|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(22):3056
|
OVERSIGTSARTIKEL
Toke Seierøe Barfod, Frede Olesen & Ivan Brandslund
Resumé
Der er et behandlingsmæssigt potentiale i selve mødet med lægen, i den diagnostiske proces og i behandlingers symbolske værdi. Det er formentlig oftest selve mødet med lægen og den diagnostiske proces, der afstedkommer hovedparten af denne uspecifikke behandlingseffekt, og man bør ikke iværksætte overflødige undersøgelser og behandlinger ud fra en ubegrundet forestilling om potentialet i den såkaldte placeboeffekt. Denne artikel forsøger nærmere at identificere de uspecifikke elementer og deres terapeutiske potentiale. Artiklen påpeger, at summen af en behandling udgøres af den effekt, som afstedkommes af selve mødet mellem patient og læge plus den specifikke biologiske behandlingseffekt plus den medfølgende effekt, som bl.a. opstår ved bevidstheden om, at der er sket en behandling. Artiklen efterlyser forskning, som søger indsigt i og optimering af den første og den sidste af de tre delkomponenter i en behandling.
Læger i alle specialer afviger i deres valg af diagnostik og behandling af og til fra de biomedicinske videnskabelige anbefalinger. Formålet med denne artikel er at diskutere det mulige rationale bag lægers – og især praktiserende lægers – brug af metoder, som ud fra en biomedicinsk synsvinkel ikke er evidensbaserede, samt at undersøge potentialet i »den uspecifikke behandlingseffekt«.
Begrebsafklaring
Patienter, der gennemgår en behandling, kan opnå helbredsforbedring af fire grunde (Fig. 1 [se UFL 163/22, p. 3057, 28. maj 2001]). Spontan remission, som er sygdommens naturlige regression uden sundhedsvæsenets mellemkomst.
I kraft af mødet med sundhedsvæsenet kan patienten opleve helbredsforbedring pga.: Behandlingens indledende elementer, som er til stede, hvad enten der gives en behandling eller ej. Behandlingens indledende elementer består af: a) kommunikative og medmenneskelige aspekter af læge-patient-forholdet, og af b) diagnostiske undersøgelser. Behandlingens indledende elementer er potentielt terapeutiske, selv om der ikke gives en egentlig behandling (»Det hjalp, at lægen tog mig alvorligt og undersøgte mig grundigt«). Endelig kan der ske bedring pga. selve behandlingen. Behandlinger kan generelt siges at bestå af definerende og medfølgende elementer (1, 2). Behandlingens definerende elementer er de dele af behandlingen, som ifølge behandlingens bagvedliggende teori er ansvarlige for behandlingens effekt (1). Det kan fx være acetylsalicylsyren i en hovedpinepille eller isættelsen af en graft ved en bypass-operation. Disse elementers effekt evalueres typisk i klinisk kontrollerede forsøg. Behandlingens medfølgende elementer er kun til stede, hvis der gives en behandling, men de er ikke definerende for den pågældende behandling. Behandlingens medfølgende elementer består af:
a) generelle symbolske aspekter, som alle behandlinger har til fælles, fx lægens og patientens tro på behandlingens effekt og effekten af behandlingens rituelle udførelse (»Jeg ved ikke, om pillen virker, men jeg tager den hver dag og føler, at det gavner«), og
b) konkrete medfølgende elementer som fx afslappelsen og massagen ved zoneterapi, velværet ved varmebehandling eller incision og cikatrice efter en operation.
Behandlingens medfølgende elementer udgør typisk placebobehandlingen i et placebokontrolleret forsøg. Ud over disse fire grunde til helbredsforbedring kan to andre fænomener bidrage til en observeret effekt under forsøgsomstændigheder: Regression mod midten pga. måleusikkerhed og Hawthorne-effekten (3). Disse to medfører dog ikke reel helbredsforbedring i daglig klinisk praksis og vil ikke blive diskuteret yderligere her. Når en diagnostisk procedure eller en behandling ordineres alene for sine symbolske medfølgende elementers skyld, kan man kalde den symbolsk. Den specifikke effekt opfatter vi synonymt med effekten af de definerende elementer og den uspecifikke effekt som summen af de indledende og de medfølgende elementer (4). Placeboeffekten opfatter vi som effekten af en behandlings medfølgende elementer og en placebobehandling som en behandling, der alene har effekt gennem disse. Mange andre placebobegreber er dog også foreslået, og placebobegrebets flertydigheded er grundigere beskrevet andetsteds (3). Vi foreslår, at placebobegrebet omgås med varsomhed, og vil i det følgende støtte os til de ovenfor introducerede termer.
De uspecifikke elementers effekt og bestanddele
Virkningen af både de kommunikative og af de mere håndgribelige dele af behandlingers indledende og medfølgende elementer udspiller sig på to måder. Dels kan de påvirke kompliansen og dermed den specifikke effekt af behandlingers definerende elementer (5), og dels kan de have en effekt i sig selv. Forsøg tyder på, at den uspecifikke effekt i sig selv kan have en vis virkning ved smerte (2, 6-8) og en mindre effekt på psykiatriske symptomer (8), psykosomatik, selvvurderet helbred (9), sygdomsadfærd, livskvalitet og patienttilfredshed (9). Den virker bl.a. gennem endorfiner (10) og kan muligvis også påvirke fysiologiske parametre som blodtryk (5), amenorrhea (11), C-reaktivt protein og inflammatorisk hævelse. Det er dog en helt uunderbygget myte, at placeboeffekten relativt konstant hjælper en tredjedel af patienterne eller er årsag til en tredjedel af alle behandlingers effekt (6, 12, 13), og den uspecifikke effekt kan formentlig også være negativ. Det er fortsat uklart, om uspecifik intervention i sig selv kan medføre effekt på hårde endepunkter som patoanatomi og dødelighed (5, 7, 8, 14). Der er ikke i litteraturen om placebo empirisk grundlag for at bestemme de enkelte indledende og medfølgende elementers relative bidrag til den uspecifikke effekt. Flere elementer menes dog at have betydning. Disse gennemgås i det følgende med nogle forslag til virkningmekanismerne (Boks 1).
Behandlingers indledende elementer
De kommunikative og medmenneskelige aspekter kan være terapeutiske (15). Patienten kan ved anamnesen gennem sin fortælling opnå emotionel aflastning og kan opleve, at sygdomsforløbet bliver forståeligt, sammenhængende og og meningsfuldt, hvorved lidelsen reduceres og god mestring fremmes (15). Lægen reagerer mere eller mindre bevidst på patientens fortælling med mestringsstrategier (accept, fornægtelse, bagatellisering osv.), som patienten kan lære gennem en slags smittevirkning (spejling/internalisering), der kan være terapeutisk (»Lægen forstod mig, men syntes ikke at tage problemet så tungt, så det er nok ikke så galt«). En overbevisende fremført god prognose har vist sig at have langt bedre effekt end hvis der udtrykkes usikkerhed om diagnose og prognose (8, 9), og der er sandsynligvis også et terapeutisk potentiale i en grundig klinisk undersøgelse (»Det gjorde mig tryg, at han var så grundig«). Diagnostiske undersøgelser som fx røntgenbilleder eller blodprøver menes også at have terapeutisk potentiale, selv om de i biomedicinsk forstand ikke er indiceret (»Jeg er blevet mere tryg ved genoptræningen, efter at vi så et normalt røntgenbillede«, eller: »Blodprøven var normal, så lægen har nok ret i, at det ikke er så galt«).
Behandlingers medfølgende elementer
Symbolske aspekter af selv helt enkle behandlingsformer som fx tabletbehandling kan have effekt gennem flere mekanismer. For eksempel gennem betingede reflekser, patientens forventninger til behandlingen eller fornemmelse af, at alle muligheder for behandling udnyttes. Behandlingen kan også tænkes at virke som psykologisk symbol på lægens omsorg og som socialt symbol på sygdommens alvor, og patienten kan aflastes ved, at ansvaret for helbredelse lægges på den lægelige behandling. Nogle forsøg har da også antydet, at der kan være et helbredende potentiale i at indtage placebotabletter (6, 11), men i en endnu upubliceret Cochrane-oversigt finder man ingen betydende effekt af placebointerventioner i klinisk kontrollerede forsøg (personlig meddelelse). Flere velgennemførte studier har da også vist, at det er muligt at opnå lige så god effekt af at forklare patienten, at ingen behandling er nødvendig frem for at føje patienten i et lægeligt set uberettiget behandlingsønske (9). Konkrete medfølgende elementer af en sammensat fysisk behandlingsform, kan have et terapeutisk potentiale, som er vanskeligt at skelne fra en eventuel effekt af behandlingens definerende elementer (3). For eksempel kan behandlinger som fysioterapi, akupunktur og fodzoneterapi tænkes at medføre ændret symptomtolkning og adfærd alene pga. den kropslige og mentale oplevelse og den menneskelige kontakt (12). Generelt bør der dog advares mod generaliseringer om de medfølgende elementers effekt. For eksempel er det på baggrund af en fejlciteret undersøgelse foreslået i visse situationer at overveje intramuskulær injektion frem for tabletter, fordi dette skulle have større placeboeffekt. Men faktisk fandt andre omtrent samtidig, at peroral placebobehandling kan have signifikant større effekt end intramuskulær injektion (11).
Boks 1. Eksempler på uspecifikke elementers bestanddele.
Behandlingers indledende elementer
a) Kommunikative og medmenneskelige aspekter:
Lægen udviser omsorg og empati
Patienten lærer mestringsstrategier
Lægen »container« (rummer og bærer følelse)
Patienten oplever sammenhæng og mening med lidelsen
Patienten forstår risikofaktorer
Patienten opnår sikkerhed og optimisme
b) Diagnostiske undersøgelser:
Patienten beroliges eller anspores til adfærds ændring
Behandlingers medfølgende elementer
a) Generelle symbolske aspekter:
Lægen og patienten tror på behandlingen
Patientens betingede reflekserPatienten oplever kontrol/handling
Patienten bruger behandlingen som psykologisk og socialt symbol
Patienten aflastes for ansvar vha. behandlingen
b) Konkrete medfølgende elementer:
Patienten ændrer symptomtolkning og adfærd gennem kropslig og mental erfaring og medmenneskelig kontakt
Lægers brug af uspecifikke tiltag
De fleste læger inddrager deres adfærd over for patienten som en del af behandlingen (»Min kollega er altså bare så overbevisende, at patienterne bliver raske, når blot de har talt med ham«) (12). Nogle læger er også bevidste om, at de i sjældne tilfælde kan se sig nødsaget til at bruge mere håndgribelige tiltag som fx farmakologisk aktiv medicin for placeboeffektens skyld (»Når man giver B-vitaminer til en træt, ældre dame, ved man inderst inde godt, at det er nok ikke er indholdet i sprøjten, der giver virkningen«, eller: »Jeg ved da godt, at de to stoffer virker identisk, men patienten ville gerne prøve nogle nye tabletter«) (12). Andre klassiske håndgribelige tiltag er røntgen af thorax eller columna uden medicinsk eller kirurgisk indikation. Det er også for nylig vist, at pædiatriske læger gør brug af symbolske tiltag, som leder til unødig medikalisering (16).
Diskussion
Den foreliggende litteratur og empiriske undersøgelser giver god evidens for, at læger anvender både specifikke og uspecifikke terapeutiske procedurer. Dette kan være rimeligt, da behandlingsmålet er, at patienten oplever størst mulig effekt. Der er god evidens for den model, der præsenteres i Fig. 1, men der er svag tradition for at udnytte modellen i klinisk udvikling. Hvad skal man fx foretrække: en lidt svagere specifik behandling, som følges af en stor, uspecifik effekt eller en stærkere, specifik behandling, som evt. følges af en svagere uspecifik effekt, fx fordi den nye, komplicerede procedure giver angst og usikkerhed? Der er i den medicinske verden en veludviklet tradition for at undersøge og optimere effekten af de specifikke elementer i en behandling, dvs. behandlingens definerende elementer, men den foreliggende gennemgang viser, at det ville være rimeligt at udvide forsknings- og udviklingsfokus til også at omfatte effekten af de uspecifikke indledende og medfølgende elementer. Nogle uspecifikke faktorer, fx læge-patient-forholdet og indholdet i konsultationsprocessen kan optimeres, andre har måske utilsigtede bivirkninger (16). Der er indicier for, at fejlbrug af procedurer og uspecifikke diagnostiske tiltag kan føre til unødvendig medikalisering af ikke-biomedicinske problemer (16). Fx kan biomedicinsk tvivlsom brug af mange blodprøver i daglig diagnostik føre til, at medikoteknik bliver det centrale i sager, der evt. skulle anskues bredere (»Jeg er så træt – jeg skal til lægen for at få taget blodprocent«, eller: »Jeg vil til lægen for at få undersøgt, om mit blodsukker er for lavt«). En sådan fejlbrug af diagnostiske procedurer kan især i almen praksis bidrage til medikalisering af forhold, som evt. er psykosociale og eksistentielle, og fokus kan flyttes væk fra relevant specifik behandling og forebyggelse heraf (16). Udgifterne til medicin i Danmark er fordoblet de sidste ti år, og fordoblingstiden på antallet af blodprøver er kun 6-7 år. Hovedparten af stigningen er givetvis biomedicinsk rationel og udtryk for specifikke tiltag, men man kan spørge, om nogle af disse behandlinger og undersøgelser i det væsentlige er iværksat især for deres symbolske virknings skyld (»Jeg vil til lægen og have noget stærkere for min slidgigt«). Hvis svaret i nogle tilfælde er bekræftende, må det fastslås, at forbruget, omkostningen og de mulige medicinbivirkninger m.v. repræsenterer en alvorlig sideeffekt af ureflekteret brug af en bestemt type symbolske procedurer (fx ordination af den såkaldt »stærkere medicin«), som evt. ville kunne erstattes af andre uspecifikke procedurer, fx optimeret kommunikation og udnyttelse af det medmenneskelige møde mellem behandler og patient (16, 17). Der er således et stort behov for undersøgelser, som nærmere beskriver og kvantificerer de enkelte indledende og medfølgende elementers bidrag til behandlingseffekten (3, 13, 18). Det traditionelle klinisk kontrollerede forsøg er unikt til at undersøge, om der er specifik effekt af et medikament eller en procedure, men det kan komme til kort som eneste metode, når de her omtalte spørgsmål skal besvares (19, 20).
Summary
Toke Seierøe Barfod, Frede Olesen & Ivan Brandslund:
On placebo and superfluous actions in clinical practice.
Ugeskr Læger 2001; 163: 3056-9.
There is a therapeutic potential in the doctor-patient relationship, in the diagnostic process, and in the symbolic elements of medical therapy. This unspecific effect seems, however, to be mainly caused by the doctor-patient relationship and the diagnostic process, and superfluous investigations and treatments should therefore not be initiated due to an unfounded idea about the potential of the so-called placebo effect. This article tries to identify the unspecific elements in therapy and their therapeutic potential. It is pointed out, that the outcome of a treatment is a sum of the effect of the relationship between the physician and the patient, plus the specific biological treatment effect, plus the incidental effect including the effect of the patients knowledge of being under treatment. The article asks for more research in the first and the last of these three components of therapy.
Reprints not available. Correspondence: Toke Seierøe Barfod, Frederik V's Vej 15, DK-2100 København Ø. Tak for økonomisk støtte fra Udviklingsrådet ved Vejle Sygehus (J.nr. U98-01). Tak til Jørgen Lous for råd og vejledning.
Litteratur
1. Grünbaum A. Explication and implications of the placebo concept. I: White L, Tursky B, Schwartz GE, eds. Placebo – theory, research and mechanisms. New York: The Guilford Press, 1985: 9-36.
2. Andersen LO, Claësson MH, Hróbjartson A Sørensen AN. Placebo – historie, biologi og effekt. København: Akademisk forlag, 1997.
3. Barfod T. Placebobegrebets flertydighed. I: Almind G, ed. Medicinsk Årbog 1998. København: Munksgaard, 1998: 147-55. double-blind trials: a review of interactions with medications. Lancet 1994; 344: 1347-9.
4. Kleijnen J, de Craen JM, van Everdingen J, Krol L. Placebo effect in
5. Shapiro AK, Shapiro E, Spiro H, Hahn RA, Brody H, Fields HL. I: Harrington A, ed. The placebo effect – an interdisciplinary exploration. Cambridge: Harvard University Press, 1997.
6. Ernst E, Resch KL. Concept of true and perceived placebo effects. BMJ 1995; 311: 551-3.
7. Spiro H. The power of hope – a doctor's perspective. New Haven: Yale University Press, 1998.
8. Crow R, Gage H, Hampson S, Hart J, Kimber A, Thomas H. The role of expectancies in the placebo effect and their use in the delivery of health care: a systematic review. Health Technol Assess 1999; 3: 1-96.
9. Thomas KB. General practice consultations: is there any point in being positive? BMJ 1987; 294: 1200-2.
10. Riet G, Craen AJM, Boer A, Kessels AGH. Is placebo analgesia mediated by endogenous opioids? A systematic review. Pain 1998; 76: 273-5.
11. Crosignani PG, Mattei AM, Maggioni P, Testa G, Negri E. Efficacy of placebo in the treatment of patients with amenorrhea. Gynecol Obstet Invest 1994; 37: 183-4.
12. Barfod T. Placebo i videnskab og behandling [diplomopgave]. Århus: Institut for almen medicin, Aarhus Universitet, 1995.
13. Kaptchuk TJ. Powerful placebo: the dark side of the randomised controlled trial. Lancet 1998; 351: 1722-5.
14. Shapiro AK, Shapiro E. The powerful placebo – from ancient priest to modern physician. Baltimore: The John Hopkins University Press, 1997.
15. Brody H. »My story is broken; can you help me fix it?« – medical ethics and joint construction of narrative. Lit Med 1994; 13: 79-92.
16. Dehlholm-Lambertsen G. Oppe på bjerget – ude på landet [ph.d.-afhandling]. Århus: Aarhus Universitet, 1999.
17. Thomas KB. The placebo in general practice. Lancet 1994; 344: 1066-7.
18. Olesen F. Og så fik vi nok en stabil kunde for livet. Practicus 1997; 115: 252-5.
19. Dahler-Eriksen K, Dahler-Eriksen BS, Lassen JF, Olesen F. Er det randomiserede forsøg overvurderet som klinisk beslutningsgrundlag? Ugeskr Læger 1998; 160: 7414-7.
20. Barfod T. Four aspects of placebo. I: Olesen SG, Høg E, eds. Studies in alternative therapy 3. Odense: Odense Universitets Forlag, 1996: 111-26.
Ovenstående oversigt hviler på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens 20 numre og på et empirisk forskningsprojekt udført som diplomopgave ved Institut for almen medicin i Århus. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås fra forfatterne.
Antaget den 2. august 2000.
Vejle Sygehus, klinisk kemisk afdeling, Aarhus Universitet, Forskningsenhed og Institut for Almen Medicin, og H:S Rigshospitalet, epidemiklinikken afdeling M.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
