|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(23):3223
|
ORIGINAL MEDDELELSE
Eva Holme Barkler, Stig Peter Magnusson, fysioterapeut Karen Becher, fysioterapeut Teresa Bieler, Per Aagaard Saugbjerg & Michael Kjær
Resumé
Introduktion:
Effekten af tidlig genoptræning, inkluderende balancetræning, på ankelledsfunktionen efter en ankeldistorsion blev undersøgt prospektivt.
Materiale og metoder:
92 forsøgspersoner fordelt efter alder, køn, og sportsniveau, blev randomiseret til henholdvis en kontrol- og en træningsgruppe. Alle forsøgspersonerne fik samme information vedrørende tidlig ankelmobilisering. Desuden deltog træningsgruppen i superviseret genoptræning hos fysioterapeut (en time, to gange ugenligt), hvor der blev lagt vægt på balancetræning. Postural svajen (balance), positionssans og styrke blev målt seks uger og 4 mdr. efter skadens opståen; 12 mdr. efter skadens opståen blev forekomsten af recidivskader opgjort.
Resultater:
I træningsgruppen og i kontrolgruppen var der efter seks uger signifikant forskel på skadet og ikke-skadet fod med hensyn til alle variable, undtagen positionssans. Forskelle fra side til side i procent var ens i de to grupper for alle variable efter seks uger (p>0,05), og der var ingen sideforskel efter 4 mdr. i nogen af grupperne. I kontrolgruppen fik 11/38 (29%) en recidivskade, mens kun 2/29 (7%) i træningsgruppen fik en recidivskade (p<0,05).
Diskussion:
Disse data viste, at en ankeldistorsion medførte nedsat styrke og postural kontrol (balance) mindst seks uger efter skaden, og at disse variable var normaliseret efter 4 mdr. uafhængigt af superviseret genoptræning. Imidlertid demonstrerer disse fund samtidig, at superviseret genoptræning kan reducere antallet af recidivskader i de følgende 12 mdr., og derfor spiller en vigtig rolle i skadeforebyggelse.
Skader på de laterale ankelligamenter ses hyppigt i forbindelse med sport og udgør op imod 10-15% af alle sportsskader (1, 2). Selv om der er bred enighed om, at tidlig mobilisering er den foretrukne behandling (3-6), er det endnu uklart, hvad et sådant genoptræningsprogram skal indeholde (7). Det er også bemærkelsesværdigt, at man til trods for tidlig genoptræning finder en betydelig mængde recidivskader (25%) (8-10). Dårlig postural kontrol, nedsat positionssans og forsinkede posturale reflekser har været foreslået som medvirkende til øget risiko for recidivskader efter en lateral ankeldistorsion (9). Man kan derfor forestille sig, at tidlig gen- optræning med vægt på disse faktorer spiller en vigtig rolle med hensyn til at mindske forekomsten af recidivskader. Det er vist, at balancetræning forbedrer postural kontrol (11-12) og mindsker risikoen for ankeldistorsion. Der mangler dog undersøgelser, der beskriver de efter skaden forekommende ændringer i ankelfunktionen og den ændrede risiko for recidivskade som følge af postural træning. Derfor undersøgte vi i dette randomiserede, prospektive studie effekten af et tidligt genoptræningsprogram med vægt på postural træning, på ankelledsfunktionen og på risikoen for recidivskade.
Målinger
Positionssans
Positionssans på begge ankler blev målt med et elektrisk torsiometer (Biometrics Ltd, Gwent, UK) koblet til en computer via en A/D-konverter. Forsøgspersonerne blev anbragt på en briks, således at hele låret hvilede på briksen, mens underbenet hang ud over briksen. Der blev konstrueret en speciel plade til inversionsbevægelser. En testrække begyndtes med grundig instruktion vedrørende testprocedurerne. Forsøgspersonerne var blindede. Undersøgeren flyttede hængseltværstangen med forsøgspersonens fod fra udgangsstillingen (0 grader) til enten 10, 15, eller 20 graders inversion (vilkårligt). Foden blev holdt i testpositionen i ca. to sekunder, før den blev ført tilbage til udgangspositionen. Forsøgspersonen blev herefter bedt om at genfinde testpositionen. Proceduren blev vilkårligt gentaget ti gange for hver af de tre vinkler (10, 15, og 20 grader) med i alt 30 registreringer. Hver position, dvs. undersøgerens samt forsøgspersonens, blev gemt på computer til senere analyse.
Isometrisk styrke
Bilateral, isometrisk ankelstyrke blev testet i dorsalfleksion, plantarfleksion, inversion og eversion på et kalibreret, isokinetisk dynamometer (Cybex 6000, Ronkonkoma, New York, USA). Forsøgspersonerne blev placeret med knæet i 90 graders fleksion i alle test. Foden blev placeret i 45 graders fleksion ved inversion/eversion og 90 graders fleksion ved plantar/dorsalfleksion.
Postural sway
Postural sway-målingerne blev registreret via en kraftplatform (Amti, Newton, MA, USA) koblet til en computer ved hjælp af en A/D-konverter. Postural sway blev målt som den totale sway-længde (cm) af trykcentret, når forsøgspersonerne stod på ét ben på kraftplatformen i et minut med åbne øjne og med armene foldede over brystet. Den skadede og den ikke skadede side blev testet hver for sig i en tilfældig rækkefølge.
Materiale og metoder
Forsøgspersoner
Tooghalvfems forsøgspersoner deltog i studiet, som var godkendt af etisk komité. Alle forsøgspersonerne var sportsfolk uden tidligere problemer med ankelinstabilitet. Alle forsøgspersonerne havde pådraget sig ankeldistorsionen under sportsudøvelse, og de blev rekrutteret fra det lokale hospitals skadestue samme dag, som skaden opstod. På skadestuen blev der taget røntgenbilleder for at ekskludere forsøgspersoner med frakturer. Fem dage efter skadens op- ståen (4-7) blev alle forsøgspersonerne undersøgt af den samme læge for at afgøre graden af skaden. Baseret på undersøgelsen blev skaderne graderet fra 1 til 3 (13).
Design og intervention
I skadestuen og ved den kliniske efterundersøgelse fem dage efter skadens opståen modtog alle forsøgspersonerne samme standardinformation vedrørende tidlig ankelmobilisering. Forsøgspersonerne blev opfordret til at starte disse aktiviteter så tidligt som muligt. Derefter blev forsøgspersonerne randomiseret til henholdsvis en behandlings- (n=46) og en kontrolgruppe (n=46) fordelt efter alder, køn og sportsniveau. Patienterne i træningsgruppen deltog i superviseret genoptræning i grupper hos fysioterapeut (en time to gange ugentligt), inkluderende balancetræning. Kontrolgruppen modtog kun den ovennævnte standardinformation vedrørende genoptræning. Postural kontrol, positionssans og isometrisk ankelstyrke blev målt seks uger og 4 mdr. efter skadens opståen.
Followup
Alle forsøgspersonerne blev bedt om at registrere eventuelle recidivskader og blev kontaktet per telefon 12 måneder efter skadens opståen. Patienterne i træningsgruppen deltog i superviseret genoptræning i grupper hos fysioterapeut (en time to gange ugentligt), inkluderende balancetræning. Kontrolgruppen modtog kun den ovennævnte standardinformation vedrø
Datareduktion og statistisk analyse
Forskellen i grader mellem undersøgerens forudbestemte vinkel og forsøgspersonens vinkel blev udregnet for positionssans. Forskellen for hver af de 30 målinger på hver fod blev samlet, og gennemsnittet blev udregnet. Med hensyn til isometrisk ankelstyrke blev alle resultater korrigeret for tyngde og rapporteret som peak torque (Nm). Den højeste værdi blev brugt til analyse. Med hensyn til postural sway blev trykcentret beregnet relativt ud fra platformskoordinaterne og den beregnede sway-længde (cm). Den procentelle side til side-forskel blev beregnet for alle data (ikke-skadetskadet/ikke-skadet´100). Tovejs parrede og ikke-parrede, non-parametriske rangsum test blev brugt til statistisk analyse. Et skema benyttedes til at evaluere recidivskadefrekvensen efter 12 måneder ved hjælp af Fishers eksakte test; p<0,05 blev accepteret som statistisk signifikant. Det var ikke alle de forsøgspersoner, som blev registreret i skadestuen (n=92), der deltog eller færdiggjorde den 12-måneders forsøgsperiode. Derfor er den egentlige prøvestørrelse for hver målt variabel angivet sammen med resultaterne. Data blev grupperet efter recidivskader, baseret på followup-resultaterne efter 12 måneder.
Resultater
Forsøgspersonernes data er vist i Tabel 1 (se UFL 163/23, p. 3224, 4. juni 2001). Der var signifikant flere tilfælde af forreste skuffeløshed i træningsgruppen (registreret ved inklusionen) (p<0,05). Data for positionssans, postural sway og isometrisk ankelstyrke seks uger efter skadens forekomst er vist i Tabel 2 (se UFL 163/23, p. 3224, 4. juni 2001). I træningsgruppen fandt man en signifikant forskel i styrke mellem skadet og ikke-skadet side for plantarfleksion (p<0,01), eversion (p<0,01) og inversion (p<0,05). På samme vis fandt man forskel i postural sway mellem skadet og ikke skadet side (p<0,01). Der var ingen side til side-forskel for positionssans. I kontrolgruppen fandt man signifikant forskel i styrke mellem skadet og ikke-skadet side for plantarfleksion (p<0,01), eversion (p<0,01), inversion (p<0,01) og dorsalfleksion (p<0,05). Postural sway, men ikke positionssans, afveg fra skadet til ikke-skadet side (p<0,01). Den procentiske side til side-forskel var den samme i de to grupper for alle variable (p>0,05). Data for positionssans, postural sway og isometrisk ankelstyrke 4 mdr. efter skadens forekomst er vist i Tabel 3 (se UFL 163/23, p. 3224, 4. juni 2001). Der var ingen side til side-forskel på nogen af de variable, med undtagelse af plantarfleksion-ankelstyrke i kontrolgruppen (p<0,05). Recidivskadedata er vist i Tabel 4 (se UFL 163/23, p. 3224, 4. juni 2001). Totalt var der 19%, der pådrog sig en ankelskade i løbet af de 12 mdr.s followup. I kontrolgruppen fik 11/38 forsøgspersoner (29%) en recidivskade, mens dette antal kun var 2/27 (7%) i træningsgruppen (p<0,05).
Diskussion
Hovedresultatet i dette studie var, at forsøgspersoner med ankeldistorsion seks uger efter skadens opståen viste en side til side-forskel i isometrisk ankelstyrke og postural kontrol. Man fandt dog, at ankelstyrke og postural kontrol normaliseret sammenlignet med den raske side 4 mdr. efter skadens opståen. Overraskende blev dette observeret i både træ-ningsgruppen, som modtog superviseret fysioterapi med vægt på balanceøvelser, og i kontrolgruppen, som kun havde modtaget instruktion. Med andre ord havde den superviserede genoptræning ikke nogen målelig effekt på ankelstyrken og den posturale kontrol. Alligevel fandt man i løbet af de 12 mdr.s followup færre recidivskader i træningsgruppen (7%), i forhold til i kontrolgruppen (29%). I dette studie fandt man, at postural sway (evnen til at holde balancen) var bedre på den ikke-skadede målt i forhold til den skadede side seks uger efter skadens opståen (Tabel 2). Tidligere har man vist, at der er stor side til side-forskel hos personer med kroniske ankelsymptomer (12). Data fra dette studie viste, at skade påvirker den posturale kontrol, og dette er i overensstemmelse med tidligere studier, som har vist nedsat postural sway på den skadede side sammenlignet med den ikke-skadede side få uger efter en ankeldistorsion (14). Det er ikke klart, om et sådant sidespecifikt fald i postural sway er et resultat af den primære skade på de latererale ligamenter eller et resultat af den skadeassocierede inaktivitet af det neuromuskulære system eller en kombination af disse. Da vi testede postural kontrol 4 mdr. efter skadens opståen, var der ikke nogen side til side-forskel i nogen af grupperne, hvilket tyder på, at den posturale kontrol var normaliseret. Dog er det i andre studier vist, at side til side-forskel består i en kontrolgruppe, men ikke i en træningsgruppe efter seks ugers balancetræning, hvilket indikerer en effekt af træning (12). Det er muligt, at antallet af tidligere ankelskader, alder og sportsniveau kan forklare forskellen på disse data og vores. Vores data kunne ikke vise nogen effekt af skade på ankelpositionssans, hvilket er i overensstemmelse med tidligere fund (14, 15). Imidlertid har man vist forskelle hos personer med tidligere ankelskader (16). Det er dog svært at drage direkte sammenligning til tidligere studier på grund af for store metodeforskelle. I studie fandt man en styrkeforskel mellem den skadede og den ikke-skadede side seks uger efter skadens opståen. Hos personer med kroniske ankelsymptomer har man vist, at der er nedsat styrke på den skadede versus den ikke skadede side (17), imens andre har haft svært ved at bekræfte en sådan effekt af skade (18). Dog har man i overenssstemmelse med ovenstående data fra akutte ankelskader tidligere demonstreret et fald i styrke 3-10 uger efter skadens opståen (14-19). Interessant nok fandt man i dette studie, at side til side-forskellen var den samme i både kontrol- og træningsgruppen. Det vil sige, at den superviserede genoptræning ikke havde den store effekt på styrketabet seks uger efter skadens opståen. Det er vist, at styrketabet persisterer seks uger efter en ankeldistorsion, mens styrken næsten når normale værdier (96%) efter 12 uger (19). En vigtig iagttagelse i dette studie var, at der var signifikant forskel mellem grupperne med hensyn til recidivskadefrekvensen ved 12 mdr.s followup (Tabel 4). Kun 7% i træningsgruppen pådrog sig en recidivskade i løbet af den 12-mdr.s followup-periode, mens 29% af forsøgspersonerne i kontrolgruppen fik en recidivskade. Det vil sige, at træningsgruppen havde en betydelig reduceret recidivskaderisiko. Det er bemærkelsesværdigt, at man fandt en reduceret recidivskaderisiko i træningsgruppen trods det, at der ikke var nogen målelig effekt af træning seks uger eller 4 mdr. efter skadens opståen sammenlignet med kontrolgruppen. Man bør i denne sammenhæng nævne, at træningsgruppen havde færre recidivskader trods det faktum, at der i træningsgruppen var flere med forreste skuffeløshed sammenlignet med kontrolgruppen (Tabel 1). Tidligere studier har vist, at tidlig mobilisering er fordelagtig med hensyn til at kunne vende tilbage til sport og mht. subjektive symptomer (4, 5). Dog er disse data de første vi kender til, der viser, at tidlig, kontrolleret genoptræning med vægt på balanceøvelser kan reducere antallet af recidivskader.
Summary
Eva Holme Barkler, Stig Peter Magnusson, Karen Becher, Teresa Bieler, Per Aagaard Saugbjerg & Michael Kjær:
The effect of supervised rehabilitation on ankle joint function and the risk of re-injury after acute ankle sprain.
Ugeskr Læger 2001; 163: 3223-6.
Introduction:
The effect of an early rehabilitation programme, including postural training, on ankle joint function after an ankle ligament sprain was investigated prospectively.
Methods:
Ninety-two subjects, matched for age, sex, and level of sports activity, were randomised to a control or training group. All subjects received the same standard information about early ankle mobilisation. In addition, the training group participated in supervised physical therapy rehabilitation (one hour, twice weekly) with emphasis on balance training. Postural sway, position sense, and isometric ankle strength were measured six weeks and four months after the injury, and at 12 months data on re-injury were collected.
Results:
In both the training group and the control group, there were a significant difference between the injured and the uninjured side for all variables except for position sense at six weeks. The side-to-side differences in per cent were similar for both groups for all variables (p>0.05) at six weeks, and there were no such differences at four months. Re-injury occurred in 11/38 (29%) is the control group, but in only 2/29 (7%) in the training group (p<0.05).
Conlusion:
These data showed that an ankle injury led to reduced ankle strength and postural control at six weeks, but that these variables had become normal at four months, irrespective of supervised rehabilitation. However, the findings also showed that supervised rehabilitation may reduce the number of re-injuries, and may therefore play a role in injury prevention.
Reprints not available. Correspondence: Eva Holme Barklev, Baagøes Allé 8A, 1. th., DK-5700 Svendborg.
Litteratur
1. Kannus P, Renstrom P. Treatment for acute tears of the lateral ligaments of the ankle. Operation, cast, or early controlled mobilization. J Bone Joint Surg Am 1991; 73: 305-12.
2. Garrick JG. The frequency of injury, mechanism of injury, and epidemiology of ankle sprains. Am J Sports Med 1977; 5: 241-2.
3. Karlsson J, Eriksson BI, Sward L. Early functional treatment for acute ligament injuries of the ankle joint. Scand J Med Sci Sports 1996; 6: 341-5.
4. McCulloch PG, Holden P, Robson DJ, Rowley DI, Norris SH. The value of mobilisation and non-steroidal anti- inflammatory analgesia in the management of inversion injuries of the ankle. Br J Clin Pract 1985; 39: 69-72.
5. Brooks SC, Potter BT, Rainey JB. Treatment for partial tears of the lateral ligament of the ankle: a prospective trial. Br Med J (Clin Res Ed) 1981: 282: 606-7.
6. Shrier I. Treatment of lateral collateral ligament sprains of the ankle: a critical appraisal of the literature. Clin J Sport Med 1995; 5: 187-95.
7. Ogilvie-Harris DJ, Gilbart M. Treatment modalities for soft tissue injuries of the ankle: a critical review. Clin J Sport Med 1995; 5:175-86.
8. Klein J, Hoher J, Tiling T. Comparative study of therapies for fibular ligament rupture of the lateral ankle joint in competitive basketball players. Foot Ankle 1993; 14: 320-4.
9. Tropp H, Ekstrand J, Gillquist J. Factors affecting stabilometry recordings of single limb stance. Am J Sports Med 1984; 12: 185-8.
10. Ekstrand J, Gillquist J. The avoidability of soccer injuries. Int J Sports Med 1983; 4: 124-8.
11. Tropp H, Odenrick P, Gillquist J. Stabilometry recordings in functional and mechanical instability of the ankle joint. Int J Sports Med 1985; 6: 180-2.
12. Goldie PA, Evans OM, Bach TM. Postural control following inversion injuries of the ankle. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 969-75.
13. Hamilton WG, Thompson FM, Snow SW. The modified Brostrom procedure for lateral ankle instability. Foot Ankle 1993; 14: 1-7.
14. Leandersson J. Ankle sprain. Subjective and objective measures of functional impairment and treatment [disputats]. Stockholm: Stockholm University, 1996.
15. Gross MT. Effects of recurrent lateral ankle sprains on active and passive judgements of joint position. Phys Ther 1987; 67: 1505-9.
16. Garn SN, Newton RA. Kinesthetic awareness in subjects with multiple ankle sprains. Phys Ther 1988; 68: 1667-71.
17. Tropp H. Pronator muscle weakness in functional instability of the ankle joint. Int J Sports Med 1986; 7: 291-4.
18. Lentell GL, Katzman LL, Walters MR. The relationship between muscle function and ankle instability. J Orthop Sports Phys Ther 1990; 12: 605-11.
19. Konradsen L, Olesen S, Hansen HM. Ankle sensorimotor control and eversion strength after acute ankle inversion injuries. Am J Sports Med 1998; 26: 72-7.
Antaget den 29. marts 2001.
H:S Bispebjerg Hospital, idrætsmedicinsk forskningscenter. This article is based on a study first reported in Scand J Med Sci Sports 1999: 9: 104-9.
Denne artikel bringes som led i Ugeskrift for Lægers serie i anledning af Bevægeapparatets Årti.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
