|
|
|
| Ugeskr Læger 2001;163(20):2763
|
STATUSARTIKEL EVIDENSBASERET MEDICIN
Flemming F. Madsen & Lene Bæksgaard Jensen
Langtids oxygenterapi (LTOT) er behandling med ilt fra en flaske, koncentrator eller flydende ilt, i patientens eget miljø. Ilttilskuddet kan gives via et nasalt kateter eller transtrakealt og tilbydes i Danmark til patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og kronisk hypoksæmi, som erklærer, at de er ophørt med at ryge (1). De danske kriterier for KOL er påvisning af en irreversibelt nedsat ratio mellem forceret eksspiratorisk volumen i første sekund (FEV1) og forceret vitalkapacitet (FVC), FEV1/FVC<0,7 (2). Der tilstræbes mindst 15 timers behandling per døgn. LTOT er en af de få farmakologiske behandlinger, som på baggrund af interventionsundersøgelser kan antages at have gunstig effekt på overlevelsen hos KOL-patienter med samtidig respirationsinsufficiens. Behandlingen kan være centraliseret i de regionale lungemedicinske afdelinger og følger i Danmark i varierende grad de danske rekommandationer for LTOT (1, 3). Rationalet bag og indikationen for LTOT samt de forventelige effekter giver jævnligt anledning til diskussion blandt læger, sygeplejersker, patienter og pårørende, fordi der foreligger urealistiske forventninger. Der er for nylig publiceret en opdatering af et Cochrane review af LTOT (4) på basis af en nyere undersøgelse (5), der styrker evidensen for vor nuværende behandlingsstrategi. På baggrund af den aktuelle Cochrane-oversigt gennemgås og diskuteres rationalet bag den nuværende danske strategi og en mulig fremtidig strategi for iltbehandling ved KOL med respirationsinsufficiens. Andre indikationer for iltbehandling falder uden for denne artikel.
Den nyeste udvikling
Evidensen for vor nuværende strategi for LTOT (1) byggede udelukkende på to ældre undersøgelser (Tabel 1 [se UFL 163/20, p. 2764, 14. maj 2001]), som dannede basis for udvælgelseskriterierne for de patienter, som fik tilbudt LTOT (6, 7). Det væsentligste kriterium for at give tilbud om LTOT var, at patienterne, under standardiserede konditioner, skulle have PaO2<8 kPa. Før Goreckas data var publiceret (5), vidste vi ikke, om man kunne opnå en gunstig effekt på overlevelsen, hvis man lempede kriterierne og tilbød LTOT til patienter med PaO2>8 kPa.Gorecka har sandsynliggjort, at der ikke er nogen klinisk relevant effekt på overlevelsen, hvis man lemper kravene og udvider grænsen for PaO2 til mellem 8 og 9 kPa. (5). Dette betyder imidlertid ikke, at LTOT er en simpel og uproblematisk behandling, men at der er evidens for den strategi, som bør vælges i dag. Der er fortsat betydelige problemer omkring organiseringen og kvalitetssikringen af LTOT (3), ligesom spørgsmålet om, hvorvidt der skal tilbydes LTOT til de få rygere, der ikke kan eller vil stoppe deres misbrug, desværre ikke kan besvares ud fra Cochrane-analysen. Myten, at kun ikkerygere har en gunstig effekt af LTOT, lever stadig videre (8) ligesom myten om faren ved LTOT og rygning (9). Der mangler evidens for effekten på overlevelse af LTOT ved andre sygdomme end KOL, fx kræft og lungefibrose. Iltbehandling ved anstrengelsesprovokeret hypoksæmi, søvninduceret hypoksæmi og Hortons hovedpine falder uden for rammerne af Cochrane-analysen (4). Cochrane-analysen omfatter fire publikationer, som er resumeret i Tabel 1. En metaanalyse var ikke mulig på grund af for store forskelle imellem populationer og behandlingsregimina. Analysens konklusion er, at LTOT forbedrer overlevelsen hos den gruppe af KOL patienter, der har svær hypoksæmi (PaO2<8 kPa). Der mangler evidens for en positiv effekt af behandling af lettere og natlig hypoksæmi. De to studier, der belyser dette, rummer en væsentlig risiko for, at der er begået en type-2 fejl, fordi der indgik få patienter i studierne. Der er imidlertid yderligere metodologiske problemer i alle fire undersøgelser. Kun et studium var dobbeltblindt (Tabel 1). Behandlingsregimenet i kontrolgrupperne, i tabellen kaldet simuleret LTOT, varierede fra nul (5) til 12 timers ilt (7) og FiO2=25% (10). Der blev imidlertid ikke rapporteret data om omfanget eller effekten af rygeophør eller af, om fortsat rygning påvirkede udfaldet af undersøgelserne. Indikationer for LTOT bygger på evidens af grad I (evidens fra metaanalyse af randomiserede, kontrollerede undersøgelser) (6, 7) (Boks 1). Kontraindikationerne for LTOT bygger derimod kun på evidens af grad IV (evidens fra ekspertkomitéer, velestimerede autoriteter, enkelttilfælde og små serier) og bør derfor undersøges bedre. Der savnes i særlig grad evidens for betydningen af rygevaner efter start af LTOT for de resultater, der kan opnås med LTOT. Der er ikke tvivl om, at det er forbundet med risiko at tænde en cigaret samtidig med, at man har en »iltslange« i næsen, men der er ikke nogen dokumentation for, at man ikke kan sikre sig mod dette ved at give en målrettet information om forholdsregler mod brandulykker.
Boks 1. Evidensbaserede kriterier for LTOT – KOL i stabil fase – PaO2<8,0 kPa, i stabil fase. – LTOT>15 timer per døgn – Oxygen dosis=2-3 liter min1 nasalt Evidensbaseret kontraindikation for LTOT ved KOL – Rygning og samtidig ilttilførsel via næsen. Ikke-evidensbaseret kontraindikation for LTOT ved KOL – Rygning, når der ikke samtidig tilføres ilt via næsekateter.
Praktiske perspektiver
Organiseringen af en LTOT-service kan med fordel opbygges som den model, der benyttes i de fleste danske amter, hvor den regionale lungemedicinske afdeling varetager LTOT. Indikationen for LTOT var oftere i overensstemmelse med rekommandationerne, når den var fastlagt af en speciallæge i lungemedicin, end når der var tale om speciallæger i almen medicin eller intern medicin (3). Indikationerne for LTOT (Boks 1) er relativt enkle og kræver kun adgang til blodgasanalyse for at kunne blive fulgt. Monitoreringen er lige så simpel, hvis man alene benytter grad I evidensbaserede kriterier, nemlig kontrol af at iltdoseringen er 1-2 liter min1, at hvile PaO2>8 kPa, og at behandlingen benyttes af patienten mindst 15 timer i døgnet. Imidlertid er optimal monitorering og behandling af patienter med respirationsinsufficiens som følge af KOL mere kompliceret, fordi disse patienter har et multifacetteret organsvigtkompleks, som primært skyldes et tab af lungernes elasticitet (elastic recoil) (11, 12), med et deraf følgende ventilatorisk svigt. Dette fører til behov for farmakologisk behandling og rehabilitering for at forsøge at forebygge og afhjælpe udvikling af hjerteinsufficiens, muskelatrofi, underernæring, social isolation og depression. Monitoreringen skal derfor være specifik, og disse organfunktionstab skal om muligt forebygges og kompenseres, og efter vor mening bør LTOT også af denne grund varetages af specialuddannede læger og sygeplejersker med adgang til det nødvendige apparatur og de nødvendige ressourcer. Monitoreringen udføres oftest som en deldøgnsfunktion, hvor patienterne tranporteres til undersøgelse og vurderes af en særligt uddannet sygeplejerske og et speciallægeteam. Patienterne får målt PaO2, evt. eksspiratorisk CO eller carboxyhæmoglobin, bliver klinisk vurderet og rådgivet med hensyn til farmakologisk behandling, ernæring og en evt. mulighed for rehabilitering. Forsøg har vist, at monitorering af disse ofte svært transportable patienter kan foretages af et sygeplejeteam, der besøger patienten i dennes bolig. Denne fremgangsmåde har den fordel, at patienten kan vurderes i sit eget miljø, og installationerne kan kontrolleres og justeres af andre end iltleverandøren. Benyttes måling af oxyhæmoglobinmætning (SAT O2) med pulsoxymetri i stedet for blodgasanalyse, skal det sikres, at man råder over en kalibreringskurve, som med sikkerhed tillader at vurdere, om PaO2>8 kPa, og at betingelserne for korrekt måling er opfyldt fx at fingeren ikke er afkølet.
Videnskabelige perspektiver
Indikationerne for iltbehandling er veldokumenterede i kraft af grad I bevis, men kun når det gælder overlevelse som effektparameter (Boks 1). Et langt vigtigere mål for patienterne er formentligt den helbredsrelaterede livskvalitet, som endnu ikke er tilstrækkelig belyst.
Boks 2. Etiske overvejelser før LTOT påbegyndes – Ønsker patienten livsforlængende behandling? – Ønsker vi at tilbyde en livsforlængende behandling (LTOT) samtidig med at patienten har en selvdestruktiv adfærd (tobaksmisbrug)? – Er iltbehandling af rygere farlig i sammenligning med andre behandlinger? – Kan vi i fremtiden gennemføre forsøg hvor hypoksæmiske behandles med simuleret LTOT?
Etiske perspektiver
Det vanskeligste spørgsmål at tage stilling til i forbindelse med LTOT er sandsynligvis at afgøre, om rygning fortsat skal være en kontraindikation for LTOT. På en måde fremgår dette også af de arbejder, der ligger til grund for Cochrane-analysen. De to største studier, MRC og NOTT, som vi bygger vore rutiner på, er i publikationerne meget uklare, hvad angår rygning, og selv efter vurdering af protokollen til NOTT-studiet er det ikke klart, i hvilken udstrækning der indgik rygere og i hvilket omfang de fortsatte deres misbrug under forsøget. Derfor kan man ikke ud fra en evidensbaseret betragtning skelne mellem rygere og ikkerygere, når det gælder indikation for LTOT, fordi det er vist, at LTOT virker på en blandet population af rygere og ikke rygere (Tabel 1). Det har været hævdet, at LTOT af rygere var farlig på grund af brandfaren (1), men omfanget og kvaliteten af denne fare har ikke været diskuteret før publiceringen af Muehlbergers rapport i 1998 om 21 tilfælde af ansigtsforbrændinger som følge af kombinationen rygning og ilt (13).Muehlberger foreslår, at der sættes større fokus på patientuddannelsen af de rygende patienter, som skal have LTOT, et forhold som ikke indgår i danske patienters uddannelse, da man, måske lidt naivt, har ageret som om, alle var ophørt med at ryge. Der er ikke belæg for at antage, at danske KOL-patienter, som ryger, ikke kan lære at omgås LTOT forsvarligt, og det bør derfor ikke være dette forhold, der skal afgøre, om rygere, der ikke kan eller vil ophøre, skal tilbydes LTOT. Det bliver derfor alene en afvejning af, hvorvidt vi vil anvende nogle af vore ressourcer på en livsforlængende behandling af rygere, samtidig med at disse patienter forkorter deres liv ved at ryge videre. Efter forfatternes mening er det ikke rimeligt blot at lade disse patienter ryge videre og enten afvise dem eller lidt opgivende tilbyde LTOT sammen med tobak, når vi ved, at det forkorter deres liv. De bør derfor motiveres for rygeafvænning, som en integreret del af KOL-behandlingen. Efter forfatternes mening er det imidlertid ikke etisk forsvarligt fortsat at nægte disse patienter en behandling, som vi ved kan forlænge deres liv, med henvisning til at den er farlig, uden at dette bliver dokumenteret bedre. Vil man undlade at tilbyde disse patienter LTOT, bør man i stedet angive den konkrete årsag til afslaget på LTOT, så patienten bliver korrekt informeret i stedet for fejlagtigt at tro, det er farligt. På denne baggrund bliver patienterne i stand til selv at disponere og fx selv betale for en iltbehandling, som de ellers unddrages.
Domicilary oxygen for chronic obstructivepulmonary disease
Crockett AJ, Moss JR, Cranston JM, Alpers JH A substantive amendment to this systematic review was last made on 12 April 1999. Cochrane reviews are regularly checked and updated if necessary.
Background and objectives:
To determine the effect of domiciliary oxygen therapy on survival and quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Search strategy:
Randomised controlled trials (RTCs) were identified using the Cochrane Airways Group Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) register using the search terms: home or domiciliary and oxygen. Selection
criteria:
Any randomised controlled trial in patients with hypoxia and chronic obstructive pulmonary disease that compared long term domiciliary or home oxygen therapy with a control treatment. Data collection and
analysis:
Data extraction was performed independently by two reviewers.
Main results:
Four randomised controlled trials were identified. Data from none of these trials could be aggrigated because of differences in trial design and patient selection. Trial 1, continuous oxygen therapy versus nocturnal oxygen therapy: there was a significant improvement in mortality after 24 months (Peto odds ratio 0.45, 95% confidence interval 0.25 to 0.81). Trial 2, oxygen versus no oxygen: there was a significant improvement over five years in mortality in the group receiving oxygen (Peto odds ratio 0.42, 95% confidence interval 0.18 to 0.98). Trial 3, nocturnal oxygen versus no oxygen in patients with arterial desaturation at night: there was no difference in mortality at 36 months. Trial 4, long term oxygen versus no oxygen in moderate hypoxaemia: there was no effect on survival for up to three years of follow up.
Reviewers' conclusion:
Long term oxygen therapy improves survival in a selected group of COPD patients with severe hypoxaemia (arterial PO2 less than 8.0 kPa). Long term oxygen does not appear to improve survival in patients with moderate hypoxia or those who only have arterial desaturation at night.
Konklusion
LTOT givet 15 timer i døgnet til KOL-patienter, som opfylder indikationen for LTOT (Boks 1) forlænger overlevelsen. De studier, der ligger til grund for denne vurdering, bygger på tre ældre studier, som omfattede meget få patienter. Det er ikke muligt ud fra disse studier at afgøre, hvorvidt behandlingen skal gives til rygere eller kun dem, der er ophørt med at ryge. Indtil der foreligger en bedre evidens på dette område, må vi revurdere vore kontraindikationer for LTOT og formentlig tilbyde LTOT til de meget få KOL-patienter, der ikke kan eller vil ophøre med deres tobaksmisbrug og som samtidig ønsker en livsforlængende behandling. Kontraindikationen rygning bør reserveres til de formentlig meget få patienter, der kan være til fare for sig selv eller andre, fx ved en demenstilstand.
Reprints not available. Correspondence: Flemming F. Madsen, Intern Medicinsk Klinik B, H:S Frederiksberg Hospital, DK-2000 København F.E-mail: flem-mad@dadlnet.dk
Litteratur
1. Pallisgaard G, Thuesen J, Viskum K. Dansk Lungemedicinsk Selskabs rekommandationer. Iltbehandling i hjemmet ved kronisk respirationsinsufficiens. Ugeskr Læger 1988; 150: 3206.
2. Lange P, Hansen J, Iversen M, Madsen F, Munch E, Rasmussen FV et al. Diagnostik og behandling af kronisk obstruktiv lungesygdom. København: Den Almindelige Danske Lægeforening, 1998. (Klaringsrapport; nr. 1, 1998).
3. Emborg J, Mogensen S, Strøm J. Langtidsbehandling med ilt ved kronisk respirationsinsufficiens. Ugeskr Læger 1998; 160: 7135-8.
4. Crockett AJ, Moss JR, Cranston JM, Alpers, JH. Domiciliary oxygen for chronic obstructive lung disease. (Cochrane Review). I: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
5. Gorecka D, Gorzelak K, Sliwinski P, Tobiasz M, Zielinski J. Effect of long-term oxygen therapy on survival in patients with chronic obstructive pulmonary disease with moderate hypoxaemia. Thorax 1997; 52: 674-9.
6. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Report of the Medical Research Council Working Party. Lancet 1981; 1: 681-6.
7. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med 1980; 93: 391-8.
8. Rees PJ, Dudley F. Oxygen therapy in chronic lung disease. BMJ 1998; 317: 871-4.
9. Ringbaek TJ, Lange P, Viskum K. Flydende ilt til anvendelse i hjemmet. Ugeskr Læger 1996; 158: 2279-80.
10. Fletcher EC, Luckett RA, Goodnight-White S, Miller CC, Qian W, Costarangos-Galarza C. A double-blind trial of nocturnal supplemental oxygen for sleep desaturation in patients with chronic obstructive pulmonary disease and a daytime PaO2 above 60 mm Hg. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 1070-6.
11. Fletcher C, Peto R, Tinker C, Speizer FE. The natural history of chronic bronchitis. 1. ed. London: Oxford University Press, 1976.
12. Dawson SV, Elliott EA. Wave-speed limitation on expiratory flow a unifying concept. J Appl Physiol 1977; 43: 498-515.
13. Muehlberger T, Smith MA, Wong L. Domiciliary oxygen and smoking: an explosive combination. Burns 1998; 24: 658-60.
Antaget den 19. januar 2001.
H:S Frederiksberg Hospital, Intern Medicinsk Klinik.
|
|
|
|
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ugeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.
Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.
Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde. |
|
|
|
|
|
