Associationen mellem fedme og diabetes
Den hastigt voksende prævalens af adipositas har karakter af en epidemi. I talrige lande er nu 50-80% af den voksne befolkning enten overvægtige eller fede (BMI>25 kg/m²). Overvægt bærer i sig selv en øget risiko for de samme komplikationer som adipositas. Denne risiko er i særdeleshed høj, når den excessive fedtdeponering er intra-abdominal. Fedme er stærkt associeret med en øget risiko for type 2-diabetes. Diabetes er ansvarlig for hovedparten af den øgede kardiovaskulære mortalitet ved fedme (iskæmisk hjertesygdom og apopleksi). Overvægt, med abdominal fedtdistribution, samt fedme ser rent epidemiologisk ud til at kunne forklare stort set alle tilfælde af type 2-diabetes: Således har prospektive studier vist, at kvinder med BMI på 23-25 har en fire gange højere risiko for at udvikle diabetes end de med et BMI<20 kg/m². Risikoen øges progressivt med BMI, og et BMI>35 øger risikoen for at udvikle type 2-diabetes 93 gange (2). De stærke associationer mellem fedme og diabetes i befolkningsstudier er naturligvis ikke noget bevis for, at overvægt og fedme forårsager diabetes. Ikke alle svært adipøse individer udvikler diabetes, og det er, som alternativ hypotese, blevet forfægtet, at fedme ikke forårsager diabetes, men at fedme og diabetes snarere har fælles tilgrundliggende kausale livsstilsfaktorer, såsom excessiv energiindtagelse, en kost med højt indhold af mættet fedt samt en inaktiv livsstil (Fig. 1 [se UFL 163/2, p. 137, 8. januar 2001]) (3).

Behandling af risikofaktorer med polyfarmaci
Der er i dag også interventionsstudier, som dokumenterer, at farmakologisk behandling, der kontrollerer blodsukker og blodtryk hos diabetikere, reducerer risikoen for mikro- og makrovaskulære komplikationer (4). Hermed er døren for polyfarmaci med måske op til to orale blodglukosereducerende stoffer, tre anti-hypertensive, en lipidsænker samt acetylsalicylsyre åbnet (5). Hertil kommer eventuel behandling med diuretika og antianginøs medicin på grund af iskæmisk hjertesygdom. Uheldigvis reducerer orale blodglukosereducerende stoffer kun overdødeligheden marginalt ved diabetes, og det kan ikke udelukkes, at kombinationen af sulfonylurinstof og metformin kan øge mortaliteten (6, 7). Som fremhævet af Beck-Nielsen er det jo ikke marketing based medicine, men evidence based medicine, som skal afgøre, hvilken sygdomsbekæmpende strategi sundhedsvæsenet skal benytte (8). Men eksisterer der alternativer til polyfarmaci?

Effekten af vægttab
Et 15-20% vægttab har vist sig at reversere den øgede mortalitet ved overvægt. Et tilsigtet vægttab på 0,5 til 9 kg er forbundet med en 30-40% reduktion i den diabetesrelaterede dødelighed (9). Endvidere har en række interventionsstudier vist, at et vægttab hos overvægtige og adipøse individer med høj risiko for at udvikle diabetes kan reducere incidensen af diabetes betragteligt. Et kinesisk studie af personer med nedsat glukosetolerance (IGT) fandt, at den 6-årige incidens af diabetes blev reduceret med 36% i en gruppe, der blev behandlet med en fedtfattig, kulhydratrig kost, med 47% ved fysisk træning og med 39% af en kombination af diæt og fysisk aktivitet (10). Et svensk vægttabsinterventionsstudie med anvendelse af kirugi hos svært adipøse patienter har vist, at 2-års-incidensen af diabetes var 6% i kontrolgruppen, hvis vægttab var nul, men reduceret til 0,2% i vægttabsgruppen (11). Dette resultat betyder, at mere end 95% af nye tilfælde af type 2-diabetes blandt adipøse individer kan forebygges med et betydeligt vægttab. Trods nogen vægtøgning var det meste af effekten bibeholdt efter ti år, hvor diabetesincidensen fortsat var fem gange lavere end i kontrolgruppen, hvilket svarer til en 80% protektiv effekt. Spørgsmålet er, om et mindre vægttab har nogen betydning. I et nyligt afsluttet interventionsstudie af 675 overvægtige patienter viste Heymsfield et al, at en hypokalorisk diæt plus behandling med pancreaslipase-inhibitoren orlistat producerede et vægttab på 6,7 kg, hvilket var større end de 3,8 kg i gruppen, der fik diæt og placebo (12). Blandt individerne med IGT var der 60% færre i orlistat-gruppen, der udviklede diabetes, ligesom flere normaliserede deres blodglukoseniveauer (12).
Der er således resultater fra såvel observations- som interventionsstudier, der tilsammen dokumenterer, at overvægt og fedme er hovedansvarlige for udvikling af type 2-dia-betes. Hypotesen, at fedme og diabetes er knyttet sammen, fordi de begge forårsages af livsstilsfaktorerne fedtrig kost og lavt fysisk aktivitetsniveau, er ikke holdbar sammenholdt med de studier, der nu dokumenterer, at vægttab, uanset om det er induceret at diæt, medicin eller kirurgi, ikke alene kan reducere forekomsten af type 2-diabetes, men også eliminere den. Der er dog stadig visse holdepunkter for, at fysisk aktivitet har en diabetes-protektiv effekt, som kun delvis skyldes den gunstige virkning på vægt og abdominalfedme, men dette er endnu ikke afklaret. Det er derfor på tide, at alle involverede i forebyggelse og behandling af diabetes og dens komplikationer anerkender, at vægttab er helt centralt. Det gælder såvel i forebyggelse som behandling af den nydiagnosticerede diabetiker. Argumentet, at et vægttab er vanskeligt at fastholde, er godt, men bør ikke føre til afmagt og polyfarmaci, men snarere til intensiveret bestræbelse på at forbedre den non-farmakologiske adipositasbehandling.
Type 2-patienterne behandles med en fedtfattig, hypoka-lorisk kost, men vægttabet har som regel været minimalt eller er udeblevet helt. Endnu dårligere har resultaterne været, når kostomlægningen er blevet kombineret med sulfonylurinstof- eller insulinbehandling, og en vægtstigning har været resultatet, selv i videnskabelige undersøgelser (4-6). Kun få diabetesklinikker giver i realiteten en behandling og støtte, hvis hovedformål er vægttab og -kontrol. Der er derfor behov for en ny angrebsvinkel, der ikke er baseret på et batteri af kostbare lægemidler til at behandle hver eneste »komplikation«. Interventioner for vægttab bør iværksættes, så snart diabetes diagnosticeres, eller endnu bedre når det konstateres, at adipøse har nedsat glukosetolerance eller er disponeret til type 2-diabetes. En ændring af nomenklaturen type 2-diabetes til »diabesitas« eller »adipositas-dependent diabetes mellitus« er mere rationel (3), idet den både afspejler ætiologi og behovet for adækvat behandling. Anvendelsen kan bidrage til at fremme anerkendelsen af fedme som den vigtigste årsag til type 2-diabetes. Det er samtidig et håb, at forskningsrådene vil erkende, at klinisk kontrollerede studier, der med kostændring, adfærdsændring, herunder øget fysisk aktivitet, tilsigter at forbedre vægttab og -vedligeholdelse, fremover bør støttes.


Reprint: Arne V. Astrup, klinisk ernæringsenhed, afsnit 243, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre.

Litteratur

1. Prevention of diabetes mellitus: report of a WHO Study Group. Geneva: World Health Organization, 1994. (WHO technical report series; 844).
2. Colditz GA, Willett WC, Stampfer MJ, Manson JE, Hennekens CH, Arky RA et al. Weight as a risk factor for clinical diabetes in women. Am J Epidemiol 2000; 132: 501-13.
3. Astrup A, Finer N. Obesity Reviews 2000; 1: 57-9.
4. Turner RC, Holman RR, Cull CA, Stratton IM, Mathews DR, Frighi V et al. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes: UKPDS 33. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998; 352: 837-53.
5. Pedersen OB, Gæde PH. Intensiveret behandling af type 2-diabetes mellitus. Ugeskr Læger 2000; 162: 3582-91.
6. Turner RC, Holman RR, Stratton IM, Cull CA, Matthews DR, Manley SE et al. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes: UKPDS 34. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998; 352: 854-65.
7. Olsson J, Lindberg G, Gottsäter M, Lindwall K, Sjöstrand Å, Tisell A et al. Increased mortality in type 2 diabetic patients using sulphonylurea and metformin in combination: a population-based observational study. Diabetologia 2000; 43: 558-60.
8. Beck-Nielsen H. Stik dem en pille? Ugeskr Læger 2000; 162: 3304.
9. Williamson DF, Pamuk E, Thun M, Flanders D, Byers T, Health C. Prospective study of intentional weight loss and mortality in never-smoking overweight US white women aged 40-64. Am J Epidemiol 1995; 141: 1128-41.
10. Pan X-R, Li G, Hu Y. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The DaQuing IGT and diabetes study. Diabetes Care 1997; 20: 537-44.
11. Sjöström CD, Lissner L, Wedel H, Sjöström L. Reduction of incidence in diabetes, hypertension and lipid disturbances after intentional weight loss induced by bariatric surgery: the SOS intervention study. Obes Res 1999; 7: 477-84.
12. Heymsfield SB, Segal KR, Hauptman J, Lucas CP, Boldrin MN et al. Ef fects of weight loss with orlistat on glucose tolerance and progression to type 2 diabetes in obese adults. Arch Intern Med 2000; 160: 1321-6.

Antaget den 26. september 2000.
Den Kgl. Veterinær- og Landbohøjskole, Forskningsinstitut for Human Ernæring,
H:S Hvidovre Hospital, klinisk ernæringsenhed og endokrinologisk afdeling, og
Luton & Dunstable Hospital, Department of Endocrinology, U.K.
This article is based on a viewpoint first reported in the Obesity Reviews 2000; 1: 57-9.