|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(20):2774
|
ORIGINAL MEDDELELSE
Lise H. Christensen, Michael Andersson & Hans Henrik Storm
Resumé
Introduktion:
Der har været rejst kritik af den manglende registrering af kvinder, som har fået ingen eller alternativ behandling for deres brystkræft. I Cancerregisteret kan sådanne patienter ikke isoleres fra dem, der kun får palliativ behandling af andre årsager, som fx høj alder, fremskreden sygdom, konkurrerende lidelser. Vi har vurderet, hvor mange af de kvinder, der er registreret med ingen eller palliativ behandling for deres brystkræft, som reelt ikke havde modtaget nogen kurativ behandling i sundhedsvæsenet, og om en meningsfuld overlevelsesanalyse for disse patienter kunne gennemføres.
Metode:
Alle kvinder med brystkræft diagnosticeret i tiden 1978-1995 blev udtrukket fra Cancerregisteret, og vi isolerede dem, der var registreret med ingen eller udelukkende palliativ behandling, og som havde overlevet mindst 45 dage efter diagnosen. En evt. behandling blev eftersøgt ved opslag i DBCG-registeret, og en individuel opfølgning blev foretaget for restgruppen.
Resultater:
Ud af 49.058 kvinder med histologisk eller cytologisk verificeret brystkræft var der i Cancerregisteret 840 kvinder uden registreret behandling for deres sygdom. Heraf havde 103 carcinoma in situ. Opslag i DBCG viste, at 188 kvinder alligevel var opereret. Blandt de resterende 549 kvinder var der 99 reelt ubehandlede, og for de 77 var fravalget begrundet i anden eller udbredt sygdom eller høj alder. Kun 22 kvinder havde initialt fravalgt behandling uden bestemt grund. Fem af disse valgte senere behandling, således at kun 17 kvinder tilhørte kategorien »ubehandlet brystkræft efter eget ønske«. Ni er døde, fem fik tumor excideret ved biopsitagningen, og de sidste tre er i live med tumor diagnosticeret ved finnåls- (1) eller thru-cut-biopsi (2) efter henholdsvis syv, syv og fire år.
Konklusion:
Denne rapport har vist, at en overlevelsesanalyse af ubehandlet brystkræft baseret på Cancerregisteret sat i relation til behandlet brystkræft ikke er meningsfuld. En sand vurdering af overlevelse efter ubehandlet versus behandlet brystkræft kan kun fås ved en randomiseret undersøgelse, hvis gennemførelse må betegnes som uetisk.
Brystkræft er den hyppigste kræftsygdom blandt kvinder i Danmark. I 1995 fik 3.316 kvinder diagnosticeret brystkræft, og 1.476 døde af sygdommen svarende til en incidens på 130 nye tilfælde per 100.000 kvinder og en mortalitet på 60 per 100.000 (1). De fleste kvinder med brystkræft får fjernet tumoren operativt og/eller modtager anden behandling i form af kemoterapi, endokrin terapi eller radioterapi. Få får kun palliativ behandling eller slet ingen behandling, fx fordi brystkræftsygdommen er blevet diagnosticeret for sent til meningsfuld behandling, eller fordi kvinden af andre helbredsmæssige årsager ikke tåler behandling. Endelig er der de kvinder, som bevidst har frabedt sig behandling inden for det etablerede sundhedsvæsen. Ubehandlet eller udelukkende alternativt behandlet brystkræft har fået en del mediebevågenhed (2), og der har været rejst kritik af den manglende registrering af patienternes valg af ingen eller alternativ behandling, idet det med den aktuelle registrering af kræft ikke er muligt at udskille de patienter, der fravælger behandling i sundhedsvæsenet. Formålet med denne opgørelse er at vurdere, hvor mange af de kvinder, der er registreret som havende modtaget ingen eller alene palliativ behandling for deres brystkræft, som reelt ikke har modtaget nogen behandling i sundhedsvæsenet og årsagerne hertil. Specielt har vi ønsket at vurdere, hvor mange der reelt havde fravalgt hele den tilbudte behandling, og hvorvidt en meningsfuld analyse af overlevelsen kunne gennemføres for denne patientgruppe.
Materiale og metode
Cancerregisterets database for 1978-1995, omfattende 49.058 kvinder med histologisk eller cytologisk verificeret brystkræft, blev anvendt. Cancerregisteret betjente sig i denne periode af både Dødsårsagsregisteret og Landspatientregisteret som supplement til de kliniske anmeldelser og anses at dække næsten alle diagnosticerede kræfttilfælde (3). For at udelukke brystkræftpatienter, der pga. tidlig død ikke kunne nå at få behandling, ekskluderedes kvinder kendt alene fra dødsattester eller obduktionsrapporter samt dem, der overlevede mindre end 45 dage efter stillet diagnose. Cancerregisteret registrerer primær behandling, dvs. operation, kemoterapi, endokrin terapi, radioterapi, evt. i kombination, defineret som behandling, der påbegyndes inden for fire måneder efter, at diagnosen er stillet. Alle kvinder, der var registreret med ingen eller kun palliativ symptomatisk behandling, blev udtrukket og udgør basis for denne undersøgelse. Siden 1978 har registeret anvendt ICD-O-klassifikationen, der beskriver tumorernes morfologi i detaljer. Tilfælde registreret som carcinoma in situ (morbus Paget [WHO-koder 85403 og 85413], intraduktalt karcinom [WHO-kode 85002], comedokarcinom af non-invasiv type [WHO-kode 85012] samt en kombination af morbus Paget og intraduktalt karcinom [WHO-kode 85433]) blev ekskluderet. Da Cancerregisteret udelukkende registrerer den primære behandling, og da der kan være fejl i denne registrering, undersøgtes vores patientgruppes behandlingsstatus i den kliniske database over brystkræftpatienter i Danmark, etableret i 1977 af Danish Breast Cancer Collaborative Group (DBCG). DBCG-registeret indeholder oplysning om al behandling i patientens forløb indtil første recidiv af brystkræft eller død (4). Indberetningerne til DBCG har siden starten været langsomt stigende op til i dag (1999), hvor ca. 90% af alle brystkræftpatienter registreres (5). Patienter, der var registreret i Cancerregisteret som ubehandlede, men som ud fra DBCGs oplysninger alligevel havde fået behandling, blev herefter ekskluderet. For restgruppen, dvs. patienter, som ikke var registreret i DBCG men udelukkende i Cancerregisteret, blev de originale anmeldelser med bilag samt dødsattestkopier, der kan indeholde information, som ikke findes kodet og edb-registreret, fundet frem og gennemgået. For samtlige patienter, der stadig var i live den 1.3.1999, indhentedes oplysninger fra patologirapporter og sygehusjournaler. Dette skete ved skriftlig eller personlig henvendelse til de patologiafdelinger, hvortil patienten senest havde haft kontakt, som herefter fremskaffede fotokopier af patologirapporter og de tilhørende kirurgiske journaler. I enkelte tilfælde, hvor der var gået over to år siden sidste hospitalskontakt, blev egen læge kontaktet enten telefonisk eller skriftligt og forespurgt om evt. recidiv.
Resultater
Vi fandt 840 kvinder med brystkræft 1978-1995, der ifølge indberetningsskemaet til Cancerregisteret ikke havde fået nogen eller kun palliativ behandling. Medianalderen på diagnosetidspunktet for de ubehandlede var 80 år, mens medianalderen for de behandlede var 62 år. Blandt de 840 kvinder var der 103 registreret med carcinoma in situ, hvorefter der resterede 737 kvinder med invasiv brystkræft registreret som ubehandlede i Cancerregisteret. Opslaget i DBCGs data viste, at 188 af disse 737 kvinder alligevel var blevet opereret enten med fjernelse af hele brystet (mastektomi) eller med fjernelse af tumor (tumorektomi). Årsagerne til den manglende registrering af behandlingen i Cancerregisteret var, at brystkræftsygdommen kun var blevet indberettet i forbindelse med primær biopsitagning, og at der i nogle tilfælde var gået over 4 mdr., fra diagnosen var stillet, til behandling blev påbegyndt. Efter registergennemgangen og opslaget i DBCG-registeret resterede 549 kvinder, der ikke var blevet indberettet til DBCG og som ifølge Cancerregisteret ikke havde fået nogen eller kun palliativ behandling for deres brystkræft (Tabel 1 [se UFL 163/20, p. 2775, 14. maj 2001]). Et hundrede og niogfyrre af disse kvinder havde klinisk erkendte fjernmetastaser på diagnosetidspunktet. Årsagerne til, at 549 kvinder ikke var registreret som behandlet for deres brystkræft, gives i Tabel 2 (se UFL 163/20, p. 2775, 14. maj 2001) og i detaljer nedenfor: Fejlkodning (18 tilfælde): For fem kvinder forelå ingen histologi- eller cytologibeskrivelse af tumor ej heller på dødstidspunktet. I otte tilfælde var der tale om en ikke-malign sygdom såsom inflammation (tre tilfælde), benign phyllodes tumor (et tilfælde ), og in situ-cancer (fire tilfælde). I fem tilfælde var der tale om fejlkodning eller fejltolkning (malignt melanom i brysthuden [et tilfælde], primær lungekræft [et tilfælde], metastase fra malignt melanom [et tilfælde], metastase fra c. colli uteri [et tilfælde] og metastase fra brystkræft diagnosticeret ved mastektomi før 1978 [et tilfælde]). Forsinket diagnostik (15 tilfælde): Ud over 20 kvinder, som initialt ikke ønskede yderligere udredning for deres klinisk erkendte brysttumor (se nedenfor), var der 15 kvinder, som først fik deres brystkræft histologisk eller cytologisk verificeret over et år efter tumor var erkendt klinisk og registreret i Cancerregisteret. Disse kvinder var enten for alment svækkede af anden malign sygdom til at kunne gennemgå en operation for brystkræft (fire tilfælde), eller høj alder kombineret med fjernmetastaser og/eller inoperabilitet af tumor (ti tilfælde) hindrede kirurgisk intervention. Ingen primærtumor – erkendt og registreret som brystkræft på basis af recidiv eller metastase (27 tilfælde): For 27 kvinders vedkommende havde man initialt ikke kunnet finde en brysttumor klinisk, og de var derfor kun blevet registreret pga. hudmetastase (fire tilfælde), ascitesvæske med adenokarcinomceller (et tilfælde), pleuraekssudat med tumorceller (tre tilfælde), marvkarcinose (et tilfælde), meningeal karcinomatose (et tilfælde), regional lymfeknudemetastase (12 tilfælde), levermetastase (to tilfælde) og omentmetastase (et tilfælde). I to tilfælde var en cytologisk prøve blevet fejltolket som anden malign sygdom og først senere rettet til metastase fra brystkræft. Selve brysttumoren blev efterfølgende fundet hos 20 kvinder. To af dem fik foretaget mastektomi efter henholdsvis et og to års opfølgning, og en tredje fik tumorektomi efter et halvt år. De resterende 17 kvinder fik først deres brysttumor diagnosticeret ved død. Af de syv kvinder, hvor tumor aldrig blev fundet, blev to behandlet med antiøstrogen (tamoxifen). Fem kvinder ønskede ikke yderligere udredning og behandling (se nedenfor). Alligevel kurativ behandling (172 tilfælde): Et hundrede og tooghalvfjerds kvinder var alligevel blevet behandlet for deres brystkræft, men blot ikke indberettet til Cancerregisteret eller DBCG i forbindelse hermed: Excisional kirurgi blev foretaget hos 112 kvinder (mastektomi [45], tumorektomi [7], excision af tumor alene [58], primær excision af tumor efterfulgt af mastektomi to år sender [1] og excision af tumor efterfulgt af stråleterapi [1]). Kemoterapi alene eller i kombination blev givet til 15 kvinder (+ 5, som også fik radioterapi [se ovenfor]) kemoterapi alene (13), kemoterapi + endokrin terapi (2). Endokrin terapi: Nitten kvinder fik endokrin terapi alene, enten fordi tumor var inoperabel og/eller pga. høj alder og/eller pga. avanceret sygdom på diagnosetidspunktet. En kvinde med lokaliseret sygdom ønskede selv kun endokrin terapi efter finnålsdiagnostik af tumor. Yderligere fem kvinder fik også radioterapi, to kvinder fik også kemoterapi, og en kvinde fik foruden endokrin terapi både radioterapi og kemoterapi (se ovenfor). Radioterapi alene eller i kombination blev foretaget hos 26 kvinder: radioterapi alene (16), radioterapi + endokrin terapi (5), radioterapi + kemoterapi (4) og radioterapi + kemoterapi + endokrin terapi (1). Intet behandlingstilbud (62 tilfælde): Der var 62 kvinder, som ikke fik nogen eller kun palliativ behandling for deres brystkræft. Medianalderen var på diagnosetidspunktet 82 år og gennemsnitsalderen 81 år. Årsagerne til manglende behandling af disse kvinder var enten avanceret brystkræftsygdom (24), anden metastaserende sygdom (7), anden invaliderende sygdom (8) og høj alder (23). Nåede ikke behandling (156 tilfælde): Trods vores udelukkelse af korttidsoverlevere (under 45 dage) var der alligevel 156 kvinder, som fik deres brystkræft diagnosticeret så kort tid før død, at behandling enten ikke nåede at blive iværksat pga. alment svækket tilstand, eller fordi patienten døde af anden, konkurrerende sygdom inden planlagt behandling Fravalg af behandling (99 tilfælde): I alt 99 kvinder ønskede ingen primær behandling efter henholdsvis finnålsdiagnostik af tumor (41), thru-cut-nålebiopsi af tumor (25), efter klinisk diagnose alene (20) eller efter excision af tumor som primær diagnostisk procedure (13). Atten af de 20 kvinder, der primært var blevet indberettet til Cancerregisteret i forbindelse med klinisk stillet diagnose, fik først verificeret tumor mikroskopisk lige før eller ved død. De resterende to kvinder blev senere behandlet. Den ene blev to år senere biopteret og efterfølgende mastektomeret, og en anden fik fire år senere taget biopsi efterfulgt af endokrin terapi indtil død. Der var en overvægt af kvinder, som enten havde fravalgt behandling pga. anden belastende sygdom (morbus cordis, skizofreni, anden malign sygdom, diabetes mellitus eller kronisk obstruktiv lungesygdom [11], avanceret brystkræftsygdom [20], bilateral brystkræft [3], eller pga. svagt helbred og høj alder [over 80 år] [38]). Kun 22 kvinder havde uden nogle af ovennævnte grunde initialt fravalgt behandling for deres brystkræft, og fem af dem valgte alligevel behandling på et senere tidspunkt: Én kvinde, der primært havde fået tumor totalt exideret ved primærdiagnostik, fik fjernet lokalrecidiver henholdsvis to og seks år senere, og en anden, der primært havde fået tumor diagnosticeret med thru-cut-biopsi, valgte mastektomi efter to år. To kvinder med finnålsdiagnosticeret tumor fik stråleterapi af denne efter henholdsvis et halvt og et år, og én kvinde med finnålsdiagnosticeret tumor fik to år senere excideret tumor, efterfulgt af kemoterapi. Der er herefter blot 17 kvinder, som reelt tilhører kategorien »ubehandlet brystkræft efter eget ønske«. Af disse er ni døde. De havde på diagnosetidspunktet en gennemsnitsalder på 62 år og en medianalder på 59 år, middellevetiden var på 23 måneder og medianoverlevelsen på 18 måneder. Fem døde med avanceret sygdom, én kvinde, som alligevel blev mastektomeret ni år efter diagnosen og et år før død, døde af levercirrose, og de sidste tre døde af henholdsvis apopleksi efter to og et halvt år, af kronisk obstruktiv lungesygdom efter fire måneder og af diabetes mellitus efter et år. Otte af de »ubehandlede« kvinder var i live på opgørelsestidspunktet den ene med en tumor, som havde diagnosen »malignitetssuspekte celler« ved finnålsbiopsi i 1992. To kvinder fik deres tumorer diagnosticeret ved thru-cut-nålebiopsi i henholdsvis 1992 og 1995, og de sidste fem kvinder er i live efter at have fået tumor excideret i forbindelse med diagnosen i henholdsvis 1981, 1986, 1988, 1989 og 1990. Hvorvidt disse fem kan regnes som ubehandlede er tvivlsomt. Alternativ behandling: Blandt de 99 kvinder nævnt ovenfor var der kun fem, som initialt havde oplyst, at de kun ville søge alternativ behandling for deres brystkræft. Den ene, en 55-årig kvinde, valgte alligevel mastektomi to år senere og døde med avanceret sygdom tre og et halvt år efter diagnosen var stillet. Den anden, en 43-årig kvinde, der blev opereret i 1992, er endnu i live. Den histologiske diagnose på thru-cut-biopsien var tvivlsom malign (»brystvæv med in situ-karcinom og obs. for mikroinvasion«). Den tredje kvinde på 60 år døde tre år senere med fjernmetastaser. Kvinde nr. 4 på 53 år fik excideret sin tumor ved primær diagnostik i 1985 og søgte herefter kun alternativ behandling. Hun fik recidiv i 1986 og 1991 og døde med avanceret sygdom i 1995. Den sidste, en kvinde på 40 år, valgte alligevel regelret tumorektomi efter et par måneder, men døde året efter med avanceret sygdom.
Diskussion
Registrering af behandling i Cancerregisteret er mangelfuld og meget afhængig af komplette anmeldelser. Ud fra dette kan Cancerregisteret ikke anvendes til at beskrive fænomenet »ubehandlet brystkræft«, men kan udelukkende bruges som indgang til en nøjere undersøgelse af forholdene, som gjort her. I løbet af de 17 år, som denne rapport dækker (1978-1995), har kun et meget beskedent antal kvinder med brystkræft herhjemme, nemlig 99 ud af 49.058, helt fravalgt behandling, og kun 17 uden bestemt grund. Det reelle tal er formentlig noget højere, idet vi i denne undersøgelse kun har haft mulighed for at inkludere kvinder med brystkræft, som har været i forbindelse med det etablerede sundhedsvæsen. Nogle tilfælde af ubehandlet brystkræft kommer aldrig til behandlersystemets kendskab, herunder muligvis de 0,7% af alle brystkræftdiagnosticerede (1995-tal), der udelukkende er kendt fra dødsattester eller obduktionsrapporter (1). Avanceret brystkræftsygdom, anden belastende sygdom, høj alder og/eller svagt helbred var de hyppigste årsager til fravalg af behandling, og der blev kun fundet 17 kvinder, hvor der ikke var en sundhedsmæssig forklaring på fravalget af etableret onkologisk behandling. Kvinder registreret i Cancerregisteret som ubehandlede havde en højere medianalder på diagnosetidspunktet (80 år) end de behandlede (62 år). Dette er formentlig relateret til, at 156 af disse kvinder led af anden konkurrerende, fatal sygdom, almen svækkelse eller avanceret brystkræftsygdom, som de nåede at dø af, inden behandling for deres brystkræft kunne påbegyndes. Yderligere 62 kvinder fik efter lægeligt skøn ingen behandling enten af de samme årsager eller pga. høj alder. Alternativ behandling i form af speciel kost eller medikamenter uden videnskabeligt bevist effekt er meget almindelig ved brystkræft. I Danmark må det formodes, at 30-50% af alle kræftpatienter søger alternativ behandling sammen med eller efter afslutning af en etableret onkologisk behandling eller ved fremskreden sygdom efter ophør af den onkologiske behandling grundet manglende effekt (6). En litteraturoversigt over spontane remissioner af brystkræft gennem mere end hundrede år har tidligere været publiceret i Ugeskriftet (7). Ud af 35 citerede referencer omhandlende spontan remission opfyldte kun seks patienter definitionen: helt eller delvis svind af en histologisk verificeret malign brysttumor i fravær af al behandling, som kan have betydning for den neoplastiske proces. Ingen af disse repræsenterede dog varige remissioner med fuldstændigt tumorsvind (7, 8). Lewison (9) omtaler tre yngre kvinder, der efter konventionel kirurgisk behandling for deres brystkræft udviklede henholdsvis knoglemetastaser (to tilfælde) og cytologiverificerede lunge/pleurametastaser (et tilfælde), som regredierede spontant. Den ene patient døde af andre årsager efter 12 år med reder af tumorceller i knoglemarven. Den anden fik strålebehandling for sine knoglemetastaser og var i live og symptomfri otte år senere, og den tredje kvinde døde fem år efter ophør af antihormonbehandling, med lever- og knoglemetastaser. Et tilfælde af spontant regredieret pleuraekssudat med brystkræftceller blev i 1978 rapporteret af Krutchik et al (10). Patienten, en 60-årig kvinde, havde inoperabel brystkræft og aksillymfeknudemetastaser. Primærtumor og metastaser svandt efter stråleterapi, og pleuraekssudatet samt et par ribbensmetastaser var svundet spontant efter et år og forblev i remission i fem år. I lighed med Larsen & Rose (7) har vi heller ikke været i stand til at finde overbevisende dokumentation for biopsiverificeret, spontant regredieret brystkræft af permanent karakter. Vores opgørelse har heller ikke kunnet støtte tanken om spontan regression af brystkræft, idet ikke én af de 549 kvinder med ubehandlet brystkræft, som blev undersøgt, havde en lavere udbredningsgrad af tumor ved død end på diagnosetidspunktet. Denne rapport viser, at en overlevelsesanalyse over ubehandlet brystkræft, baseret på Cancerregisteret, sat i relation til behandlet brystkræft ikke er meningsfuld, idet næsten alle kvinder med brystkræft bliver behandlet for deres sygdom før eller senere. Hvis patienten selv har fravalgt behandling uden bestemt grund, hvilket kun ifølge vore oplysninger skete i 22 tilfælde initialt og i 17 tilfælde på langt sigt, bliver talgrundlaget for en overlevelsesanalyse insufficient. En tidligere statistisk rapport fra Cancerregisteret om overlevelsen for de 840 kvinder uden registreret behandling er offentliggjort i uddrag i dagspressen (2). Trods advarsler om manglende statistisk styrke blev den tolket fejlagtigt som visende ingen forskel i overlevelsen efter behandlet og ubehandlet brystkræft. Vi må på basis af dette studie betegne den statistiske rapport som obsolet og uden nogen mening. En sand vurdering af overlevelse efter ubehandlet versus behandlet brystkræft kan kun fås ved en randomiseret undersøgelse hvilket med vores viden om sygdommens naturhistorie vil være uetisk at gennemføre.
Summary
Lise H. Christensen, Michael Andersson & Hans Henrik Storm:
Untreated breast cancer in Denmark, 1978-1995.
Ugeskr Læger 2001; 163: 2774-8.
Introduction:
The lack of registration of women who have received no or alternative treatment for breast cancer has been criticised. No distinction is made in the Danish Cancer Register between these patients and those who only receive palliative treatment for other reasons, such as old age, advanced disease, and competing illnesses. We have estimated the number of women in this group of patients, who, in reality, had not received any treatment with the intent to cure under the health care system, and whether a meaningful analysis of survival for these patients is feasible.
Method:
All women with breast cancer diagnosed during the years 1978-1995 were extracted from the Cancer Register, and we isolated those who had been registered as having had no or only palliative treatment and who had survived for a minimum of 45 days after diagnosis. A search was made in the Danish Breast Cancer Co-operative Group register for unreported treatment and the residual group was followed up individually.
Results:
Out of 49.058 women with histologically or cytologically verified breast cancer, the Cancer Register listed 840 women with no registered treatment of their disease. Of these, there were 103 cases of carcinoma in situ. A match with the DBCG register revealed that 188 women had nevertheless been operated on. Among the remaining 549 women, 99 were truly untreated, and for 77 of these the reasons given were another or advanced disease or old age. Only 22 women had initially declined treatment for no specific reason. Five of these had later decided on subsequent curative treatment, which leaves 17 women in the category »breast cancer untreated at her own request« (»untreated breast cancer at own will«). Nine are dead, five had their tumour excised at biopsy, and the remaining three are alive with tumours diagnosed by fine needle aspiration biopsy (1) or thru-cut biopsy (2) after 7.7 and 4 years, respectively.
Conclusion:
This report has shown that a survival analysis based on the Cancer Register of untreated breast cancer in relation to treated breast cancer is not meaningful. A true estimation of survival after untreated versus treated breast cancer can only be achieved through a randomised study, which would be unethical.
Reprints not available. Correspondence: Lise H. Christensen, Kræftens Bekæmpelse, Strandboulevarden 49, DK-2100 København Ø.
Litteratur
1. Cancer Incidence in Denmark 1995. København: Sundhedsstyrelsen, 1998.
2. Ritzau, Brystkræft, statistik helbreder ikke. (RB0328 4 I 0444 ORD/z2), pressemeddelelse lørdag den 25/1 1997.
3. Storm HH, Michelsen EV, Clemmensen IH, Pihl J. The Danish Cancer Registry history, content, quality and use. Dan Med Bull 1977; 44: 535-40.
4. Fischerman K, Mouridsen HT. Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG. Ugeskr Læger 1977; 139: 2493-4.
5. Rostgaard K, Holst H, Mouridsen HT, Lynge E. Do clinical databases render publication-based cancer registries obsolete? The example of breast cancer in Denmark. Cancer Causes Control [i trykken].
6. Kjær M. Alternativ cancerbehandling. Månedsskr Prakt Lægegern 1992; 70: 811-30.
7. Larsen SU, Rose C. Spontan remission af mammacancer. En litteraturundersøgelse. Ugeskr Læger 1999; 126: 4001-4.
8. Everson TC, Cole WH. Spontaneous regression of cancer. Philadelphia: WB Saunders Co, 1965.
9. Lewison EF. Spontaneous regression of breast cancer. Natl Cancer Inst Monogr 1974; 44: 23-5.
10. Krutchik AN, Buzdar AU, Blumenschein GR, Lukemann JM. Spontaneous regression of breast carcinoma. Arch In tern Med 1978; 138: 1734-35.
Antaget den 6. oktober 2000.
Kræftens Bekæmpelse, Dokumentationscentret, forebyggelsesafdelingen, og H:S Rigshospitalet, Finsencenter, onkologisk klinik 5073.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
