision er blevet forsømt. Hydrokolloidbandager, som ved ukorrekt anvendelse øger risikoen for infektion og nekroser (21), bør næppe heller anvendes ved diabetiske fodsår.
Nye principper i sårbehandling
Vækstfaktor udvundet af blodplader (PDGF) (Regranex) er vist at have moderat sårhelingsfremmende effekt også i den humane klinik (22). Endvidere er der udviklet human fibroblastkulltur (Dermagraft), der som en serie transplantater appliceres på sår med øget helingshastighed til følge (23). Dermagraft er formentlig snart i handelen til klinisk anvendelse. Kunstig hud (epidermis og dermis, Appligraf) er under afprøvning (24). Sårpleje med hyaluronsyre (Hyalofill) (25) og med ketanserin (26) er andre lovende substanser, som fortjener yderligere afprøvning. Hyperbar oxygenbehandling, der har været tilgængelig i en årrække, er endnu ikke afprøvet i tilfredsstillende kontrollerede undersøgelser (27). Behandling med larver vil måske finde et indikationsområde (28).
Ortopædkirurgisk behandling af diabetiske fodsår
Da kroniske neuropatiske fodsår i reglen opstår og vedligeholdes pga. øget lokalt tryk betinget af en foddeformitet, er ortopædkirurgisk behandling et naturligt alternativ (29). Resultater er relativt sparsomt dokumenteret i litteraturen, og kontrollerede serier savnes. Operationerne er ofte enkle, men der er en høj frekvens af komplikationer i form af infektion og Charcotfod (se nedenfor) og af recidivsår eller nye sår. Der er dog næppe tvivl om, at korrigerende kirurgi bør tilbydes, når konservativ behandling ikke inden for 3-6 mdr. fører til tilfredsstillende resultat. Særlige krav til infektionsprofylakse, efterbehandling, fodtøjskorrektion og kontrol, samt behandling af nye sår medfører, at operationerne formentlig bør udføres af ortopædkirurger, som indgår i et diabetesfodteam, som kan yde multifaktoriel behandling i efterforløbet.
Behandling af infektion
Det oftest symptomfattige forløb af infektioner bevirker, at der er en konstant risiko for ekstremiteten, så længe der er fodsår. Infektion kræver i reglen indlæggelse og under alle omstændigheder antibiotikabehandling og tæt observation. Ved dyb infektion er akut kirurgisk sanering indiceret. Incision er ikke tilstrækkeligt; nekroser og dårligt vaskulariseret væv skal fjernes. Ofte er der tendinøst panaritium, som kræver lige så intensiv behandling, som var det på hånden. Jo tidligere behandling, jo mindre mutilation og morbiditet. For sparsom revision, for hurtigt afsluttet antibiotisk behandling og mangelfuld immobilisation er hyppigt årsager til meget forlængede sygdomsperioder. Resistente mikroorganismer er et stort problem i lande med dårligt organiseret sundhedssystem, men volder sjældent problemer i vort område. Forbedring af infektionsbehandling ved brug af vækstfaktorer, som kan stimulere og forbedre funktionen af hvide blodlegemer (granulocyt-colony stimulating factor [G-CSF]) (30) undersøges for tiden.
Revaskularisation ved kritisk iskæmi
Kritisk iskæmi var for blot to dekader siden i langt de fleste tilfælde ubehandlelig af kirurgisk-tekniske årsager. Situationen er meget forbedret, først og fremmest ved (in situ)-bypass til crus og fodarterier samt endovaskulær behandling, typisk ballonudvidelse (4, 5). Holdbarheden af bypass kan endvidere øges ved scanningsprogrammer til diagnosticering af stenoseringer, som så kan behandles, inden de forårsager graftokklusion, og endelig kan manifest graftokklusion ofte behandles med trombolyse. Da mange diabetespatienter ofte kommer sent til rekonstruktion for iskæmisk gangræn, dels pga. sparsomme smerter og deraf følgende undervurdering af sygdomsbilledet, dels pga. ventetid, vil der efter rekonstruktionen ofte være behov for at sanere gangræn og infektion. Da næsten alle diabetespatienter med kritisk iskæmi også har perifer neuropati, skal fodtøjet saneres, og de bør gå til fodterapeut resten af livet.
Charcotfod
Noget sjældnere end fodsår ses Charcotfoden, som er karakteriseret ved knogle- og ledforandringer, som fører til ofte svære deformiteter (31, 32). Årlig incidens hos diabetikere er ca. 0,5%. Ætiologien diskuteres, men det essentielle er formentlig knoglebrud, som oftest er spontane eller efter småtraumer, forårsaget af demineralisering, evt. i forbindelse med langvarig immobilisation pga. anden lidelse. I det akutte stadium frembyder patienten en rød, varm, hævet fod, som kan forveksles med infektion, arthritis urica eller dyb venetrombose. Røntgenundersøgelse er ofte negativ i de tidlige stadier. Knoglescintigrafi vil da være af stor hjælp med karakteristisk fund. Tilstanden overses eller fejlbedømmes ofte. Aflastning i 3-6 mdr. med Aircast, stokke og stærkt begrænset færden (indendørs) vil være påkrævet dvs. indtil hudtemperaturen er faldet, og hævelsen er svundet. Behandling med totalkontaktgips er meget anvendt, men risikoen for tryksår fra denne bandagetype er stor, hvorfor vi har forladt dette princip. Fodtøj skal altid korrigeres efter den opståede deformitet, og i reglen skal der fremstilles ortopædisk fodtøj. Der er stor tilbøjelighed til recidiv og ulcerationer. Hos 5-10% af patienterne er frakturerne lokaliseret til ankelleddet evt. med instabilitet til følge. Arthrodese kan være indiceret som amputationsafværgende foranstaltning (32), en operation som hos diabetikere bør centraliseres på få hænder.
Resultater
I 1992 fremsatte en gruppe diabetologer St. Vincent-deklarationen (33), hvor en række femårsmål for forbedring af resultaterne af diabetesbehandlingen blev præciseret. Et af dem var at reducere antallet af benamputationer med 50%. Baggrunden for dette ganske drastiske krav var nogle få publikationer om centraliseret og systematisk profylakse og behandling af diabetiske fodproblemer, hvorved antallet af amputationer var faldet meget. Det har vist sig, at Sct. Vincent-kravet har været berettiget, idet der nu foreligger en lang række publikationer (samlet i en oversigtsartikel (34)), som viser væsentlige reduktioner i amputationshyppigheden. I Danmark er der på landsplan dokumenteret en reduktion på ca. 40% (35), men ved centralisering og multifaktoriel behandling ved multidisciplinært fodteam er der opnået reduktion op til ca. 80% (36) (Fig. 1[se UFL 163/23, p. 3215, 4. juni 2001]). Yderligere kompenseres omkostningerne ved en adækvat organisation af profylakse og behandling mere end rigeligt af de sparede udgifter til amputationer (37). Dette er baggrunden for, at en opstramning trænger sig på.
Organisation
Sundhedsstyrelsens betænkninger.
Danmark har været tidligt ude med forståelse for diabetiske fodproblemer. Allerede i 1981 udsendte Sundhedsstyrelsen en betænkning om diabetesbehandling (2), hvor tidlig opsporing af diabeteskomplikationer, in casu fodkomplikationer, bl.a. ved statsautoriseret fodterapeut blev anbefalet. I betænkningen fra 1994 (3) rekommanderes diabetesbehandling udført af diabetesteam, et per 100.000 indbyggere. Det er anført at teamet bør omfatte en fodterapeut og en ortopædkirurg, og disses arbejdsopgaver er udførligt beskrevet.
Internationalt konsensusdokument.
Internationalt anerkendte retningslinier for behandling af den diabetiske fod er i foråret 1999 udkommet i form af en konsensusrapport (1) udgivet i Holland. Rapporten består af tre dele. Første del indeholder en velmotiveret og dokumenteret appel til politikere og administratorer om at prioritere området, jf. de omkostningstunge foranstaltninger ved behandling af sår og komplikationer og det stigende antal diabetikere. Herefter følger en gennemgang af aktuel viden, med retningslinier for profylakse, behandling og kontrol, og sidste del er udformet som en kort vejledning til behandlere i primærsektoren. Et dansk resume af konsensusrapporten er for nylig publiceret (38) og udgives også som en folder af Landsforeningen for Statsautoriserede Fodterapeuter. Konsensusrapporten anbefaler en tredelt varetagelse af diabetiske fodproblemer:
1) praktiserende læge i samarbejde med sygeplejerske og fodterapeut
2) diabetolog, sygeplejerske, fodterapeut, helst med ortopædkirurgisk assistance (et »mini«-team)
3) fuldt udbygget specialiseret diabetesfodteam som kan undersøge og behandle alle problemer.
Rapporten udbygger således de principper, som Sundhedsstyrelsen har anbefalet i to betænkninger.
Opdaterede retningslinier.
En arbejdgruppe i Diabetesforeningens regi har for nylig med udgangspunkt i betænkninger, konsensusrapport og aktuelle forhold i sygehusvæsenet udarbejdet følgende opdaterede retningslinier( 38). Overordnet bør der i hvert amt være et multidisciplinært (tværfagligt) fodteam (se tidligere), evt. »murstensløst«. Ideelt bør der være et diabetesfodambulatorium med tilhørende senge. Den praktiske tilrettelæggelse af profylaksen består i undervisning, således at alle patienter som noget helt centralt vænnes til at efterse deres fødder dagligt. Sporadiske hud- og negleforandringer behandles hos en statsautoriseret fodterapeut i samarbejde med lægen. Der er 60% tilskud til diabetesbetingede udgifter til fodterapi, dvs. at patientens andel typisk er 60-100 kr. per besøg. En gang om året bør patienten have sine fødder undersøgt af en læge, og såfremt der findes risikofaktorer, bør patienten resten af livet gå regelmæssigt hos en statsautoriseret fodterapeut til løbende individuel undervisning, behandling af hud og negle, fremstilling af indlægssåler og andre aflastninger samt til kontrol af fodtøj. Patientens daglige eftersyn af fødderne og rapportering af ændringer til behandler er fortsat hovedhjørnesten i profylaksen. Der skal anvendes spejl til eftersyn af planta, og de pårørende eller andre må tage over, når patientens syn er svækket, eller ved handicap som forhindrer patienten i at nå ned til fødderne. Behandling af fodsår bør varetages af et fodteam i sekundærsektoren. Der bør være et veldefineret visitations- og modtagesystem for patienter med diabetesfodproblemer fra primærsektoren og andre afdelinger, og der bør ydes en skemalagt standardiseret vurdering og undersøgelsesprogram. Visitationen bør ske efter »straks-princippet«, da unødig ventetid kan medføre svær progression i sygdomsbilledet med påfølgende langt sygdomsforløb eller i værste fald tab af ekstremitet. »Straks-funktionen« er et centralt punkt i organisationen og bør kunne aktiveres af patienten selv, af de pårørende, af den praktiserende fodterapeut såvel som af lægen. Telefon og fax bør anvendes frem for almindelig post, og der må være faste retningslinier for, hvilken afdeling som skal kontaktes. Ved mistanke om eller ved manifest infektion bør patienten vurderes akut, andre problemer bør vurderes inden for en uge.
Status
Teamfunktionen: Sygeplejersker, diabetologer, ortopæd- og karkirurger er etableret i sygehusvæsenet, og håndskomagerne er velplaceret i værksteder uden for sygehusvæsenet. Fodterapeuternes problemer med indpasning er belyst ved en undersøgelse foretaget i forsommeren 1999 med standardiseret telefoninterview af de fodterapeuter, der er tilknyttet landets sygehuse (38). Der var store forskelle fra amt til amt i antallet af fodterapeutarbejdstimer i sygehusvæsnet. Hovedstadens tre regioner og Roskilde Amt adskilte sig markant fra resten af landet med ca. en fuldtidsansat per 100.000 indbyggere. De laveste tal ned til 0 fandtes i et flertal af de vestlige amter. Fodterapeuternes arbejdsforhold viste ligeledes store forskelle. Kun 21 ud af 56 havde møder eller konferencer med de øvrige teammedlemmer. Kun 13 ud af 49 sygehuse havde værksted for fodterapeuter (helt nødvendigt for en rationel funktion), og kun 28 fremstillede aflastninger. Ud af 56 fodterapeuter arbejdede 24 i en indrettet klinik på sygehuset, otte arbejdede i et badeværelse, en frisørsalon eller et samtalerum, 20 på sengekanten eller i forskellige lokaler fra uge til uge. Der var også markante forskelle i antallet af fodterapeuter i sekundærsektoren: 3-4 gange så mange per 100.000 i hovedstadsområdet og Roskilde Amt som i et flertal af de jyske amter. Disse tal viser, at der i mange diabetesteam ikke er mulighed for optimal behandling af diabetiske fodproblemer. Undersøgelsen viser også, at kun ca. halvdelen af de patienter, som har risiko for fodsår, kommer til regelmæssig behandling og profylakse hos fodterapeuter.
|
Fremtiden
Ca. 10.000 patienter med diabetiske fodsår har behov for behandling i et multidisciplinært fodteam, som bør forefindes i alle amter. Det drejer sig om organisation af forhåndenværende ressourcer, da alle medlemmerne i fodteamet er etableret; kun fodterapeutfunktionen trænger generelt til en opgradering. Organisationen bør i den fortsatte udvikling tage vidtgående hensyn til de lokale, eksisterende strukturer og interesser, både hvad angår den diabetiske fod og andre sårproblemer. Et fuldt udbygget specialiseret fodteam findes i H:S's Videncenter for Sårheling, der råder over 20 senge og et ambulatorium. Behandlingen her foregår i tæt samarbejde med medicinsk diabetesservice og H:S's karkirurgiske afdeling. Centret har bl.a. en speciallæge i karkirurgi og ortopædisk kirurgi, sygeplejersker med uddannelse i sårbehandling og diabetesbehandling, statsautoriserede fodterapeuter med værksted og lagerplads til en række forskellige behandlingssko, ligesom der regelmæssigt er konferencer med bandagist og ortopædiskomager. Ca. halvdelen af kapaciteten i sårcentret går til behandling af diabetiske fodproblemer, og langt de fleste patienter, der er indlagt, får foretaget kirurgisk indgreb. Erfaringer med sårcentret har medført fremsendelse af »Forslag til oprettelse af fagområde i klinisk sårheling« til Sundhedsstyrelsen. Heri beskrives, hvorledes sårbehandlingsområdet kan organiseres på landsplan. Der bør oprettes tværfaglige sårteam og være afsat sengekapacitet og ambulatorium samt en entydig og hurtigt fungerende visitation. For at fastholde ekspertise og sikre uddannelse, og hvor forholdene i øvrigt taler for det, vil det være hensigtmæssigt at udvide tværfaglige diabetesfodteam til tværfaglige sårteam. I overensstemmelse med udviklingen har sygeplejerskerne fået etableret en specialuddannelse i sårbehandling såvel som i diabetesbehandling. Baseret på de refererede resultater (34, 36) kan det antages, at når alle amter har bragt deres organisation i orden, vil amputationsraten for diabetikere falde yderligere, og sårmorbiditet kan formentlig reduceres.
Konklusion
Med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens diabetesbetænkninger, et internationalt konsensusdokument om tværfaglig teambehandling samt resultater dokumenteret i litteraturen, argumenteres for en væsentlig opstramning af den amtslige organisation af diabetesbehandlingen. Endvidere argumenteres for, at tværfaglige diabetesfodteam i en vis udstrækning og afhængigt af lokale forhold udvides til tværfaglige sårhelingsteam. Ved at etablere et fagområde i klinisk sårheling kan ekspertise i sårbehandling fastholdes, og uddannelse og forskning sikres.
Reprints: Per E. Holstein, Videncenter for Sårheling, H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV.
Litteratur
1. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. Maastricht: N. Schaper, 1999.
2. Sundhedsstyrelsen. Sukkersyge. Organisation af undersøgelse og behandling. København: Sundhedsstyrelsen, 1981.
3. Sundhedsstyrelsen. Diabetesbehandling i Danmark fremtidig organisering. København: Sundhedsstyrelsen, 1994.
4. Jensen LP, Schroeder TV, Lorentzen JE. In situ saphenous vein bypass surgery in diabetic patients. Eur J Vasc Surg 1992; 6: 533-9.
5. Holstein P, Sørensen S. Limbsalvage in a multidisciplinary diabetic foot unit. Diabetes Care 1999; 22 (suppl 2): B97-B1033.
6. Larsen K, Holstein P, Deckert T. Limb salvage in diabetics with foot ulcers. Prosthet Orthot Int 1989; 13: 100-3.
7. Margolis DJ, Kantor J, Berlin JA. Healing of diabetic neuropathic foot ulcers receiving standard treatment. Diabetes Care 1999; 22: 692-5.
8. Apelqvist J, Larsson J, Agardh CD. Long term prognosis for diabetic patients with foot ulcers. J Intern Med 1993; 233: 485-91.
9. Apelqvist J. Wound healing in diabetes. Outcome and costs. Clin Podiatr Med Surg 1998; 15: 21-39.
10. Andersen H, Jakobsen J. Diabetes Mellitus. Curr Opin Neurol 1997; 10: 376-80.
11. Arkkila PET, Kantola IM, Vikari JSA. Limited joint mobility in non-insulin-dependent diabetic (NIDDM) patients: correlation to control of diabetes, atherosclerotic vascular disease, and other diabetic complications. J Diabetes Complications 1997; 11: 208-17.
12. Eneroth M, Apelqvist J. Clinical characteristics and outcome in diabetc patients with deep foot infections. Foot Ankle 1997; 18: 716-22.
13. Chantelau E, Ibeling M. Gibt es eine obliterierende »diabetische Microangiopathie« am diabetischen Fuss? Ein Vergleich klinischer und histologischer Befundberichte. Akt Chir 1993; 28: 249-53.
14. LoGerfo FW, Coffmann JD. Vascular and microvascular disease of the foot in diabetes. Implications for footcare. New Engl J Med 1984; 311: 1615-9.
15. Kumar S, Fernando DJS, Veves A, Knowles EA Young MJ, Boulton AJM. Semmes-Weinstein monofilaments: a simple, effective and inexpensive screening device for identifying diabetic patients. Diabetes Res Clin Pract 1991; 13: 63-8.
16. Veves A, Murray HJ, Young MJ, Boulton AJM. The risk of foot ulceration in diabetic patients with high foot pressure: a prospective study. Diabetologia 1992; 35: 660-3.
17. Holstein P, Lassen NA. Healing of ulcers on the feet correlated with distal blood pressure measurements in occlusive arterial disease. Acta Orthop Scand 1980; 51: 995-1006.
18. European Working Group on Critical Limb Ischaemia: Second European Consensus Document on Critical Leg Ischaemia. Eur J Vasc Surg 1992; 6 (suppl A): 1-2.
19. Holstein P, Jelnes R. Effekten af rygeophør ved karlidelser i pulsårer til benene. I: Nielsen PE, Døssing M, eds. Helbredsfordele ved rygeophør. København: Tobaksskaderådet, 1996: 72-9.
20. Jørgensen LN, Kallehave F, Christensen E, Siana JE, Gottrup F. Less collagen production in smokers. Surgery 1998; 123: 450-5.
21. Gill D, Dip PG. The use of hydrocolloids in the treatment of diabetic foot. J Wound Care 1999; 8: 204-6.
22. Steed D, Goslen J, Holloway G, Malone JM, Bunt TJ, Webster MW. Randomized prospective doubble blind trial in healing chronic diabetic foot ulcers: CT-102 activated platelet supernatant, topical versus placebo. Diabetes Care 1992; 15: 1598-1604.
23. Pollack R, Edington H, Jensen JL, Kroecker RO, Gentzkow GD and the Dermagraft diabetic ulcer study group. A human dermal replacement for the treatment of diabetic foot ulcers. Wounds 1997; 9: 175-83.
24. Pham HT, Rosenblum BI, Lyons TE, Giurini JM, Smakowski P, Chrzan JS et al. Treatment with a human skin equivalent, graftskin (Apligraf®), improves healing rate in diabetic foot ulcers [abstract]. 35. møde i »The European association for the study of diabetes«. Diabetologia 1999; 42 (suppl): A28.
25. Foster AM, Bates M, Doxford M, Edmonds ME. The treatment of indolent neuropathic ulceration of the diabetic foot with Hyaff, an ester of hyaluronic acid [abstract]. 35. møde i »The European association for the study of diabetes«. Diabetologia 1999; 42 (suppl 1): A29.
26. Martinez-de Jesus F, Morales-Guzman M, Castaneda M, Perez-Morales A, Garcia-Alonso J, Mendiola-Segura I. Randomized single blind trial of topical ketanserin for healing acceleration of diabetic foot ulcers. Arch Med Res 1997; 28: 95-9.
27. Faglia E, Favales F, Aldeghi A, Calia P, Quarantiello A, Oriani G et al. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in the treatment of severe prevalently ischaemic diabetic foot ulcers. A randomizd study. Diabetes Care 1996; 19: 1338-43.
28. Thomas S, Jones M, Shutler S, Jones S. Using larvae in modern wound management. J Wound Care 1996; 5: 60-9.
29. Gould JS, Erickson SJ, Collier BD, Bernstein BM. Surgical management of ulcers, soft-tissue infections, and osteomyelitis in the diabetic foot. Instr Course Lect 1993; 42: 147-58.
30. Gough A, Clapperton M, Rolando N, Foster AVM, Philpott-Howard J, Edmonds ME. Randomized placebo-controlled trial of granulocyte-colony stimulating factor in diabetic foot infection. Lancet 1997; 350: 855-9.
31. Beeson P. The impact of research on the understanding and management of the diabetic Charcot foot. The Foot 1995; 5: 170-5.
32. Fabrin J, Larsen K, Holstein P. Long term followup of the diabetic Charcot foot with spontaneous onset. Diabetes Care 2000; 23: 796-800.
33. Krans HM, Porta M, Keen H. Diabetes care and research in Europe: The St Vincent Declaration Action Programme. København: WHO, Regional office for Europe and international Diabetes Federation Europe,1992: 8.
34. Larsson J, Apelqvist J. Towards less amputations in diabetic patients. Acta Orthop Scand 1995; 66: 181-92.
35. Ebskov B, Ebskov LB. Major lower limb amputations in diabetics patients: Development during 1992 to 1993. Diabetologia 1996: 39: 1607-10.
36. Holstein P, Ellitsgaard N, Olsen BB, Ellitsgaard V. Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes. Diabetologia 2000; 43: 844-7.
37. McCabe CJ, Stevenson RC, Dolan AM. Evaluation of diabetic foot screening and protection program. Diabet Med 1998; 15: 80-4.
38. Perrild H, Holstein P, Larsen K, Rasmussen A, Weeth R, Rasmussen P. Organisation af profylakse og behandling af diabetiske fodsår. Rapport nr. 5, Fire forslag til organisering af diabetesbehandlingen i Danmark. Odense: Diabetesforeningen 1999: 27-36.
39. Rasmussen A, Larsen K, Holstein P. The International Consensus on the Diabetic Foot. Uddrag i oversættelse. Diabetes. Tidsskrift for Diabetesbehandling 2000; 11: 8-12.
Antaget den 30. november 2000.
HS: Bispebjerg Hospital, Videncenter for Sårheling.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
