|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(20):2782
|
ORIGINAL MEDDELELSE
Marianne Kirchhoff, Jan Renneberg, sygeplejerske Karin Damkjær, sygeplejerske Inge Pietersen & Marianne Schroll
Resumé
Formål:
– at afklare, om tranebærsaft givet til patienter på et geriatrisk afsnit kan reducere hyppigheden af behandlingskrævende urinvejsinfektioner (UVI) i forhold til et andet afsnit, hvor der gives almindelig saft
– at beskrive hvilke symptomer og tegn, der fører til urindyrkning
– at vurdere prøvetagningsmetoden ved en sammenligning af dyrkning af urin taget fra bækken og urin udtaget ved steril engangskateterisation.
Metoder:
Ved mistanke om UVI noteredes lægelig indikation for urindyrkning på struktureret symptomskema. Kvinder fik foretaget dyrkning såvel fra bækkenurin som efter engangskateterisation. Mænd fik taget midtstråleurinprøve. Effektmål: Hyppighed af symptomer, som fører til urindyrkning, signifikant bakteriuri, anvendelse af antibiotika.
Resultater:
I en tredjedel af indlæggelserne blev der sendt urinprøver til dyrkning og resistensbestemmelse (140/338). I 23% af dyrkningerne var disse begrundet i almensymptomer, mens årsagen i 62% af tilfældene var begrundet i vandladningssymptomer. Der var signifikant vækst i 54% af dyrkningerne, og i 44% førte oplysningen til antibiotisk behandling. Der var ingen forskel på hyppigheden af behandlede UVI på de to afsnit. Jo flere symptomer patienterne havde, desto større andel blev sat i behandling. I samtlige tilfælde af dobbelt prøvetagning (n=54) var der overensstemmelse mellem urinprøver taget ved engangskateterisation og bækkenurinprøver.
Konklusion:
Servering af tranebærsaft på en geriatrisk afdeling, hvor den gennemsnitlige indlæggelsestid var knap fire uger, reducerede ikke hyppigheden af behandlede urinvejsinfektioner i forhold til et lignende afsnit, hvor der serveredes traditionel, rød saft. Der blev foretaget unødigt mange urindyrkninger. Urindyrkninger fra bækkenurinprøver er hos kvinder fuldt sufficiente.
Urinvejsinfektioner (UVI) hos hospitalsindlagte ældre forekommer hyppigt, kan medføre forlængede ophold på hospitalet og kan give, eller forværre, eksisterende vandladningsproblemer. Som følge af den hyppige forekomst af UVI er der et stort behov for profylaktiske foranstaltninger, der ikke er baseret på antibiotikabehandling. Inden for folkemedicinen har tranebærsaft ry for at modvirke urinvejsinfektion. I en klinisk kontrolleret, dobbeltblind undersøgelse blandt ældre kvinder fandt man, at tranebærsaft i forhold til placebo reducerede hyppigheden af pyuri og bakteriuri (1). Forskellen mellem de to grupper sås først efter mere end en måneds indtagelse. Effekten menes at være betinget af, at der i tranebær findes stoffer, der blokerer receptorer på colibakteriers fimbriae, således at de ikke kan adhærere til urotelcellerne (2, 3) Det er velkendt, at mange ældre har bakterier i urinen, uden at dette forårsager symptomer. Hyppigheden af asymptomatisk bakteriuri angives at være 10-20% blandt hjemmeboende og op mod 50% blandt institutionsbeboere (4, 5). Hos ældre patienter, hvor man mistænker symptomgivende urinvejsinfektion, kan det være vanskeligt at få urin til bakteriologisk undersøgelse, specielt hvis det drejer sig om inkontinente eller immobile patienter. Som følge deraf er der behov for en valideret metode til prøvetagning og vurdering af urinprøvesvar. Formålet med denne undersøgelse var at
1) afklare, om tranebærsaft givet til patienter under indlæggelsen på et geriatrisk afsnit kunne reducere hyppigheden af behandlingskrævende UVI i forhold til et andet afsnit, hvor der blev givet almindelig saft.
2) beskrive hvilke symptomkomponenter og tegn, der førte til urindyrkning, og disse kliniske parametres relation til dyrkningsresultatet.
3) vurdere prøvetagningsmetoden ved sammenligning af dyrkning af urin taget fra bækken med urin udtaget ved steril engangskateterisation.
Materiale og metode
Alle patienter indlagt i perioden fra maj 1996 til april 1997 på to afsnit på geriatrisk afdeling blev inden for de første to dage efter indlæggelsen informeret om undersøgelsen. Patienter, der pga. demens eller svær, somatisk sygdom ikke var i stand til at tage stilling til, om de ville indgå i projektet, kunne ikke deltage. Ud over andre drikkevarer skulle deltagere på det ene afsnit dagligt indtage to glas a 175 ml tranebærsaft og på det andet afsnit to glas anden rød saft, svarende til den mængde saft, der blev indtaget i ovennævnte undersøgelse (1). Der blev i perioder på begge afdelinger ført regnskab med, at patienten indtog den aftalte mængde saft. Ved mistanke om UVI skulle der efter lægeordination sendes urin til dyrkning og resistensbestemmelse (urin D+R), og ordinerende læge skulle udfylde et afkrydsningsskema vedrørende: feber, forhøjede infektionsparametre (SR, CRP, leukocyttal), påvirket almentilstand, dysuri, pollakisuri, inkontinens, smerter. Ud over dyrkning blev der ikke foretaget andre undersøgelser af urinen, specielt ikke undersøgelse for leukocyturi eller tilstedeværelse af nitrit. Prøvetagningsmetoder: urinprøven blev hos mænd taget som midtstråleurin. Hos kvinder blev der både taget en bækkenurin og efter ca. en halv time en steril kateterurin med lavfriktionsengangskateter. Bækkenurin blev efter almindeligt nedre toilette opsamlet i bækken renset i almindelig bækkenkoger ved 93º C. Håndtering af urinprøver: urinprøven blev opbevaret ved +4ºC. På mikrobiologisk afdeling blev urinen ved modtagelsen som rutine udsået semikvantitativt på blodmedie samt på selektivt medie for gramnegative bakterier. Dagen efter blev der afgivet svar om vækstgrad og bakterieart, således at >10.000 bakterier per ml urin blev bedømt som signifikant bakteriuri. Ved fund af mere end tre forskellige slags bakterier bedømtes urinen som forurenet, og en ny dyrkning blev foreslået frem for at behandle. Bakterieforekomst <10.000 bakterier af én slags per ml urin blev anset for insignifikant, medmindre særlige årsager blev angivet på rekvisitionen. Behandling af UVI: håndteredes af afdelingens læger i henhold til gældende instruks. Data, der blev registreret: Ud over administrative data registreredes dato for ordination af urinprøve, prøvetagningsmetode, symptomer, resultat af urin D+R og, ved signifikant vækst, bakterietype (men ikke kvantitet) samt hvorvidt patienten blev sat i antibiotisk behandling. I tilfælde af mistanke om forurenet urinprøve blev der taget en ny, hvis dyrkningsresultat registreredes, mens hyppigheden af muligt forurenede prøver ikke blev registreret. Endvidere registreredes det, om patienten under indlæggelsen havde haft kateter à demeure (KAD). Undersøgelsen er godkendt af Etisk Komité.
Statistik
Til vurdering af forskelle i indlæggelsestid er anvendt Mann-Whitney, ellers er anvendt chi2-test. Også til vurdering af forskelle i hyppigheden af UVI mellem tranebær- og referenceafdelingen er anvendt chi2-test, idet afdelingerne må anses for sammenlignelige, og forskelle ikke kan tilskrives forskelle i hygiejniske forskrifter eller håndtering af urinvejsklager.
Resultater
I alt var der 623 indlæggelser på de to afsnit, overvejende fra andre hospitalsafdelinger. I 38 tilfælde blev patienten ikke informeret, enten pga. akut sygdom eller fordi patienten var indlagt for kortvarigt. Henholdsvis 187 og 151 på tranebær- og referenceafsnittet accepterede at deltage (Tabel 1 [se UFL 163/20, p. 2783, 14. maj 2001]). Der var ingen forskel på den mediane indlæggelsestid for deltagerne (27 dage, range 1-192) og ikke-deltagere (24 dage, range 1-139), ligesom der ikke var forskel i indlæggelsestiden på de to afsnit. Også kønsfordelingen var ens på de to afsnit. På indlæggelsestidspunktet var 9% af deltagerne i antibiotisk behandling, ens på de to afsnit. I alt 13 patienter havde permanent KAD, mens otte patienter havde KAD en kortere periode under indlæggelsen. Hyppighed af behandlingskrævende UVI og forekomst på de to afsnit: Ved en tredjedel af indlæggelserne mistænkte man UVI én eller flere gange (Tabel 1). Af de i alt 140 urindyrkninger fandtes vækst i 76, men i 19 tilfælde fandtes ikke indikation for at behandle på det tidspunkt, svaret indløb. Det var således kun 44% af de tilfælde, hvor man mistænkte UVI, at mistanken resulterede i antibiotisk behandling. Af 13 patienter med permanent KAD blev kun en behandlet med antibiotika, mens fem af de patienter, der havde haft KAD en periode, blev behandlet tilsammen syv gange. På tranebærafsnittet mistænkte man oftere (38%) UVI end på referenceafsnittet (29%), men på trods af flere urinprøver var hyppigheden af behandlede urinvejsinfektioner ens. På begge afsnit blev 14% af patienterne behandlet én eller flere gange (Tabel 2 [se UFL 163/20, p. 2784, 14. maj 2001]), og hyppigheden af negative urin D+R udgjorde 51% og 38% på henholdsvis tranebær- og referenceafsnittet (Tabel 3 [se UFL 163/20, p. 2784, 14. maj 2001]). Relation til indlæggelsestid: På begge afsnit blev 75% af urinprøverne taget inden for den første indlæggelsesmåned. Der var ingen forskel på de to afdelinger mht. hyppigheden af behandlede infektioner i relation til tid, specielt var hyppigheden af UVI efter 4-ugers-indlæggelse ens på de to afsnit. Ætiologi: Af prøver med signifikant vækst fandtes Escherichia coli i 61%. Der var ingen forskel på de to afsnit mht. dette. Hyppigheden af af E. coli i prøver taget efter mere end 4-ugers-indlæggelse var også ens på de to afsnit. Symptomer og disses relation til dyrkningsresultat og behandling: I 12 tilfælde blev urinprøve sendt uden lægeordination. I de øvrige tilfælde forelå beskrivelse af, hvilke symptomer og fund der var årsag til at mistænke UVI (Tabel 4 [se UFL 163/20, p. 2784, 14. maj 2001]). Vandladnings- og almensymptomer forekom lige hyppigt hos mænd og kvinder, selv om der fandtes en insignifikant tendens til at kvinder (28%) oftere end mænd (12%) led af dysuri. Der var på de to afsnit ingen forskel på, hvor ofte de enkelte symptomer var angivet som årsag til, at urinprøven blev taget, undtagen inkontinens, der dobbelt så ofte blev angivet som årsag på referenceafsnittet (32% mod 17%, p<0,02). I 23% af dyrkningerne var almensymptomer (febrilia, påvirket almentilstand eller forhøjede infektionsparametre) alene angivet som indikation, mens årsagen i 62% af tilfældene udelukkende henførtes til vandladningssymptomer. Jo flere symptomer patienterne havde, des større andel blev sat i behandling (Tabel 5 [se UFL 163/20, p. 2784, 14. maj 2001]). Symptomkombinationen feber ledsaget af pollakisuri eller dysuri forekom i kun 6% af tilfældene, men 88% af disse patienter blev behandlet. Urinprøve taget ved steril engangskateterisation kontra bækkenurin: I 54 tilfælde blev begge urinprøver taget. I samtlige tilfælde var der overensstemmelse mellem de to prøver, i 30 tilfælde var der vækst af samme bakterie i begge prøver, og i 24 tilfælde var begge negative.
Diskussion
Dette arbejde fra en geriatrisk afdeling viste, at en tredjedel af alle indlagte patienter havde symptomer på UVI førende til urin D+R, men kun i 44% af disse tilfælde resulterede undersøgelsen i antibiotisk behandling. Urindyrkning fra bækkenurin gav nøjagtig samme mikrobiologiske resultater som urin taget ved steril engangskateterisation. Der var ingen påviselig effekt af tranebærsaft givet forebyggende i ét sengeafsnit sammenlignet med et andet, hvor der blev serveret anden saft for patienterne. Tranebærsaft er i en klinisk placebokontrolleret undersøgelse vist at kunne reducere hyppigheden af bakteriuri (1). Hensigten med vores undersøgelse var ikke at gentage dette, men at undersøge om man også kunne påvise effekt ved praktisk brug i en geriatrisk afdeling. En egentlig randomisering til tranebærsaft eller almindelig saft blev ikke foretaget på anden måde end, at det var tilfældigt, hvilket afsnit nye patienter kom på. Dette feasibility-design kan medføre mulighed for fejltolkninger. På grund af tranebærsafts karakteristiske smag var det klart for både patienter og personale, hvilken saft der blev serveret. Designet kan derfor have været medvirkende årsag til den særligt lave deltagelsesprocent på referenceafdelingen, idet motivationen til at deltage måske var mindre, når man som »kontrol« ikke havde udsigt til gevinst. Desuden kan personalets viden om hvilken saft, der blev serveret, have ændret vanlige indikatorer for at mistænke UVI. En almindelig grund til at mistænke UVI er lugt, som ofte findes i forbindelse med bakteriuri. I praksis medfører denne lugt ofte, at der tages urin D+R. Indtagelse af tranebærsaft medfører, at urinen ikke lugter, hverken i forbindelse med inkontinens eller infektion. Når flere patienter undersøges, vil det være sandsynligt at finde øget hyppighed af signifikant bakteriuri. Da det ikke var tilfældet i tranebærafdelingen kunne det måske tale for, at tranebærsaft trods alt reducerede hyppigheden af bakteriuri. Virulensen af E. coli må antages at være ens på de to afsnit. Man kunne forestille sig, at også den røde saft indeholdt stoffer, der kunne reducere hyppigheden af UVI, fx ved at gøre urinen sur, hvis saften eksempelvis indeholdt store mængder C-vitamin. Den anvendte røde saft var af den type, som kan købes i de fleste supermarkeder, et blandingsprodukt af forskellige danske bær, men ikke bær af samme familie som tranebær. C-vitamin-indholdet var ikke kvantiteret, og ifølge producenten var der ikke tilsat C-vitamin. Det er derfor ikke sandsynligt, at almindelig rød saft skulle modvirke bakteriuri og derved have sløret effekten af tranebær. Generelt var deltagelsesprocenten lav. Den væsentligste årsag hertil var, at patienter med betydende demens ikke kunne inkluderes. Da man ikke kan forestille sig, at en profylaktisk effekt af tranebærsaft skulle være anderledes hos demente end ikke-demente, kan den lave deltagelsesprocent ikke tillægges betydning for resultatet. I den kontrollerede, amerikanske undersøgelse (1) blev forskellen mellem grupperne først synlig efter 1-2 måneders behandling. I en geriatrisk afdeling med median liggetid på 24 dage vil man ikke opnå en sådan »seneffekt«. Uafhængigt af aktuelle undersøgelse vil der findes patienter, hvor man ud fra almindelige kliniske kriterier vil kunne foreslå tranebærsaft profylaktisk. Indikation for at mistænke og behandle bakteriuri er, at patienten har symptomer. Symptomerne vil naturligvis afhænge af, hvor i urinvejene infektionen er lokaliseret, og vil almindeligvis variere fra feber med påvirket almentilstand til forskellige vandladningsgener, nyopståede eller forværrede. Hos ældre er der dog flere forhold at tage i betragtning. På den ene side kan symptomer på infektion hos svækkede gamle være ukarakteristiske og blot vise sig som konfusion eller tab af færdigheder. På den anden side er hyppigheden af asymptomatisk bakteriuri høj hos ældre, som også har en høj hyppighed af vandladningssymptomer. Symptomer og fund vil derfor ofte være til stede samtidig uden kausal sammenhæng (6). Hos ældre står man således ofte i et dilemma mellem at overse en infektion eller give en unødvendig behandling. På geriatriske afdelinger er urin D+R en af de hyppigst ordinerede undersøgelser, ofte på tvivlsomt grundlag (7). Det har været forsøgt at indskyde en specificitetsundersøgelse i form af urinstix for leukocytter og nitrit. Imidlertid har flere undersøgelser på geriatriske patienter vist (8, 9), at antallet af falsk positive og falsk negative fund ved stix var så stort, at undersøgelsesmetoden er blevet forladt. I denne undersøgelse fandt vi, at jo flere samtidig tilstedeværende symptomer der var, des hyppigere blev patienten sat i behandling. Det er imidlertid ikke registreret, hvorvidt behandlingen havde effekt på symptomerne, og det vides derfor ikke, i hvilke tilfælde behandlingen var relevant. Hvad angår prøvetagningsmetode er hidtil anbefalet midtstråleurin, hvilket kan være en vanskelig opgave hos syge ældre. Den her fundne overensstemmelse mellem urinprøver taget ved steril engangskateterisation og almindelig bækkenurin er også fundet ved flere nyere undersøgelser (10). Denne viden vil i fremtiden gøre det lettere at få urin D+R. Alt i alt må man konkludere, at servering af tranebærsaft på en geriatrisk afdeling, hvor den gennemsnitlige indlæggelsestid er knap fire uger, ikke reducerede hyppigheden af behandlingskrævende urinvejsinfektioner i forhold til en lignende gruppe ældre, der fik serveret anden saft. Desuden viste undersøgelsen, at der foretages for mange unødvendige urindyrkninger, og at urinprøver taget fra bækkenurin er sufficiente hos kvinder. Feber ledsaget af pollakisuri eller dysuri var den bedste indikation for behandling, men der er behov for yderligere undersøgelser, der kan belyse symptomer i relation til effekt af behandling.
Summary
Marianne Kirchhoff, Jan Renneberg, Karin Damkjær, Inge Pietersen & Marianne Schroll:
Can ingestion of cranberry juice reduce the incidence of urinary tract infections in a department of geriatric medicine?
Ugeskr Læger 2001; 163: 2782-6.
Introduction:
The incidence of urinary tract infections was compared in two geriatric units, where patients were offered cranberry juice and the usual mixed berry juice, respectively.
Methods:
In all cases where urinary tract infection was suspected, the doctors noted symptoms and signs used as indication for urinary culture. The urine collected from men was the usual midflow specimen, whereas the specimens from women were taken from a bedpan and by catheter. End points were the prevalence of symptoms leading to urine culture, specimens with significant growth of bacteria, and the use of antibiotics.
Results:
Urine specimens were cultured in 140/338 cases. The reason for culture in 23% was general symptoms and in 62% urinary tract symptoms. A significant growth of bacteria was found in 54% and this information led to antibiotic treatment in 44%. In all cases (n=55) where bedpan and catheter specimens were taken, the results were identical.
Conclusion:
Cranberry juice in a geriatric department, where the mean stay was 4 weeks, did not influence the incidence of urinary tract infections.
Reprints: Marianne Kirchhoff, Hestetangsvej 63, DK-3520 Farum.
Litteratur
1. Avorn J, Monane M, Gurwitz JH, Glynn RJ, Choodnovskly I, Lipsitz LA. Reduction of bacteriuria and pyuria after ingestion of cranberry juice. JAMA 1994; 271: 751-4.
2. Zafriri D, Ofec I, Adar J, Pocino M, Sharon N. Inhibitory activity of cranberry juice of adherence of type 1 and type P fimbriated Esche-richia coli to eukaryotic cells. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33: 92-8.
3. Ofec I, Goldhar J, Zafriri D, Lis H, Adar J, Sharon N. Anti-Escherichia coli adhesin activity of cranberry and blueberry juices. N Engl J Med 1991; 324: 1599.
4. Boscia JA, Kobasa WD, Knight RA, Abrutyn E, Levison ME, Kaye D. Epidemiology of bacteriuria in an elderly ambulatory population. Am J Med 1986; 80: 208-14.
5. Nicolle LE. Urinary tract infections in long-term care facillities. Infection control and hosptital epidemiology. 1993; 14: 220-5.
6. Boscia JA, Kobasa WD, Abrutyn E, Kaplan AM, Kaye D. Lack of association between bacteriuria and symptoms in the elderly. Am J Med 1986; 81: 979-82.
7. Clague JE, Horan MA. Urine culture in the elderly: scientifically doubtful and practically useless? The Lancet 1994; 344: 1035.
8. Madsen OR, Faber M, Phillipsen L, Frimodt-Møller N. Påvisning af bakteriuri hos ældre indlagte patienter. Ugeskr Læger 1992; 154: 3682-6.
9. Ouslander JG, Schapira M, Schnelle JF, Fingold S. Pyuria among chronically incontinent but otherwise asymptomatic nursinghome residents. JAGS 1996; 44: 420-3.
10. Ouslander JG, Schapira M, Schnelle JF. Urine specimen collection from incontinent female nursing home residents. JAGS 1995; 43: 479-81.
Antaget den 22. november 2000.
H:S Kommunehospitalet, geriatrisk afdeling, og
H:S Bispebjerg Hospital, mikrobiologisk afdeling.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
