|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(20):2766
|
STATUSARTIKEL
Fin Biering-Sørensen
Incidencen af traumatisk rygmarvsskade (RS) er i Danmark 10-15/mio. per år. Hovedparten er mænd (4:1) og primært i aldersgruppen 15-30 år. Omkring halvdelen kommer til skade ved trafikulykker og en fjerdedel ved faldulykker. Ulykkerne medfører lige hyppigt cervikal (tetraplegi) og torakal/lumbal RS (paraplegi). Ikke-traumatiske RS forekommer med omkring samme incidens som de traumatiske RS, men de skadede er ældre og oftere kvinder. Ætiologien til de ikke-traumatiske RS er spinalstenose, diskusprolaps, infektion, tumor, karmisdannelse m.m. Hertil kommer den gruppe, som har deres RS som følge af et myelomeningocele, 15-20 nye tilfælde per år i Danmark. Dødeligheden efter traumatisk RS var før 2. verdenskrig 60-80% inden for det første år efter tilskadekomsten. Dette har ændret sig drastisk i den industrialiserede verden, idet dødeligheden faldt til 30% i 1960'erne, 15% i 1970'erne og ned til 6% i 1980'erne (1). Årsagerne til denne udvikling er mange, heriblandt opbygningen af specialiserede enheder til at tage sig af denne patientgruppe, med en livslang opfølgning mhp. tidlig indsats over for komplikationer. Endvidere har bedre præhospitalsindsats, udviklingen af antibiotika m.m. haft betydning. Indtil halvfjerdserne var nyresvigt og urinvejskomplikationer de primære dødsårsager. I dag er lungekomplikationer og især pneumoni den hyppigste dødsårsag. Andre væsentlige dødsårsager er hjerte-kar-sygdomme, ulykker og selvmord (2). En RS kan medføre ændringer i næsten alle funktioner neden for læsionsniveauet (Boks 1). Hvor meget disse og andre funktioner er påvirket, afhænger af det neurologiske niveau for RS og dennes udbredning. Formålet med den aktuelle fremstilling er at give et kort overblik over den aktuelle status og den nyeste udvikling inden for behandling og (genop)træning af RS samt at give et bud på perspektiverne.
Behandling og (genop)træning
Med baggrund i de mange funktioner, som kan være påvirkede som følge af en RS, vil behandlingen ofte komme til at foregå i et samarbejde mellem flere specialefunktioner, hvor rygmarvsskadelægerne på de to lands-landsdelsafdelinger (Paraplegifunktionen, Reumatologisk afdeling, Viborg Sygehus og Klinik for Para- og Tetraplegi, Rigshospitalet) bør stå for koordineringen. Behandlingen og ikke mindst genoptræningen af patienten med en RS starter umiddelbart efter tilskadekomsten, hvorfor det er vigtigt, at lægerne med indsigt og erfaring med denne patientgruppe er med lige fra starten, dvs. fra indlæggelsen på akutafdelingen.
Boks 1.
Konsekvenser af en rygmarvsskade, herunder funktioner, der kan være påvirket og komplikationer, der ofte forekommer.
– Lammelser med muskelatrofi, spasticitet, kontrakturer
– Følesansudfald med risiko for tryksår
– Vejrtrækningsbesvær ved læsioner i øvre torakale og cervikale rygmarv
– Vandladningsproblemer med risiko for urinvejsinfektioner og nyrepåvirkning
– Tarmtømningsproblemer med risiko for obstipation
– Seksualfunktionspåvirkning og for mænd tillige fertilitetsnedsættelse
– Endokrine og metaboliske ændringer bl.a. som følge af den fysiske inaktivitet
– Knogleafkalkning med øget frakturtendens
– Blodkar- og blodtrykspåvirkning hypotension og svær hypertension ved læsioner over T6 (autonom hyperrefleksi), desuden øget risiko for dyb venetrombose
– Temperaturreguleringen er kompromitteret og hyperhidrose (reflekssved) er hyppig
Initial behandling
Den akutte behandling indebærer ved traumatiske læsioner ofte stabilisering af en fraktureret columna og behandling af andre komplikationer inkluderende frakturer, intraabdominale og torakale læsioner, hovedskader m.m. Multicenterstudier har vist, at RS kan begrænses ved brug af methylprednisolon inden for de første otte timer efter en traumatisk RS. Så hurtigt som muligt gives en intravenøs bolus (30 mg/kg), som følges op med en intravenøs infusion (5,4 mg/kg per time i 24-48 timer). Hvis behandlingen startes inden for tre timer efter tilskadekomsten, fortsættes i 24 timer, men såfremt den er startet 3-8 timer efter, fortsættes i 48 timer. Der er ikke indikation for denne behandling ved start senere end otte timer efter tilskadekomsten (3). For at kunne følge ændringerne i en RS bør alle nye patienter med RS så hurtigt som muligt efter læsionen klassificeres i henhold til den internationalt accepterede, neurologiske klassifikation for RS (4). Denne bør altid gentages i tilfælde af, at neurologiske ændringer opstår. Vejrtrækningen skal monitoreres, specielt for personer med læsioner over T6. Ved RS over C5 er innerveringen af diaphragma involveret, hvilket medfører, at respirationsstøtte er nødvendig, og stimulation af nn. phrenici kan senere være indiceret. I det tidlige forløb skal gives lungefysioterapi såvel som CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Så snart som muligt skal urinblæren tømmes ved intermitterende kateterisation med intervaller, der sikrer blærefyldninger på mindre end 500 ml. Bakteriuri er almindelig, men antibiotika er kun indiceret ved tegn på urinvejsinfektion. Der er risiko for udvikling af urinvejssten, blæretømning ved højt tryk m.m., med nyrepåvirkning til følge. Derfor er livslang overvågning af urinvejene nødvendig, selv om den enkelte med RS ikke selv føler, der er noget galt. De vil ofte pga. deres RS ikke have de samme advarselssignaler som personer uden RS. For at mindske risikoen for paralytisk ileus gives kontinuerligt enteral ernæring. Så længe tarmen er atonisk, kan digital tømning være nødvendig samtidig med administrationen af afføringsmidler. Med baggrund i stor risiko for dyb venetrombose og dermed lungeemboli, specielt i de første 12 uger efter en RS, anbefales det at give lavmolekylært heparin og individuelt tilpassede kompressionsstrømper. På grund af den nedsatte sympatiske tonus vil der ske et blodtryksfald, som er større, jo mere kranialt RS er lokaliseret, dvs. for en tetraplegiker er et BT på 90/60 mmHg ganske normalt. Endvidere har alle personer med en RS over T6 en risiko for at udvikle autonom hyperrefleksi, som kan medføre BT-stigninger op til 300/160 mmHg, med fare for hjerneblødning. Opmærksomhed og kendskab til behandling og forebyggelse er afgørende. Ofte udløses autonom hyperrefleksi af en overfyldt urinblære, og det forhøjede BT føles primært som pulserende nakkehovedpine. Umiddelbart skal personen sidde op, og stramme beklædningsgenstande løsnes. I øvrigt kan tilstanden, når der tages hånd om den i tide, klares ved administration af nifedipin 10 mg sublingualt (5). I de tidlige stadier efter en RS bør patienten vendes hver 2.-3. time for at undgå udviklingen af tryksår. Tilsvarende skal forebyggelsen af kontrakturer starte umiddelbart efter tilskadekomsten. Psykologbistand er en naturlig del af krisebehandlingen, og de pårørende inddrages så tidligt og meget som muligt.
Denne artikel bringes som led i Ugeskrift for Lægers serie i anledning af Bevægeapparatets årti.
Genoptræningen
I forbindelse med rehabiliteringen fortsætter de ovenfor beskrevne tiltag, samtidig med at funktionstræning og træning i daglige aktiviteter intensiveres og de nødvendige hjælpemidler tilpasses, herunder liggeunderlag, kørestol og siddepuder mhp. forebyggelse af tryksår. Tryksår er den komplikation, der giver anledning til flest indlæggelsesdage. Derfor skal den enkelte med RS også instrueres grundigt i forebyggelse heraf. Der skal findes frem til den mest hensigtsmæssige vandladningsmetode, og i dag er det hyppigst intermitterende selv-kateterisering, såfremt den rygmarvsskadede person har tilstrækkelig håndfunktion til at gennemføre proceduren. Reflekstømning af blæren, fx ved blære-bankning, anvendes nu sjældent pga. risikoen for høje tryk i blæren med risiko for refluks. Derfor skal blærefunktionen også monitoreres med urodynamiske undersøgelser. Af sociale årsager kan permanent kateter være den rigtige løsning, og i så tilfælde bør anvendes suprapubisk kateter. Farmakologisk behandling kan inkludere antikolinergika, a-adrenerge receptorblokkere, spasmolytika m.m. Forskellige kiurgiske procedurer kan komme på tale, såsom blæreaugmentation, vesikoappendikokutaneostomi, sfinkterotomi, kontinent ureteroenterokutaneostomi, ureteroileokutaneostomi a.m. Bricker, anterior sakralrodsstimulator (Brindley stimulator) m.m. Inkontinenshjælpemidler er ofte nødvendige. Tilsvarende skal den bedst mulige tarmtømningsmetode findes mhp. forebyggelse af inkontinens samt mest mulig mindskning af tiden for tarmtømningen (6). Tarmtømningen kan evt. stimuleres manuelt rektalt, medens manuel udtømning i andre tilfælde vil være nødvendig, afhængig af tarmfunktionstypen. Laksantia er ofte nødvendige, og højt skyl kan være en mulighed i udvalgte tilfælde, specielt hos børn med myelomeningocele. Kirurgi i form af appendikokutaneostomi, vha. hvilken der kan foretages antegrad skylning af colon og rectum, kan være en mulighed. Kolostomi kan være løsningen i udvalgte tilfælde. For både kvinder og mænd er den seksuelle orgasme oftest påvirket som følge af den manglende eller nedsatte sensibilitet. Kvinderne skal være opmærksomme på, at de kan have nedsat eller manglende vaginal sekretion, hvorfor anvendelsen af vandbaseret creme kan være nødvendig i forbindelse med coitus. Kvinders fertilitet er normal, men ved graviditet kan der de sidste måneder være en øget tendens til urinvejsinfektioner. I forbindelse med selve fødslen skal man være opmærksom på risikoen for autonom hyperrefleksi, samt at bækkenbunden er lammet. Mænd med RS regnedes for blot få år siden for såvel impotente som infertile. Denne situation er nu totalt ændret. Med sildenafil (Viagra) kan 70-80% af mænd med RS få erektion. Hvis erektionen ikke er langvarig nok, kan anvendes en pubesring, som ikke bør anvendes mere end 30 min. Hvis der ikke er effekt af sildenafil, vil de fleste kunne opnå erektion ved anvendelse af intrakavernøs injektion af prostaglandin E1 (7). Ejakulation kan fremkaldes vha. penil vibration hos 70-80%, og de øvrige vil vanligvis kunne få ejakulation ved rektal elektrostimulation (7). Fertiliteten er dog fortsat nedsat pga. dårlig sædkvalitet. Men ved anvendelse af de til rådighed stående midler i form af in vitro-fertilisering mv. er det i dag muligt at opnå graviditet hos partnere til mænd med RS i en frekvens, der er sammenlignelig med frekvensen hos par uden RS. Behandlingen af svær, generaliseret spasticitet er bedret betydelig med muligheden for at anvende intratekal baclofen vha. en indopereret pumpe, som fyldes hver eller hver anden måned. I øvrigt behandles spasticitet med udspændinger, elektrisk stimulering, oral baclofen, tizanidin, dantrolen m.m. Andre operative indgreb anvendes i dag kun sjældent. Smertebehandlingen er fortsat et stort problem for mange med RS. På det medicinske område er det fortsat langt hen ad vejen et spørgsmål om at prøve sig frem. Gabapentin, tricykliske antidepressiva m.fl. synes at kunne hjælpe nogle. Kirurgisk behandling har været anvendt men endnu uden overbevisende resultater. Demineralisering indtræder meget hurtigt hos personer med RS. Allerede efter 18 måneder er knoglemineralindholdet i proksimale tibia faldet til 50%, hvilket også medfører, at risikoen for frakturer er betydelig øget ved RS. Ved elektrisk stimulering af musklerne i underekstremiteterne er det muligt at øge knoglemineral-indholdet, men det forudsætter, at stimuleringen vedligeholdes fremover. I modsætning til tidligere er det sjældent, at personer med RS mobiliseres i høje stativer mhp. gangfunktion, selv om nye tiltag inden for dette område er ved at se dagens lys (8). Dette er bl.a. på grund af, at kørestolene er forbedret, og den almindelige adgang for personer i kørestol er blevet lettere. Derimod anbefales det, at den enkelte i sin dagligdag anvender et ståstøttebord eller en kørestol med mulighed for standfunktion mhp. stående mobilisering. Elektrisk stimulering anvendes i dag i stigende grad, herunder mhp. at opnå funktion, og for enkelte C5-tetraplegikere har Freehand Systemet vist sig at være et godt hjælpemiddel i hverdagen. I almindelighed bør alle tetraplegikere vurderes af håndkirurg inden udskrivelsen fra den primære genoptræning mhp. vurdering af evt. mulige tiltag til bedring af funktionen, men en operation bør ikke gennemføres førend 12-18 måneder efter RS. Med baggrund i det livslange handicap og de mange risici, en person med RS har for komplikationer i løbet af livet, tilbydes et generelt undervisningsprogram. Information og forståelse af egen situation er afgørende for at mindske risikoen for komplikationer fremover. I dag er mulighederne for at leve et aktivt liv efter en RS gode, derfor er det også vigtigt, at psykiske og sociale forhold tilgodeses i rehabiliteringsprocessen for at give den størst mulige livskvalitet. Inden udskrivelsen fra den primære genoptræningsperiode skal de nødvendige hjælpemidler være tilpasset, og de fremtidige muligheder i relation til bolig, transport, job/pension, fritidsaktiviteter mv. være vurderet og nødvendige tiltag taget.
Livslang opfølgning
På grund af risikoen for komplikationer følges personer med RS livslangt i et af rygmarvsskadecentrene. Vurdering af vandladningsfunktionen og urinvejene, tarmtømningen, huden og bevægeapparatet m.m. foretages mindst hvert andet år og i de første par år hyppigere. Eventuelle neurologiske ændringer vurderes for så tidligt som muligt at opfange komplikationer som fx posttraumatisk syringomyeli. I forbindelse med kontrollerne vurderes det også, om den pågældende vil kunne have glæde af nogle af de nye muligheder, der er fremkommet siden sidste kontrol.
Boks 2.
Anvendelse af elektrisk stimulering i behandling og træning af rygmarvsskadede personer.
Vejrtrækning og hoste
Implanterede elektroder til nn. phrenici mhp. diaphragmastimulering for vejrtrækning Overfladestimulering af abdominalmuskulaturen mhp. facilitering af hostefunktionen
Blære- og tarmtømning
Implanterede elektroder ved de anteriore sakralrødder (S2-4) Forskellige former for neuromodulering ved stimulering af bl.a. n. pudendus
Mandlig fertilitet
Rektal elektrostimulering mhp. ejakulation
Bevægeapparatet
Overfladestimulering mhp. modvirkning af muskelatrofi, bedring af kondition, øgning af knoglemineralindholdet i underekstremiteterne m.m. Overfladestimulering mhp. dæmpning af spasticitet Implanterede epimysale elektroder sv.t. håndens muskler (Freehand System) Overfladestimulering mhp. bedring af hånd-, stand- og gangfunktion
Sårbehandling
Ved anvendelse af hudelektroder
Perspektiver
Reparation af den neurologiske skade er naturligvis det ultimative ønske hos enhver, der har pådraget sig en RS, og de seneste års forskning har også bragt nyt håb inden for dette område, selv om vejen fortsat er lang, og det vil tage adskillige år, inden vi vil kunne forvente anvendelse af disse resultater på mennesker. International Spinal Research Trust har for nylig afdækket, i hvilke retninger forskningen netop nu skal dirigeres for at nå målet (9): Forebygge/minimere traumets umiddelbare ødelæggende virkninger i form af sekundær nervecelledød, inflammation og glial arvævsdannelse. Minimere de hæmmende egenskaber i CNS-miljøet og maksimere de trofiske faktorer og vækstpotentialet i de beskadigede nerveceller. Øget forståelse af det aksonale guidningsystem, som er nødvendigt for at dirigere nervecellernes udvækst mhp. at etablere funktionelle forbindelser. Optimering af funktionen af overlevende axoner ved ikke-komplette læsioner. Der skal udvikles metoder, så det bliver muligt at vurdere en effekt hos mennesker uden risiko for, at der sker tab af funktion. Indtil reetablering af nerveforbindelser bliver mulig, vil den praktiske udvikling og forskningen gå efter muligheder, der kan forbedre funktionerne, uden de dog bliver som inden RS. I denne forbindelse er funktionel elektrisk stimulering (FES) en mulighed, der allerede anvendes i stor udstrækning (Boks 2). Den fremtidige udvikling inden for dette område indebærer, at systemerne bliver mindre, lettere, mere effektive, sikrere og mere kosmetiske, bliver nemmere at anvende, både for brugere og klinikeren. Endvidere vil vi se indbygning af en lang række feedbacksystemer, der vil gøre systemerne bedre. Indikationerne for brugen af FES vil også gradvist udvides fra de få udvalgte, til at en større del af dem med RS kan få glæde af denne teknologi. Teknologien vil generelt blive et vigtigt element for at bedre mulighederne for personer med RS, både i udviklingen af specifikke behandlinger, og ikke mindst mht. udvikling af bedre og bedre hjælpemidler, der kan lette hverdagen. Der vil ske en fortsat udvikling af mulighederne inden for de centrale områder som blære- og tarmtømning, men samtidig er der håb om, at de store områder relateret til spasticitets-(10) og smertebehandling vil få et skub fremad, idet det er problemer, der i det daglige er til stor gene for en stor del af de personer, som har RS.
Reprints not available. Correspondence: Fin Biering-Sørensen, Klinik for Para- og Tetraplegi, Neurocentret, H:S Rigshospitalet, Havnevej 25, DK-3100 Hornbæk. E-mail: finbs@rh.dk
Litteratur
1. Ducker TB. Treatment of spinal cord injury. N Engl J Med 1990; 322: 1459-61.
2. Hartkopp A, Brønnum-Hansen H, Seidenschnur AM, Biering-Sørensen F. Survival and cause of death after traumatic spinal cord injury. A long-term epidemiologic survey from Denmark. Spinal Cord 1997; 35: 76-85.
3. Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, Leo-Summers L, Aldrich EF, Fazl M et al. Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. Results of the Third National Acute Spinal Cord Injury Randomized Controlled Trial. National Acute Spinal Cord Injury Study. JAMA 1997; 277: 1597-604.
4. International Standards for Neurological Classfication of Spinal Cord Injury. Revised. American Spinal Injury Association and International Medical Society of Paraplegia. Chicago, Illinois, 2000.
5. Clinical practice guidelines: acute management of autonomic dysreflexia. J Spinal Cord Med 1997; 20: 284-308.
6. Clinical practice guidelines: neurogenic bowel management in adults with spinal cord injury. J Spinal Cord Med 1998; 21: 248-93.
7. Monga M, Bernie J, Rajasekaran M. Male infertility and erectile dysfunction in spinal cord injury: a review. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 1331-9.
8. Barbeau H, Ladouceur M, Norman KE, Pepin A, Leroux A. Walking after spinal cord injury: evaluation, treatment, and functional recovery. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 225-35.
9. Ramer MS, Harper GP, Bradbury EJ. Progress in spinal cord research. A refined strategy for the International Spinal Research Trust. Research review. Spinal Cord 2000; 38: 449-72.
10. Taricco M, Adone R, Pagliacci C, Telaro E. Pharmacological interventions for spasticity following spinal cord injury (Cochrane Review). I: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.
Antaget den 19. marts 2001.
Klinik for Para- og Tetraplegi, Afdeling TH, Neurocentret, H:S Rigshospitalet.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
